Вопросы:
1. Выделите основные синдромы.
2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Интерпретируйте данные методов исследования.
5. Составьте план дополнительного обследования.
Задача №146
Больная 48 лет на приёме у врача-терапевта участкового жалуется на быструю утомляемость, снижение памяти, сонливость, зябкость, запоры, увеличение веса, снижение слуха, осиплость голоса.
Из анамнеза известно, что указанные жалобы возникли 6 лет назад без видимой причины и развивались постепенно. За это время вес увеличился с 66 до 88 кг. В анамнезе - повторные ангины.
При осмотре состояние удовлетворительное, рост 1,62 м, вес 88 кг, ИМТ 33,6 кг/м2. Кожные покровы с бледно-желтушным оттенком, чистые, сухие, особенно, в области локтевых суставов, холодные на ощупь. Кисти пастозные, в области стоп и голеней определяется умеренные, плотные отёки. Лицо одутловатое, бледное, амимичное. Распределение жировой клетчатки равномерное. Пальпируется перешеек и обе доли щитовидной железы, больше правая; железа плотная, безболезненна. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 16/мин. Границы относительной тупости сердца: левая – 2,0 см кнаружи от средне-ключичной линии; правая – на 1,5 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца резко приглушены, ритм правильный, частота сердечных сокращений 50/мин., АД 90/70 мм рт. ст. Язык влажный, со следами зубов. Живот увеличен за счет жировой клетчатки и вздутия, безболезненный при пальпации. Печень и селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено, стул – склонность к запорам.
|
|
Клинический анализ крови
| Показатель | Нормы | |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 3,2 | ж. 3,8-4,5 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 80 | ж. 120-140 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | 8 | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 26 0 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 6,8 | 4-9 |
Лейкоцитарная формула
ТТГ - 14мМЕ/л (норма 0,44мМЕ/л); св. Т4 – 5,6 пмоль/мл (10-25 пмоль/л);
анти-ТПО - 364 МЕ/Мл (до 30 МЕ/мл)
ЭКГ:
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Укажите причину изменений на ЭКГ
4. Составьте план дополнительного обследования.
5. Назначьте лечение.
Задача №147.
Пациент 53 лет доставлен бригадой СМП с жалобами на повышение температуры тела до 38,3С, малопродуктивный кашель, заложенность в грудной клетке, выраженную слабость.
Из анамнеза известно, что впервые повышение температуры до 38С отметил неделю назад, в связи с чем обратился в поликлинику по месту жительства. В поликлинике была выполнена флюорография органов грудной клетки, патологических изменений выявлено не было. Взят мазок из носа и зева на COVID-19 (за две недели до повышения температуры находился в рабочей командировке в эпидемиологически неблагоприятном по коронавирусной инфекции районе), результат неизвестен. Диагностирована ОРВИ, рекомендован приём Тамифлю. На фоне проводимой терапии в течение 3-х дней отмечал улучшение самочувствия в виде снижение температуры до субфебрильных цифр, уменьшения одышки, однако на 4-й день терапии вновь повышение температуры до 38,7С, появление непродуктивного кашля, заложенности в груди. Вызвал СМП, доставлен в приёмное отделение стационара.
При поступлении: температура тела 37,5С, ЧДД 19 в мин. В лёгких дыхание везикулярное с обеих сторон, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 78 в мин. АД 125/80 мм рт.ст. SрO2 97%.
Выполнена КТ органов грудной клетки: признаки двусторонней вирусной пневмонии. Определяются несколько участков уплотнения по типу матового стекла, <5 см по максимальному диаметру.
|
|
Общий анализ, биохимический анализ крови без отклонений от нормы.
Вопросы:
1. Сформулируйте предположительный диагноз.
2. Обоснуйте, поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план обязательного обследования.
4. Определите тактику ведения пациента.
5. Укажите возможные осложнения терапии.
Задача №148
Мужчина 46 лет, обратился к участковому врачу с жалобами на приступы давящих болей за грудиной с иррадиацией в левую руку, возникающие в покое, преимущественно в ночное время и в ранние утренние часы (4-6 часов утра). Приступы проходят самостоятельно в течение 3-4 минут.
