Сформулируйте предположительный диагноз

Дайте интерпретацию данных ЭКГ и ЭХОКГ

Чем обусловлен кашель и одышка по ночам?

Следует ли восстанавливать синусовый ритм и как?

5. Составьте план лечения больного

Задача № 212

Больной И. 54 лет, доставлен скорой медицинской помощью в кардиологическое отделение с жалобами на интенсивную боль в области сердца, не купирующуюся приемом нитроглицерина, головокружение и резкую слабость.

Из анамнеза известно, что на протяжении последних 2 лет у больного при нагрузке (ходьбе быстрым шагом через 200 м, подъеме на 2 этаж) отмечается боль за грудиной, которую купирует нитроглицерином. В последние 2 месяца боль появилась в покое, по ночам, продолжительностью 5-6 минут, К врачу не обращался и не обследовался.

При профилактическом осмотре год назад у больного было выявлено повышение общего холестерина до 11 ммоль/л и сахара крови натощак до 7,0 ммоль/л. Рекомендована консультация эндокринолога и кардиолога.

Утром во время работы после психоэмоционального напряжения боль за грудиной приобрела интенсивный характер, продолжалась более 20 минут, прием нитроглицерина оказался не эффективным. Вызвана СМП.

Состояние средней тяжести. Вес 109 кг. ОТ – 130 см. Одышка в покое. Положение в постели с приподнятым головным концом. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные. Пастозность голеней. Температура тела 37,5º С. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 2 см от левой среднеключичной линии Тоны глухие, ритм правильный, ЧСС 50 уд. в мин., пульс 50 в мин. малого наполнения, ритмичный. Артериальное давление 105/65 мм рт. ст. В лёгких в нижних отделах с обеих сторон выслушиваются влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под реберной дуги на 2 см.

В анализе крови - нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ до 40 мм/ч.

СМП снята ЭКГ:

Вопросы:

1. Сформулируйте предположительный диагноз

2. Интерпретируйте данные ЭКГ

3. Какие исследования необходимо провести больному?

4. Какую экстренную помощь необходимо оказать больному

      на догоспитальном этапе?

5. Наметьте план дальнейших действий

Задача №213

 

Больная Б. 56 лет, предъявляет жалобы на одышку в покое, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, отеки на ногах, возникающие по ночам приступы удушья, чувство тяжести в правом подреберье. Состояние ухудшилось в последние две недели на фоне сердцебиения. В анамнезе: гипертоническая болезнь с АД 160/100 мм рт.ст. (антигипертензивная терапия эналаприлом, гипотиазидом), стенокардия напряжения 2 Ф.К., постоянная форма фибрилляции предсердий в последние 2 года.

Кожные покровы и видимые слизистые бледные с цианотичным оттенком. Перкуторно в легких в нижних отделах притупление легочного звука. Аускультативно - выслушиваются влажные хрипы в нижних отделах. Частота дыхания 33 в мин. Левая граница сердца смещена на 2,5 см от срединно-ключичной линии влево, правая - на 2,0 см вправо от правого края грудины. верхняя 2 межреберье слева. Тоны сердца резко приглушены, ритм неправильный, фибрилляция предсердий с ЧСС в ср. 140 в мин. Пульс – 110 уд. в мин. АД 165/105 мм рт.ст. Печень увеличена на 5 см. В брюшной полости определяется свободная жидкость.

ЭКГ:

Вопросы:

1. Сформулируйте предположительный диагноз

2. Чем объяснить декомпенсацию сердечной деятельности?

3.  Какие исследования необходимо провести у пациентки?

4. Составьте план лечения в условиях стационара

5. Ваши рекомендации по амбулаторному лечению

 

Ситуационная задача № 214

 Больной 20 лет поступил с жалобами на общую слабость, постоянные тупые боли в области сердца, боли и увеличение в объеме коленных и голеностопных суставов. За 2 недели до этого перенес ангину.

В анамнезе хронический тонзиллит, неоднократно лечился у ЛОР врача.

Состояние средней тяжести, температура тела 38 С, отмечается отечность, гиперемия кожи, ограниченность движений в коленных и голеностопных суставах. В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 20 в мин.

Тоны сердца приглушены, ритм неправильный, экстрасистолия, систолический шум на верхушке. Пульс 100 ударов в минуту. Артериальное давление 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Селезенка не пальпируется.

В общем анализе крови: лейкоциты – 15х109 /л, СОЭ - 44 мм/ч. Биохимическое исследование крови: повышение всех показателей воспалительной активности (фибриноген – 6,8 г/л, серомукоид – 0,465 г/л, СРБ - 40,0, АСЛ-О – 625 ед.).

