Стадии терминального состояния их основные клинические проявления.

Бурный прогресс науки и техники XX века привел к невиданному подъему промышленности и сельского хозяйства, сократил гигантские расстояния, облегчил труд людей и принес в их жизнь немалые блага. Но как в любом диалектическом явлении жизни, в нем наряду с яркими положительными свойствами отчетливо проступают отрицательные черты. Ежедневно в мире 1100 человек погибает в результате автодорожных катастроф. Всего за год гибнет 400 тыс. человек и более 12 млн. человек получают травмы, т. е. каждые 2 минуты погибает один человек, каждые 5 сек. происходят повреждения, приводящие к инвалидности пострадавшего. В среднем из 400 тыс. погибших 66 тыс. человек — европейцы и 57 тыс. — жители США, Канады и Японии. В России ежегодно погибает более 25 тыс. и более 160 тыс. получают ранения. Согласно оценке, ущерб от автомобильных катастроф в США составляет ежегодно 50 млрд. долларов. Огромное количество дорожно-транспортных происшествий, приводящих к травмам, дает право утверждать, что на автострадах нашей планеты идет постоянная, непрекращающаяся война. Она обходится человечеству ежегодно в миллионы раненых и в сотни тыс. убитых (пандемия транспортных катастроф, чума XXI века). Для людей в возрасте до 60 лет автодорожный травматизм сегодня более опасен, чем сердечно-сосудистые болезни и злокачественные опухоли.

До 200 тыс. человек гибнут ежегодно в результате несчастных случаев на воде. Необходимо учесть, что в большинстве транспортных аварий и утоплений гибнут люди молодого возраста. В России ежегодно погибает на воде более 10 тыс. человек.Электротравматизм составляет 2%, ожоговая патология—7% мирового травматизма.

Бурный рост химии и фармацевтической промышленности привел к отравлению большого количества людей.

Одновременно с бурным прогрессом науки и техники возрастает темп современной жизни и соответственно увеличиваются психоэмоциональные перегрузки, которые в свою очередь являются причиной тяжелой сердечной патологии, учащениям случаев суицидных повреждений (самоубийств), таких как странгуляционная асфиксия (самоповешение), самоотравление и сознательное падение с большой высоты.

В Великобритании уровень смертности на 100 тыс. населения от самоубийств составляет 9 умерших, в США — 12, ФРГ — 21, во Франции - 22, в России — 23. Смертность мужчин от самоубийств в три раза превышает смертность женщин.

Болезнью XXI века называют инфаркт миокарда, он занял первое место, опередил онкозаболевания, тяжелую травму. Каждый час в мире от сердечно-сосудистых заболеваний погибает более 2 тыс. человек. От инфаркта миокарда в России погибает 450 тыс. человек в год, в США — свыше 700 тыс.

Анализ причин внезапной смертности на службе, в дороге, особенно на дому показывает, что гибель значительной части пострадавших является необоснованной. Согласно данным статистики, от 30 до 50% смертельных исходов на догоспитальном этапе можно предотвратить путем своевременного проведения эффективной сердечно-легочной реанимации. К сожалению, лица, не имеющие медицинского образования, в подавляющем большинстве случаев оказываются неспособными к безотлагательному проведению реанимационных мероприятий. Причиной такой беспомощности служит отсутствие обязательной системы обучения навыкам первой помощи, экстренной реанимации.

Организация оказания неотложной помощи при угрожающих для жизни состояниях на догоспитальном этапе является одной из наиболее важных проблем современной реаниматологии, т. к. большинство случаев внезапных смертей возникает вне лечебных учреждений. В подобных условиях возможность оказания реанимационной помощи медицинским персоналом практически исключается или обусловливается редкой случайностью. Скорая помощь даже при хорошей организации, в оптимальных условиях, может прибыть к месту происшествия не ранее чем через 5 - 20 мин.

Особо тяжелое положение возникает при стихийных бедствиях, массовых катастрофах, из-за невозможности оказать медицинскую помощь в течение длительного времени, когда реальной может быть только само или взаимопомощь.

Реаниматология — это наука о поддержании и восстановлении нарушенных и утраченных функций организма и в первую очередь функции головного мозга. В переводе с латинского слово «реаниматология» означает: re — вновь; animare — оживлять.

ОСНОВНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ПРОЦЕССОВ УМИРАНИ ЧЕЛОВЕКА

Советскими исследователями установлены существенные закономерности процессов умирания и восстановления жизненных функций организма.

Умирание — процесс угасания функций организма — является качественным переходом от жизни к смерти и представляет собой ряд последовательных закономерных нарушений функций систем организма, заканчивающихся их выключением. Именно это обстоятельство — последовательность и постепенность выключения функций — дает время и обусловливает возможность для вмешательства с целью восстановления жизни.

ПЕРИОДЫ УМИРАНИЯ ОРГАНИЗМА

Различают клиническую, социальную и биологическую смерть, представляющие собой различные уровни умирания, закономерно сменяющие друг друга. Детальное изучение процессов умирания показало, что во время умирания деятельность отдельных органов и систем прекращается не одновременно, а постепенно, в строго определенной последовательности.

Процесс умирания включает несколько периодов:

Первый период терминальных состояний: предагония, агония, клиническая смерть — характеризуется угасанием деятельности организма, когда химические реакции, физические и электрические процессы настолько изменены, что они не в состоянии обеспечить нормальной жизнедеятельности организма. Этот период завершается развитием клинической смерти — периода функционального бездействия. Все ткани в этот период еще жизнеспособны, и своевременно проведенные реанимационные мероприятия полноценно восстанавливают функции всех органов и систем.