Из анамнеза известно, что приступы болей за грудиной беспокоят в течение 2 месяцев. Физическую нагрузку переносит хорошо, может подняться на 5-6 этаж без остановки, болевые приступы при этом не возникают. Появление болей за грудиной связывает с возникшей стрессовой ситуацией на работе. До настоящего времени за медицинской помощью не обращался. В течение последних 2 лет отмечает подъѐмы артериального давления до 140/90 мм рт. ст. При ощущаемых субъективно подъемах АД принимает капотен. После длительного перерыва в 10 лет, в последний год вновь стал курить по 10 сигарет в день.
Семейный анамнез: отец страдает АГ, мать – стенокардией.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост 172 см, вес 66 кг, ИМТ 22,3 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности. В лѐгких – дыхание везикулярное. ЧД 16 в 1 минуту. Тоны сердца звучные, ритм правильный, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС 64 уд.в 1 минуту. АД 127/75 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурических расстройств нет.
В анализах: глюкоза натощак – 5,1ммоль/л, креатинин – 76 мкмоль/л, общий холестерин – 7,3 ммоль/л, ТГ – 2,2 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 4,2 ммоль/л, АСТ 28 ед/л, АЛТ 34 ед/л.; ЭКГ в покое: синусовый ритм, 61 ударов в минуту.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какие группы лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.
5.В каких условиях оказывается высокотехнологичная медицинская помощь?
Задача №149
Мужчина 59 лет, обратился к участковому врачу с жалобами на давящие боли за грудиной, длительностью от 2 до 5 минут, возникающие при подъеме по лестнице на 2-й, 3-й этаж. Боли периодически отдают в левую руку, купируются нитроглицерином в течение 2-3 минут. Потребность в нитроглицерине 3-4 раза в день.
Из анамнеза известно, что болен около года, за это время частота, длительность и интенсивность болей не изменилась. К врачу не обращался, нитроглицерин принимал по рекомендации знакомого. Семейный анамнез: мать умерла в 64 года после ОНМК, страдала АГ; отец – умер в 50 лет от острого инфаркта миокарда.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост 171 см, вес 89 кг, ИМТ 30,44 кг/м2. Окружность талии – 104 см. В лѐгких – дыхание везикулярное. ЧД = 16 в 1 минуту. Тоны сердца умеренно приглушены, ритм правильный, акцент II тона над проекцией аорты, систолический шум на аорте. ЧСС – 86 уд. в 1 минуту. АД – 130/85 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Печень и селезѐнка не увеличены.
|
|
В анализах: глюкоза натощак – 6,6 ммоль/л, креатинин – 66 мкмоль/л, общий холестерин – 6,6 ммоль/л, ТГ – 1,4 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,0 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 4,2 ммоль/л, АСТ 58 ед/л, АЛТ 64 ед/л.;
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Препараты каких групп антиангинальных лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.
5. Через 3 месяца регулярной антиангинальной терапии (препарата из группы лекарственных средств, выбранной в прошлом вопросе) + розувастатин 20 мг/сутки + ацетилсалициловая кислота 100 мг/сутки + соблюдение диеты – приступы стенокардии стали более редкими, потребность в короткодействующих нитратах 1-2 раза в день, АД колеблется в пределах 125-130/75-80 мм рт.ст., ЧСС в покое около 70-74 ударов в минуту, вес 87 кг, общий холестерин – 4,3 ммоль/л, ТГ – 1,0 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 2,1 ммоль/л, АСТ 51ед/л, АЛТ 41ед/л. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
Задача №150
Больной К., 45 лет, обратился к терапевту с жалобами на головную боль, преимущественно в затылочной области, мелькание мушек перед глазами после физического или психоэмоционального перенапряжения. Из анамнеза заболевания: вышеуказанные жалобы фиксируются в течение последних 2-3 лет. Во время ежедневного предварительного медосмотра зарегистрировано повышение АД 170/95 мм рт.ст., по поводу чего был направлен к участковому терапевту. Ранее за медицинской помощью не обращался, не обследовался, лекарственные препараты не принимал.