ЭхоКГ: неравномерное утолщение створок митрального клапана, ограничение их подвижности. Увеличение амплитуды пульсации межжелудочковой перегородки.

        ЭКГ:

ЭХОКГ:

Вопросы:

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Перечислите возможные осложнения

4. Составьте план лечения в соответствии со стандартами терапии данной патологии.

5. Дайте рекомендации больному после выписки из стационара.

Ситуационная задача №215

    Больной Б. 32 лет, обратился в стационар с жалобами на боль в левом голеностопном суставе и мелких суставах левой стопы, особенно при ходьбе, повышение температуры тела до 38,2 С, сопровождающееся ознобом, общую слабость.

Заболел три недели назад, когда впервые повысилась температура тела до 38,8 С. Появились боль и припухлость правого коленного сустава. После двухдневного приема анальгина указанные симптомы исчезли, продолжал работать. Спустя неделю вновь повысилась температура тела, присоединились головная боль, резь в глазах, боль в суставах левой ноги (голеностопном и мелких суставах стопы). При амбулаторном обследовании выявлены лейкоцитоз, увеличение СОЭ, лейкоцитурия. Лечение противовоспалительными препаратами оказалось малоэффективным. Объективно: состояние удовлетворительное. Левый голеностопный сустав увеличен в объеме, кожа гиперемирована, движения в нем болезненны. Отмечается припухлость II и IV пальцев левой стопы с синюшно-багровой окраской кожи, на коже стоп – кератодермия. В легких везикулярное дыхание. Границы сердца не изменены, тоны ясные, тахикардия с ЧСС 120 в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Со стороны органов брюшной полости – патологии нет.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Назначьте дополнительные исследования.

3. Составьте программу дифференциально-диагностического поиска по синдрому «артрит».

4. Укажите возможные осложнения

5. Предложите план лечения, используя современные средства.

 

Ситуационная задача №216

Больная П., 49 лет доставлена бригадой скорой помощи в приёмное отделение ГКБ г. Москвы. При поступлении пациентка предъявляла жалобы на боль в крупных суставах (коленных, локтевых, плечевых), одышку в покое, повышение температуры тела в вечернее время до 38,5^оС, кожный зуд, заложенность носа, кашель с мокротой с прожилками крови, гнойное отделяемое из левого уха, выраженную слабость.

Из анамнеза: месяц назад лечилась амбулаторно у ЛОР-врача по поводу острого гнойного отита и ангины. Принимала антибиотик аугментин в течение 7 дней без эффекта, проходила курс физио- и лазеротерапии, в течение месяца сохранялся субфебрилитет, потливость, ознобы. В течение последних 5 суток перед поступлением ухудшение состояния.

Год назад лечилась и наблюдалась у врача - инфекциониста по поводу острой цитомегаловирусной инфекции.

При осмотре: состояние средней тяжести, на коже вокруг суставов геморрагическая сыпь, более выраженная в области коленных и голеностопных суставов. Признаки оролабиальной герпетической инфекции. Увеличены шейные, подчелюстные, затылочные, подмышечные лимфоузлы, плотные, безболезненные. В лёгких дыхание жесткое, проводится во все отделы, сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 88 ударов в 1 минуту. АД 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул ежедневно, дизурии нет.

В общем анализе крови: гемоглобин 120 г/л, лейкоцитоз до 11,0 х10⁹/л со сдвигом влево до миелоцитов, тромбоциты 150 х10⁹/л, СОЭ 45 мм/час. Гиперглобулинемия.

В биохимическом анализе крови: повышение уровня АЛТ, АСТ, С-реактивный белок 1,2 г/л. Изменения в общем анализе мочи: протеинурия, микрогематурия (больше 5 эритроцитов в поле зрения).

При иммунологическом обследовании: повышенное содержание IgG, IgM,  ЦИК, а также высокое содержание провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИНФ-гамма, ФНО-альфа. сANCA-PR3 +,

Изменения в легких при рентгенологическом исследование: узелки, инфильтраты, полости в легких.

Консультирована стоматологом: язвенно-некротический стоматит.

Консультирована ЛОР: левосторонний острый средний отит, язвенно-некротическое поражение слизистой носа и глотки.

Результаты биопсии слизистой полости носа: гранулематозное воспаление в периваскулярном и экстраваскулярном пространстве, участки гранулематозного воспаления в стенки артерии.

Вопросы:

1. Иммуннопатологический механизм лежащий в основе данного воспаления?

2. Предположительный диагноз.

3. Специфический маркёр для данного заболевания.

4. Тактика проводимой терапии в данном клиническом случае.

 Прогноз в данном клиническом случае.

5. Какие сведения включает в себя сформулированный клинический диагноз?