Кавернозный туберкулез легких

       Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием сформированной, изолированной каверны без выраженных инфильтративных и фиброзных изменений в окружающей легочной ткани, а также очагов бронхогенной диссеминации. Он является промежуточным этапом между фазой распада при всех других клинических формах как началом деструктивного процесса и фиброзно-кавернозным туберкулезом, как исходом прогрессирования туберкулеза. Кавернозный туберкулез, как правило, диагностируется через 6-8 месяцев лечения, но может быть и впервые выявленным.

Клиническая картина кавернозного туберкулеза характеризуется малосимптомностью. Может отмечаться небольшой кашель с незначительным количеством мокроты, слабо выражены симптомы интоксикации. Чаще же клинические проявления отсутствуют. Объективные данные также скудны. При большой каверне иногда выслушиваются бронхиальное дыхание, влажные хрипы.

       Могут быть умеренные изменения в результатах лабораторных исследований в виде некоторого повышения СОЭ, небольшого лейкоцитоза, однако нередко показатели остаются в пределах нормы.

Поэтому основным методом диагностики стал рентгенологический. Каверны чаще всего средних размеров - 2х4 см, реже больших - 4х6 см, встречаются «гигантские» каверны - более 6 см (редко). Процесс чаще односторонний и локализуется в верхних долях Рентгенологические признаки каверны: замкнутая кольцевидная тень с четкими внутренними контурами, с просветлением внутри кольца («окно» каверны).

       Фиброзно - кавернозный туберкулез легких

       Фиброзно-кавернозный туберкулез - завершающий этап в прогрессирующем течении деструктивного туберкулезного процесса. Это не только заболевание легких, но и всего организма с глубоким нарушением метаболических процессов. Исходной формой фиброзно-кавернозного туберкулеза может быть любая клиническая форма туберкулезного процесса, но чаще инфильтративная, реже - диссеминированная, кавернозная, еще реже - очаговая или туберкулема.

Для фиброзно-кавернозного туберкулеза характерны: т.н. фиброзная каверна, стенка которой состоит из трех слоев: внутреннего казеозно-некротического, среднего - довольно широкого слоя специфических грануляций и наружной неспецифической грануляционной ткани с наличием выраженной фиброзной капсулы, вокруг которой часто имеется перифокальное воспаление. С каверной сообщаются чаще несколько дренирующих бронхов, что создает условия для обсеменения легочной ткани. Каверна представляет собой резервуар микобактерий туберкулеза, размножающейся бактериальной популяции (до 10¹⁰-10¹² МБТ на 1 см²). Фиброзно-кавернозный туберкулез - длительный процесс, протекающий с периодами обострений и ремиссий.

Для фиброзно-кавернозного туберкулеза характерны: кашель, выделение мокроты, общая слабость, понижение массы тела, кровохарканье, иногда – легочное кровотечение, боли в груди, одышка, потливость больше по ночам, иногда проливные поты, повышение температуры до субфебрильной или фебрильной, потеря аппетита, нарушение сна, раздражительность, низкая трудоспособность. При осмотре внешний вид больного имеет характерные черты: значительное похудание, вплоть до кахексии, грудная клетка деформирована, втянуты межреберные промежутки, кожные покровы бледные. Пораженная половина грудной клетки может отставать при дыхании. Перкуторно определяется притупление звука над пораженной зоной, коробочный звук над участками викарной эмфиземы, чаще в нижних отделах. Разнообразна и аускультативная картина: ослабление дыхания в местах разрастания фиброзной ткани, бронхиальное, иногда амфорическое над большими кавернами, разнокалиберные влажные хрипы, преимущественно мелко- и среднепузырчатые, нередко скудные.

Имеются значительные отклонения в анализах крови и мочи: анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз с увеличением палочкоядерных нейтрофилов, лимфопения. В мокроте, чаще всего в значительном количестве определяются МБТ.

Рентгенологическая картина: одна или несколько каверн, которые могут иметь толстые стенки, неправильную форму Возможно наличие свежих полостей распада как следствие прогрессирования процесса, фиброзные изменения в окружающих участках легкого, смещение органов средостения в сторону поражения, нередко подтянутость корня и уменьшение в объеме пораженного легкого, очаги бронхогенного обсеменения, эмфизема в нижних долях.

       Туберкулезный менингит

 Характерными симптомами, связанными с поражением мозговых оболочек и повышением внутричерепного давления, являются: ригидность мышц затылка; симптом Кернига - затруднено и болезненно разгибание в коленном суставе ноги, согнутой в тазобедренном суставе; Брудзинского: верхний - сгибание головы, средний - надавливание в подложечной области и нижний - надавливание над лобком – вызывают сгибание ног; снижение или исчезновение брюшных рефлексов; втяжение мышц живота.

Характерны поражения черепно-мозговых нервов: анизокория, птоз, расходящееся косоглазие, диплопия; асимметрия лица, сглаженность носогубной складки, опущение угла рта, в менее тяжелых случаях - асимметрия при оскале зубов.

Большое значение приобретают результаты исследования спинномозговой жидкости (ликвора). При спинномозговой пункции в результате повышения внутричерепного давления она вытекает частыми каплями или струей, в норме - 30-50 капель в мин., (200-300 мл водного столба), увеличено число клеток - плеоцитоз до 50-500 в 1 мм3 (норма - до 10 клеток), в мазке преобладают лимфоциты. Повышен в ликворе также уровень белка до 0,5-5 г/л при норме около 0,2-0,3 г/л, изменяется его состав в сторону увеличения глобулинов, что приводит к положительным реакциям Панди и Нонне-Аппельта, которые в норме отрицательны.