Из истории жизни: у отца – повышение АД. Хронические заболевания отрицает. Курит: 1 пачка сигарет в день.
Объективно: Вес 98 кг, рост 175 см. Лицо гиперемировано. Отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. При пальпации сердца – верхушечный толчок разлитой, усиленный приподнимающийся. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1,5 см вправо от правого края грудины, верхняя – III ребро, левая – по левой среднеключичной линии. Тоны сердца громкие, ритм правильный, акцент II тона над аортой при аускультации. ЧСС 72 уд/мин. АД 180/110 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 10×9×6 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Данные дополнительных методов исследования:
|
|
Биохимия крови: Общий холестерин – 6,5 ммоль/л, ТГ – 2,3 ммоль/л, ХС ЛПН - 2,6 ммоль/л, ХС ЛВП – 0,8 ммоль/л; сахар крови – 5,5 ммоль/л, креатинин - 0,09 ммоль/л, калий – 4,5 ммоль/л.
ЭКГ:
Вопросы
1. Выделите синдромы.
2. Сформулируйте клинический диагноз
3. Оцените изменения данных перкуссии области сердца.
4. Объясните результаты аускультации сердца, интерпретируйте данные ЭКГ
5. Оцените данные биохимического анализа крови.
Задача №151
Пациентка А., 20 лет, наблюдается у участкового терапевта в течение 2 недель с жалобами на выраженное недомогание, одышку при умеренной физической нагрузке, слабость, боли в коленных и локтевых суставах.
Из анамнеза заболевания: около 1 месяца назад перенесла ангину, лечилась народными средствами. В течение 3 недель отмечает слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,2°С. В течение последней недели присоединились одышка при умеренной физической нагрузке, сердцебиение иногда перебои в работе сердца, летучие ноющие боли в коленных и голеностопных суставах.
Объективно: На коже груди и живота кольцевидные высыпания бледно-розового цвета, не возвышающиеся над поверхностью кожи, безболезненные и бледнеющие при надавливании. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Отѐков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Правый коленный сустав припухший, гиперемированный, температура кожи над ним повышена, выраженная болезненность при пальпации и боль при малейших движениях в суставе. Остальные суставы без особенностей. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧД 24 в минуту. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – нижний край III ребра, левая – на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 98 уд/мин. На верхушке сердца I тон ослаблен, выслушивается мягкий систолический шум. АД 110/60 мм рт.ст.PS -98 уд/мин., малый, мягкий. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 9×8×7 см.
Данные дополнительных методов исследования: общий анализ крови: Нb – 126 г/л, эр. - 4,1×1012/л, ЦП - 0,95, лейк. - 10,0×109/л, э - 4%, п/я - 7%, с/я - 52%, л - 29%, м - 8%, СОЭ - 30 мм/час. Фибриноген –1% (N до 0,4%), общий белок – 55 г/л, альбумины – 34%, глобулины: α1 – 6%, α2 – 20%, β – 18%, γ – 22%, СРБ - 8,2 мг/л (N=1-6 мг/л).
Вопросы
1. Выделите синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Каков механизм появления систолического шума на верхушке?
4. Сделайте заключение по общему анализу крови.
5. Оцените результаты биохимического исследования крови.
6. Укажите большие и малые диагностические критерии у данной пациентки.
Задача №152
К больному П., 50 лет, на работу, была вызвана скорая помощь. Больной находился в неподвижном состоянии и жаловался на интенсивную давящую боль за грудиной, которая распространялась в левую руку, шею, челюсть, под левую лопатку, слабость, чувство страха.
|
|
Из анамнеза: страдает гипертонической болезнью около 5 лет, к врачам не обращался, самостоятельно при повышении АД до 160/90 мм.рт.ст. принимал каптоприл, постоянно гипотензивные средства не принимал. До настоящего момента боли в сердце не беспокоили, приступ возник впервые внезапно, во время подъема по лестнице. Курит по ½ пачки в день.