Успех реанимации предопределяется характером повреждения и последовательностью выключения жизнеобеспечивающих систем организма. Из трех систем, непосредственно отвечающих за жизнь человека — центральной нервной системы, систем кровообращения и дыхания, наиболее уязвимой является центральная нервная система (ц.н.с.), так как необратимые изменения в тканях коры головного мозга наступают через 3 — 5 минут после прекращения кровообращения.

При первичной остановке дыхания прогноз реанимации наиболее благоприятен, так как реанимационные мероприятия могут быть начаты еще в период работы сердца. При первичной остановке кровообращения клиническая смерть наступает раньше, что уменьшает шансы на успех явления. При первичном поражении ц.н.с. клиническая смерть наступает наиболее быстро и успех реанимационных мероприятий зависит от характера повреждения головного мозга.

Второй период — период промежуточной жизни или социальной смерти, когда на фоне уже нежизнеспособной коры головного мозга изменения в других тканях еще обратимы, но вернуть человека к полноценной жизни невозможно. Он завершается переходом в третий период — биологическую смерть, когда все ткани оказываются нежизнеспособными и в них развиваются необратимые изменения.

ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Предагония, агония и клиническая смерть являются терминальными, т. е. пограничными состояниями между жизнью и биологической смертью. Оказание первой реанимационной помощи в этих случаях является единственным способом сохранения жизни человека.

ПРЕДАГОНИЯ

В условиях предагонии наблюдается заторможенность ц. н. с, падение артериального давления до 60 мм рт.ст. и ниже, учащение и уменьшения наполнения пульса на периферических артериях, одышка (частое дыхание — тахипное), изменение окраски кожных покровов — цианоз (синюшность). Как правило, сознание сохранено, однако, в ряде случаев затемнено или спутано. Глазные рефлексы живые.

ТЕРМИНАЛЬНАЯ ПАУЗА

Переходным этапом от предагональногосостояния к агонии является так называемая терминальная пауза. Последняя особенно отчетливо выражена при умирании от кровопотери и достаточнополно изучена в эксперименте. Терминальная пауза характеризуется тем, что после резкого тахипноэ (частого дыхания) дыхание внезапнопрекращается. Длительность терминальной паузы колеблется от 5 - 10 сек. до3 - 4 мин.

АГОНИЯ

Вслед за терминальной паузой начинается агония — комплекс последних проявлений реактивных и приспособительных реакций организма, непосредственно предшествующих смерти.

Наиболее важной чертой, характеризующей состояние ц.н.с. в атональном периоде, является выключение функций высших отделов головного мозга, особенно его коры. Подкорковые центры, уже лишенные регулирующих влияний коры головного мозга начинают «организовывать» как бы еще одну, последнюю попытку борьбы организма за жизнь. Одним из проявлений агонии является кратковременное усиление почти угасших функций дыхания и кровообращения, а иногда и одновременное восстановление сознания.

Признаком начала агонии после терминальной паузы служит появление первого вдоха. Дыхание, вначале слабое, затем значительно усиливается, переходит в судорожное прерывистое дыхание «Чейн-Стокса» с паузами между дыхательными циклами 10 - 30 сек. и, достигнув определенного максимума, постепенно ослабевает и прекращается. Агональный тип дыхания резко отличается от обычного: весьма характерно участие в акте вдоха всей дыхательной мускулатуры, в том числе и вспомогательной (мускулатура рта и шеи). Наряду с появлением атональных вдохов отмечается учащение сердечных сокращений, некоторое повышение уровня артериального давления (30 - 40 мм рт. ст.) и определение пульса на сонных артериях. Однако это не может обеспечить жизнедеятельность высших отделов головного мозга, и эта вспышка жизнедеятельности при отсутствии энергичных лечебных мероприятий является последней. Затем сердечные сокращения и дыхание прекращаются, наступает клиническая смерть.

КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ

В период клинической смерти отсутствуют внешние признаки жизни: сознание, дыхание, кровообращение, наступает полная арефлексия, максимально расширены зрачки. Организм как целое уже не живет. Вместе с тем, в отдельных тканях и органах могут быть обнаружены резко ослабленные жизненные процессы. Угасание обменных процессов происходит в определенной последовательности.

Срок клинической смерти составляет 3 — 4, максимально 5 — 6 мин. При длительном умирании с последующей остановкой сердца продолжительность клинической смерти не превышает 1 - 3 мин. Это время определяется способностью клеток коры головного мозга существовать в условиях отсутствия кровообращения, а значит, и полного кислородного голодания. Через 4 - 6 мин. после остановки сердца эти клетки гибнут. Оживление возможно, если реанимация начата в течение первых 4 мин. клинической смерти в 94%, в течение 5 - 6 мин. в 6%.

Дальнейшее удлинение срока клинической смерти возможно с помощью гипотермии и др. воздействий (использование 0₂ под повышенным давлением, более активная борьба с аутоинтоксикацией, наступающей при умирании, обменное переливание крови, плазмофорез, искусственное кровообращение, перекрестное кровообращение, а также использование охлажденного фторуглеродистого соединения — носителя кислорода).

С момента наступления необратимых изменений в клетках коры головного мозга начинается истинная, или биологическая смерть.

Картина клинической смерти — при внешних признаках смерти организма

(отсутствие сердечных сокращений, самостоятельного дыхания и любых нервно-рефлекторных реакций на внешние воздействия) сохраняется потенциальная возможность восстановления его жизненных функций с помощью методов реанимации. Основными признаками клинической смерти являются:

• отсутствие сознания;

• отсутствие самостоятельного дыхания;

• отсутствие пульсации на магистральных сосудах.

Дополнительными признаками клинической смерти являются:

• широкие зрачки;

• арефлексия (нет корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет);

• бледность, цианоз кожного покрова.