       Туберкулез мочеполовых органов

       Это одна из наиболее частых локализаций внелегочного туберкулеза. Сюда относятся: туберкулез почек, мочевыводящих путей (мочеточника, мочевого пузыря,уретры), мужских и женских половых органов.

  Туберкулез почек

       Из всех мочевых органов чаще всего туберкулезом поражаются почки Микобактерии туберкулеза попадают в почки обычно гематогенным путем при реактивации существующего в организме латентного очага инфекции, но чаще при диссеминированном туберкулезе легких, для которого поражение почек является достаточно характерным. Процесс может быть как одно- так и двусторонним. Гематогенные очаги с наличием специфических располагающиеся преимущественно в корковом слое почек. Процесс может распространяться на мозговое вещество и почечные сосочки – туберкулезный папиллит. При прорыве казеозных масс в почечную лоханку, изъязвлении сосочков образуются каверны в почках, процесс прогрессирует контактным путем, захватывая все новые участки почки с образованием свежих каверн и обильным выделением МБТ с мочой. Такой больной является бактериовыделителем. Одновременно в почке развиваются фиброзно-склеротические изменения. Процесс может распространяться на мочеточники, мочевой пузырь, уретру.

Клинически отмечаются симптомы туберкулезной интоксикации: общая слабость, недомогание, потливость, субфебрильная или малая фебрильная температура, похудание, а также боли в поясничной области, а в случае распространения процесса на мочевыводящие пути – дизурические явления.

Объективное обследование позволяет выявить положительный симптом Пастернацкого, болезненность при пальпации почки. На начальном этапе заболевания изменений при анализе мочи, а также лучевых методах исследования может и не быть. Диагностика на этом этапе затруднительна. Необходимо исследование мочи на БК с обязательным неоднократным её посевом

субфебрильную температуру, в половине случаев – нарушение менструального цикла.

 Туберкулез кишечника

Считается тяжелой формой заболевания. Еще Гиппократ отмечал: «…туберкулезные больные умирают, если присоединяется диарея». Он может быть проявлением как первичного, так и вторичного туберкулеза. В первом случае (весьма редко) МБТ проникают в слизистую оболочку кишечника из пораженных туберкулезом мезентериальных лимфоузлов лимфогенно. При вторичном туберкулезе возможно заглатывание инфицированной мокроты у больных с распространенными деструктивными его формами, а также лимфогематогенная диссеминация. Развитию туберкулеза кишечника способствуют его неспецифические заболевания, а также снижение общей и местной резистентности.

Туберкулез брюшины (туберкулезный перитонит)

Он может встречаться как самостоятельная форма туберкулеза, как осложнение туберкулеза органов брюшной полости, гениталий, мезентериальных лимфоузлов, а также диссеминированного туберкулеза, как составная часть патологии при туберкулезном полисерозите. Морфологически основными формами являются: экссудативная, слипчивая (спаечная) и язвенно-казеозная.

Дифференциальная диагностика должна проводиться с перитонитами неспецифической этиологии, которые обычно протекают более тяжело, другими заболеваниями органов брюшной полости, при которых в процесс может вовлекаться брюшина (аппендицит, язвенная болезнь, холецистит, панкреатит и т. д.).

 

Контрольные вопросы.

Изучив материал лекции, дайте письменные ответы на вопросы (в лекционной тетради) и вышлите их личным сообщением преподавателю

1. Назовите возбудителя туберкулеза.

2. Какие свойства МКБ определяют их устойчивость к воздействию физических и химических агентов?

3. Перечислите пути проникновения МБТ в организм человека.

4. Назовите пути распространения МБТ в организме.

5. Перечислите категории населения с повышенным риском заболеть туберкулезом.

6. Перечислите морфологические элементы туберкулезного бугорка.

7. Укажите источники туберкулезной инфекции.

8. Назовите факторы, губительно воздействующие на МБТ.

9. Классификация туберкулеза

10. Перечислите материал для исследования, в котором можно обнаружить МТБ.

11. Какими методами можно обнаружить МБТ в исследуемом материале?

12. Дайте определение понятию «туберкулинодиагностика»

13. Объясните, что представляет собой туберкулин.

14. Опишите проявления общей реакции на туберкулин.

15. Назовите признаки виража туберкулиновой пробы.

16. В чем преимущества и недостатки квантиферонового теста перед пробой Манту?

17. Как проводится скриннинг-опрос для активного выявления лиц с подозрением на туберкулез согласно действующим нормативным актам ДНР?

18. Перечислите обязательный диагностический минимум при обследовании пациента с подозрением на туберкулез.

 

Литература

1. Приказ МЗ ДНР №1191 от 13.10.2016 «От утверждении унифицированного клинического протокола медицинской помощи «Туберкулез»

2. Отвагина Т.В. Терапия: учебное пособие / Т.В. Отвагина. – Изд 4-е. – Ростов н/Д: Феникс, 2012. (СПО) с. 75-80

Дополнительная:

1. Прилуцкая, С.К. Основы фтизиатрии: учеб. пособие / С.К. Прилуцкая, Ю.Э. Прилуцкая. – Минск: РИПО, 2015, ил. с.4-100

 

Приложение 1

 

Приложение 2

 

 

Приложение 3