Объективно: Больной в сознании, отмечается умеренная бледность кожных покровов, с капельками пота на лбу. Одышки в покое, периферических отеков нет. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, второй тон на аорте усилен. ЧСС – 88 уд. в мин. АД – 165/100 мм.рт.ст.
ЭКГ:
Вопросы
1.О какой патологии сердечно - сосудистой системы должен подумать врач?
2.Какое дополнительное исследование должен он провести в обязательном порядке? Интерпретируйте данные ЭКГ.
3.Чем объяснить иррадиацию болей?
4.Какую терапию должен провести врач?
5.Укажите степень и стадию артериальной гипертензии у данного больного.
Задача №153
Больная Н., 54 года, обратилась с жалобами на головную боль, головокружение, шум в ушах, постоянную слабость, иногда тошноту и «мелькание мушек» перед глазами.
Из анамнеза заболевания: считает себя больной в течение 5 лет, когда стала отмечать общую слабость, бессонницу, снижение работоспособности, преходящие головные боли. Последнее время боли стали постоянными, иногда сопровождались тошнотой. Начало заболевания связывает с частыми психотравмирующими ситуациями на работе (работает диспетчером на вокзале). АД не измеряла, принимала успокаивающие средства. Наследственность отягощена - отец страдает артериальной гипертензией.
Объективно: Рост 164 см, вес 100 кг. Отмечается гиперемия лица и области декольте. Отѐков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 20 в минуту. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – III ребро, левая - по левой среднеключичной линии. Ритм сердца правильный, тоны ослаблены, акцент II тона на аорте. Пульс твердый и напряженный = ЧСС = 90 уд/мин. АД на момент осмотра 180/100 мм рт.ст на обеих верхних конечностях. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 10×9×6 см. Анализы крови и мочи – в пределах нормы.
ЭКГ:
Вопросы
1. Выделите основные синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Составьте план обследования
4. Интерпретируйте данные ЭКГ.
5. Предложите план лечения
Задача №154
Больной, 34 года, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на повышение температуры до 39,5 градусов, с ознобами, с проливным потом, одышку при незначительной физической нагрузке, отсутствие аппетита, общую слабость.
Из анамнеза: месяц назад во время садовых работ поранил стопу, развился воспалительный процесс. Через 2 недели появилась субфебрильная температура, в дальнейшем фебрильная лихорадка с ознобами и выраженной потливостью.
Объективно: при осмотре кожные покровы бледные. Температура тела 39,5. На коже ладоней, на пальцах пятна Джейнуэя, положительный симптом Лукина. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Верхушечный толчок в 5-ом межреберье по средне-ключичной линии на 1 см кнаружи, разлитой. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, убывающий диастолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба. ЧСС-100 в мин. АД – 120/40 мм.рт.ст. Печень выступает из под реберной дуги. Размеры печени по Курлову 14-11-8 см, при пальпации безболезненная. Селезенка пальпируется у края реберной дуги, мягкая, болезненная.
ЭХОКГ:
Вопросы
1.О каком заболевании должен подумать врач?
2.Выделите ведущие синдромы.
3.В чем выражается симптом Лукина?.
4.Что позволяет выявить Эхо КГ?
5.Составьте план лечения.
Задача №155
Больная А. 70 лет, обратилась с жалобами на давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, возникающие при выходе из теплого помещения на холодный воздух, подъеме на 1 этаж, в покое продолжительностью не более 5-10 минут, купирующиеся приемом 1 таблетки нитроглицерина, одышку при физической нагрузке, сухость во рту.
Из анамнеза заболевания: повышение АД до 180/100 мм. рт.ст. в течение 20 лет, сопровождающееся головокружением. Лекарственные препараты принимает нерегулярно. Боли указанного характера отмечает в течение 15 лет. 10 лет назад перенесла инфаркт миокарда.
Отец умер в возрасте 50 лет от инфаркта миокарда.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-цианотичные, чистые, умеренно влажные. Пастозность стоп. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в легких жесткое, влажные хрипы в нижних отделах легких, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 88 уд/мин. Акцент II тона над аортой, систолический шум на верхушке. АД 165/95 мм рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Пальпация в области правого подреберья безболезненна, край печени пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются. Данные дополнительных методов исследования:
Общий анализ крови в пределах нормы.
Общий холестерин – 8,9 ммоль/л; сахар крови – 11,2 ммоль/л, мочевина - 5,2 ммоль/л, креатинин - 0,011 ммоль/л, калий - 4,8 ммоль/л.
Общий анализ мочи: отн. плотность - 1017; белок - 0,33 г/л, глюкозы – нет, лейк. – 1-2 в п.зр.; эр. – 0-1 в п.зр.
ЭКГ:
Вопросы:
1. Выделите синдромы, обозначьте ведущий ведущий.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Каков механизм развития болевого синдрома?
4. Интерпретируйте данные ЭКГ, ЭХОКГ результаты биохимического анализа крови.
5. О чем свидетельствует систолический шум на верхушке?
Ситуационная задача №156
У больной В., 58 лет, 2 часа назад во время работы на дачном участке внезапно возникло ощущение частого беспорядочного сердцебиения, сопровождавшееся слабостью, неприятными ощущениями в области сердца. Доставлена в приемное отделение больницы. Подобные ощущения сердцебиения появились в течение последнего года, чаще во время нагрузки. Данные эпизоды были кратковременными и проходили самостоятельно в состоянии покоя. При анализе амбулаторной карты за последние 2 года отмечено неоднократно повышенное содержание холестерина (7,6 ммоль/л - преобладают липопротеиды низкой плотности).
Объективнo: кожные покровы бледные, гиперстенический тип сложения. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Границы относительной сердечной тупости не увеличены. Пульс на лучевых артериях - частый, аритмичный, частота - 102 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичны, ЧСС - 112 в 1 минуту. АД - 150/100 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.
ЭКГ - прилагается.
ЭХОКГ - небольшое расширение полости левого предсердия - (4,3 см). Общий холестерин - 7,6 ммоль/л, АСТ - 45 ед/л, АЛТ - 54 ед/л,
Анализ крови на сахар - глюкоза крови - 6,5 ммоль/л.
Анализ крови общий и мочи - без патологии
ЭКГ:
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие дополнительные методы исследования необходимы пациентке? Дайте заключение по ЭКГ.
3. Проведите дифференциальную диагностику заболевания
4. Определите тактику лечения нарушений ритма сердца
5. Требуется ли больной коррекция показателей липидного обмена, если да, то каким препаратам следует отдать предпочтение?
Ситуационная задача №157
Больная Н., 50 лет, обратилась к врачу с жалобами на сжимающие боли за грудиной, возникающие без видимой причины, иррадиирущие в левую лопатку, руку, купирующиеся самопроизвольно постепенно через 30-40 мин.
(проба с нитроглицерином отрицательная), головную боль, обмороки, сердцебиение, одышку при незначительной физической нагрузке, ночные приступы удушья, периодически кашель, чаще в горизонтальном положении.
Анамнез заболевания: в детстве частые ангины. Вышеизложенная симптоматика появилась 10 лет назад. За медицинской помощью не обращалась, связывая ухудшение здоровья с тяжелой посменной работой. В последние 3-4 года присоединились одышка с затруднением вдоха при быстрой, а затем и при спокойной ходьбе, ночные приступы удушья. Лечилась в стационаре с положительным эффектом. Рекомендованную при выписке терапию принимала. Настоящее ухудшение в течение недели, когда появились вышеуказанные жалобы.
Объективно: Положение - ортопноэ. Кожа бледная, акроцианоз. Отёков нет. Лимфатические узлы не увеличены. ЧД 25 в мин. Ослабленное везикулярное дыхание с обеих сторон, незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. АД 120/88 мм рт.ст. Верхушечный толчок в VI межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, разлитой, усиленный, приподнимающий, положительный. Границы относительной сердечной тупости: правая – правый край грудины в 4-м межреберье, верхняя – второе межреберье, левая – на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Во всех точках выслушиваются 2 тона, приглушены, ритм правильный, 100 в мин., I тон на верхушке и II тон на аорте ослаблены, акцент II тона на лёгочной артерии, расщепление II тона на основании сердца; на верхушке систолический шум, проводящийся в подмышечную область и в область Боткина–Эрба. Над аортой грубый систолический шум, проводящийся на обе сонные артерии. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный. Данные дополнительных методов исследования:
Общий анализ крови мочи - в норме.
Показатели биохимического исследования и липидный профиль - в норме.
ЭКГ:
ЭХОКГ:
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте уточненный диагноз.
2. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.
3. Объясните механизмы возникновения систолического шума на аорте и на верхушке, появления расщепления II тона на основании сердца.
4. Объясните, чем обусловлена бледность кожных покровов и акроцианоз у пациента
5. Выберите тактику лечения
Ситуационная задача №158
Больной 45 лет предъявляет жалобы на чувство тяжести, распирания, ноющую боль в подложечной области, возникающую после еды, снижение аппетита, отрыжку воздухом или тухлым после еды; вздутие и урчание в животе, склонность к поносам. Стул 3-4 раза в день, кашецеобразный, без слизи и крови, в кале кусочки непереваренной пищи, (позывы на дефекацию возникают сразу после еды). Отмечает также снижение веса, сухость кожи, выпадение волос.
Из анамнеза жизни установлено, что в течение 25-ти лет работает шахтёром на угольной шахте, режим питания и диету не соблюдает (злоупотребляет очень острой пищей), много лет курит, периодически употребляет алкоголь.
При осмотре: нормостенический тип телосложения; умеренного питания. Со стороны дыхательной и сердечно - сосудистой системы изменений не выявлено. Пульс 76 д. в мин, достаточного наполнения и напряжения. АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налётом, сосочки сглажены. При пальпации живот мягкий, определяется незначительная болезненность в эпигастральной области, урчание в околопупочной области. Печень не увеличена.
Вопросы
1. Какие синдромы вы можете выделить у пациента?
2. Между какими заболеваниями проведёте дифференциальный диагноз?
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Какие факторы способствовали развитию данного заболевания?
5. Перечислите основные принципы лечения.
Ситуационная задача №159
Больной В., 33 лет, жалуется на постоянное ощущение тяжести в поясничной области с обеих сторон, без иррадиации, повышение температуры до 37,5оС, отечность век, постоянную разлитую головную боль, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, появление мочи цвета мясных помоев, слабость, недомогание.
Из анамнеза заболевания: 3 недели назад перенес лакунарную ангину, лечился самостоятельно, чувствовал себя неплохо. В течение последней недели вновь поднялась температура до 37,4ºС, 3 дня назад проснулся с отеками под газами, головной болью, мельканием мушек перед глазами, появился шум в ушах. Количество мочи уменьшилось, приобрела красной цвет.
Объективно: Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, влажные, без высыпаний. Отеки век, лица и в области поясницы. Легкая пастозность стоп, голеней. Грудная клетка правильной формы, ЧД – 18 в 1 мин. Над легкими перкуторно - легочный звук, Дыхание везикулярное. Границы относительной тупости сердца не смещены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный с частотой 58 в 1 мин., акцент второго тона над аортой, систолический шум на верхушке. АД 160/100 мм рт.ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются. Поясничная область внешне не изменена, пальпация ее безболезненна. Симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Данные дополнительных методов исследования:
Общий анализ крови: Нb – 110 г/л, эр. – 3,2 1012/л, лейк. – 11 109/л, э – 2%, п - 6%, с – 73%, л – 19%, СОЭ – 38 мм/ч. Общий билирубин 21,8 мкмоль/л, прямой – 4,3 мкмоль/л, непрямой - 17,5 мкмоль/л; общий белок – 65 г/л; мочевина – 8,1 ммоль/л; креатинин – 0,19 ммоль/л,
Общий анализ мочи: цвет красно – бурый, отн. плотность – 1,028; белок – 0,632 г/л; эп. плоский – 2-3 в п.зр.; лейк. – 2-3 в п.зр., эр. – выщелоченные сплошь; гиалиновые цилиндры – 6-7 в п.зр.
Вопросы:
1. Выделите и обоснуйте синдромы; выделите ведущий.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Объясните механизм появления систолического шума на верхушке.
4. Назовите механизм образования гиалиновых цилиндров.
5. Перечислите недостающие методы обследования пациента.
Ситуационная задача №160
Мужчина 70 лет, осмотрен врачом-терапевтом на дому. Предъявляет жалобы на одышку смешанного характера при незначительной физической нагрузке, дискомфорт за грудиной при повышении АД до 180/100 мм рт. ст., сердцебиение, общую слабость. В течение недели неоднократно забывал принимать назначенные препараты,
Из анамнеза: давящие боли за грудиной в течение 10 лет, в 2006 г. перенес инфаркт миокарда, лечился в условиях стационара. Повышение АД в течение 20 лет (максимальное повышение АД до 210/100 мм рт. ст.).
Сопутствующие заболевания: хроническая обструктивная болезнь лѐгких, в связи с чем постоянно принимает спириву. аденома предстательной железы. Курил в течение 20 лет по 30 сигарет в сутки. Регулярно принимает Клопидогрел 75 мг, Бисопролол 2,5 мг, Аторвастатин 40 мг, Лизиноприл 20 мг, Амлодипин 5 мг, Торасемид 10 мг, Тиотропия бромид 18 мкг.
Аллергологический анамнез не отягощѐн.
Наследственность отягощена: у матери гипертоническая болезнь, отец болел
сахарным диабетом, умер в возрасте 56 лет от инфаркта миокарда.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Рост 168 см, масса тела 71 кг, индекс массы тела - 26,5 кг/м2. Кожные покровы чистые, сухие, цианоз носогубного треугольника. Периферические отѐки голеней. Перкуторно нал легкими коробочный звук. Дыхание везикулярное, сухие хрипы на всем протяжении легочных полей. ЧДД - 25 в минуту. SpO2 97%.
Границы относительной тупости сердца: правая - у правого края грудины, левая - по левой среднеключичной линии, верхняя - в III межреберье. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, АД - 190/110 мм рт. ст., ЧСС - 76 ударов в минуту.
Язык чистый, влажный. Живот увеличен в объѐме за счѐт подкожно-жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю рѐберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул не нарушен, мочеиспускание затруднено.
Общий анализ крови в пределах нормативных значений
Общий анализ мочи: удельный вес - 1031, pH 6,0, белок - 0,33 г/л, глюкоза -
отрицательно.
Биохимический анализ крови: глюкоза - 6,5 ммоль/л, общий холестерин - 5,5 ммоль/л, ЛПНП - 3,1 ммоль/л, ЛПВП - 1,9 ммоль/л, триглицериды - 1,7 ммоль/л, креатинин - 83 мкмоль/л, мочевина - 4,8 ммоль/л, АСТ - 21 ммоль/л, АЛТ - 25 ммоль/л, К - 5,8 ммоль/л, Na - 145 ммоль/л, Cl - 99 ммоль/л.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз. Интерпретируйте данные ЭКГ.
2. Окажите неотложную помощь больному.
3. Составьте план обследования пациента согласно действующим порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи с целью окончательной постановки диагноза.
4. Определите показания для направления на медико-социальную экспертизу.
5. Составьте план профилактических и реабилитационных мероприятий.
Ситуационная задача №161
Больная Ф., 18 лет, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на появление отечности век, преимущественно по утрам, головную боль, головокружение, кожный зуд, выделение мочи цвета мясных помоев, общую слабость.
Из анамнеза заболевания: больной себя считает в течение 12 лет, когда периодически впервые стала появляться отечность век по утрам, Не лечилась и не обследовалась, так как отеки проходили самостоятельно в течение дня. Два года назад, во время беременности отеки на лице, сердцебиение приобрели постоянный характер, отмечалось повышение АД до 200/140 мм рт.ст. После родов больная не контролировала АД, так как головная боль, сердцебиение и отеки не беспокоили. Настоящее ухудшение самочувствия в течение 3 дней, связано с переохлаждением. Появились отеки на лице, головная боль, моча приобрела цвет «мясных помоев».
Объективно: Больная заторможена. Кожные покровы бледные, сухие. Выраженная отечность под глазами, одутловатость лица, мягкие отеки по всему телу. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 155/110 мм рт. ст. Верхушечный толчок разлитой, на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, умеренной силы и резистентности. Тоны сердца резко приглушены, ритм правильный с частотой 88 уд/мин, I тон над верхушкой ослаблен, акцент II тона над аортой.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 10×8×6 см. Пальпация в проекции почек безболезненна, симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Общий анализ крови: Hb – 88 г/л, эр. – 2,6×1012/л, ЦП – 0,85; лейк.– 7,0×109/л, э – 2%, п – 4%, с – 64%, л – 29%, м – 1%, СОЭ – 18 мм/час.
Общий анализ мочи: красноватого цвета, прозрачность снижена; рH – нейтр.; отн. плотность – 1,012; белок – 0,07 г/л, лейк. – 3-4 в п.зр., эр. - сплошь в п.зр., эп. почечный – 5 - 6 в п.зр., цилиндры: гиалиновые - 3-4 в п.зр., зернистые - 1-2 в п.зр, восковидные – 1-2 в п.зр.
Анализ мочи по Нечипоренко: лейк. – 3,0×106/л, эр. – 10,0×106/л, цилиндры – 2,0×106/л.
Вопросы:
1.Дайте объяснение механизму повышения АД
2. Интепретируйте результаты анализов крови и мочи
3. Составьте план дополнительных исследований.
4.Обоснуйте уточненный диагноз.
5. Составьте план лечения
Ситуационная задача №162
Пациентка 34 лет, жалуется на одышку с затрудненным выдохом, кашель с выделением небольшого количества вязкой, слегка желтоватой мокроты, субфебрильную температуру.
С детства страдает хроническим бронхитом. С 30-летнего возраста стали беспокоить приступы экспираторного удушья. Последнее ухудшение состояния несколько дней назад. В связи с перенесенной ОРВИ усилился кашель, длительно держалась субфебрильная температура, усилилась экспираторная одышка. 2 часа назад развился приступ экспираторного удушья.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Вынужденное
положение - сидя с фиксированным плечевым поясом. Экспираторная одышка, ЧД 26 в 1 минуту. Дистанционные сухие хрипы. Сглаженность над- и подключичных ямок. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Перкуторный звук над легкими коробочный. Дыхание ослабленное везикулярное, выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 112 в 1 минуту. АД 110/70 мм рт. ст.
Живот мягкий. Печень не пальпируется. Отеков нет.
Общий анализ крови: эритроциты - 4,1х10 12/л, гемоглобин - 130 г/л; тромбоциты – 330 х 10 9/л, лейкоциты - 11,0 х 10 9/л, эозинофилы - 7%, палочкоядерные - 5%, сегментоядерные - 56%, лимфоциты - 26%, моноциты -6%, СОЭ - 35 мм/час.
Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность-полная, удельный вес - 1018, белок - 0,165 г/л, сахара нет, лейкоциты - 6-8 в поле зрения, эритроциты - 4-6 в поле зрения, цилиндров нет.
Биохимический анализ крови: общий белок - 68 г/л, альбумины - 48%,
глобулины -52%, альфа-1-глобулины - 6,6%, альфа-2-глобулины - 10,0%, бета-глобулины - 12%, гамма-глобулины - 22,4%, дифениламиновая проба (ДФА) - 280 ед, С-реактивный белок (СРБ) - умеренно положительный. Иммунологический анализ крови: снижение Т-и увеличение В-
лимфоцитов, увеличение количества иммуноглобулинов Е (IgE).
Анализ мокроты общий: прозрачная, вязкая, стекловидная; лейкоциты - 20 в поле зрения, эозинофилы - 20-30 в поле зрения,спирали Куршмана (+), кристаллы Шарко-Лейдена (++), бациллы Коха (БК) и атипические клетки не
обнаружены.
Рентгенограмма грудной клетки: повышение прозрачности обоих легочных полей и обеднение легочного рисунка, горизонтальный ход ребер, низкое расположение диафрагмы.
