Основные жалобы при туберкулезе

Наиболее типичными для туберкулеза являются жалобы:

1. Повышение температуры, хотя нередко она остается нормальной и при выраженном туберкулезном процессе. Чаще отмечается субфебрилитет, особенно во второй половине дня и вечером, со снижением к ночи. Возможен подъем температуры тела до 38˚С и выше (диссеминированный, инфильтративный туберкулез и др.). При казеозной пневмонии, милиарном туберкулезе возникает высокая лихорадка гектического типа. При длительном субфебрилитете у пациента всегда необходимо исключать туберкулез.

2. Поты. Повышенная потливость связана с функциональным расстройством вегетативной нервной системы и является частым симптомом туберкулеза. При распространенных тяжелых процессах могут наблюдаться проливные, преимущественно ночные, поты

3. Похудание. Истощение и упадок питания характерны для прогрессирующего течения и хронического деструктивного туберкулеза легких. Кахексия встречается довольно редко, обычно у больных с отягощающими факторами (алкоголизм, ВИЧ-инфекция) и тяжелым течением туберкулеза. Чаще похудание умеренное. Впервые выявленные больные часто отмечают, что они похудели в последнее время. При ликвидации интоксикационного синдрома в процессе лечения масса тела быстро восстанавливается. У больных с ограниченными формами туберкулеза похудание часто не отмечается.

4. Боли, связанные с интоксикацией, могут возникать в мелких суставах рук и ног, головные боли при лихорадке, сильные – при туберкулезном менингите. Боли в груди у туберкулезного больного связаны обычно с вовлечением в процесс плевры, а также трахеи, крупных бронхов, перикарда. Они чаще возникают в зоне поражения, усиливаются при дыхании, кашле. Сильные боли могут быть при сухих плевритах; располагаясь слева, они могут симулировать сердечные боли. Острая боль возникает при спонтанном пневмотораксе.

5. Одышка. Площадь дыхательной поверхности легких примерно в 20 раз больше необходимой для газообмена в условиях покоя, и в 2-3 раза больше чем нужно для самой тяжелой физической работы. Поэтому лишь при значительном уменьшении дыхательной поверхности легких, нарушении бронхиальной проходимости, а также при развитии легочного сердца возникает одышка. Это чаще бывает при фиброзно-кавернозном, цирротическом туберкулезе. Одышка может возникать и от токсического воздействия продуктов жизнедеятельности МБТ на дыхательный центр. Она также развивается при значительном накоплении экссудата в плевральной полости и смещении органов средостения. При явлениях бронхоспазма, иногда сопровождающего туберкулезный процесс, возникает одышка экспираторного типа, когда больше затруднен выдох.

6. Кашель является одним из постоянных симптомов туберкулеза как и многих других бронхолегочных заболеваний. Для начальных форм туберкулеза характерно покашливание. Кашель может быть влажным с выделением мокроты и сухим, связанным с раздражением рефлексогенных зон, при туберкулезе гортани, бронхов, давлении увеличенных лимфоузлов на нервные стволы или стенку бронха. Кашель при тяжелых формах туберкулеза сильный, часто приступообразный, иногда мучительный. При скоплении мокроты за ночь – кашель по утрам, при сухом плеврите –поверхностный, щадящий, т. к. вызывает боль.

7. Мокрота может отходить свободно или с трудом. Количество её различно, увеличивается при распаде легочной ткани, присоединении вторичной инфекции. Она может носить слизистый, слизисто-гнойный и гнойный характер. Для туберкулеза характерна мокрота без запаха, его появление говорит о присоединении вторичной инфекции.

8. Кровохарканье, является тревожным для больного симптомом, нередко приводящим пациента к врачу. А.П. Чехов, страдавший туберкулезом, писал: «в крови, текущей изо рта есть что-то зловещее, как в зареве. Когда же крови нет я не волнуюсь и не угрожаю литературе еще одной потерей».

Кроме перечисленных, следует обращать внимание и на такие симптомы туберкулезной интоксикации, как общая слабость, повышенная утомляемость, когда пациент с трудом заканчивает работу, которая раньше выполнялась свободно. Понижение и отсутствие аппетита часто связано с подавлением желудочной секреции. Со стороны центральной и вегетативной нервной системы отмечаются повышенная возбудимость, раздражительность, нарушение сна, неустойчивость настроения.

При сборе анамнеза болезни обращается внимание прежде всего на начало заболевания. Чаще оно постепенное: появляются слабость, недомогание, покашливание, субфебрильная температура, похудание. Встречается, особенно при таких формах, как милиарный туберкулез, казеозная пневмония, а также в ряде случаев при инфильтративном и диссеминированном туберкулезе, острое начало с температурой 38˚С, иногда и выше.

Нередко наблюдается бессимптомное течение болезни, когда туберкулезный процесс выявляется при профосмотрах у лиц, субъективно чувствующих себя здоровыми

Если пациент уже лечился от туберкулеза, необходимо выяснить характер предшествующего лечения, его длительность, эффективность, пребывание в стационарах и санаториях. Важны данные о переносимости противотуберкулезных препаратов, наличии лекарственной устойчивости МБТ, хирургическом лечении. Следует уточнить, когда пациент проходил рентгенологическое обследование и его результаты. Необходимо, при наличии таковых, затребовать и изучить данные рентгенологических и флюорографических обследований прошлых лет. Это весьма важно при определении активности туберкулезного процесса.

Анамнез жизни. Здесь, прежде всего, выясняется наличие контакта с больными туберкулезом в прошлом и настоящем. Первостепенное значение имеет семейный контакт, в меньшей степени – производственный и бытовой. В целом заболеваемость среди контактов выше средней. Уточняется частота заболевания туберкулезом в семье и у близких родственников, что может указывать на генетическую предрасположенность к данной патологии.

Необходимо выяснить условия труда пациента, наличие вредных производственных факторов, бытовые и жилищные условия, характер питания, его регулярность и полноценность, получить представление об образе жизни больного, наличии психических или физических травм, гиперинсоляции.

 Особое внимание необходимо уделить факторам повышенного риска заболевания туберкулезом, которые способствуют его развитию. Это такие заболевания, как сахарный диабет, хронические неспецифические болезни органов дыхания, силикоз, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, онкологические заболевания и их химиолучевая терапия, а также лечение глюкокортикоидами по поводу различной патологии, особенно длительное. При этом может развиваться т. н. «стероидный туберкулез». Туберкулез часто развивается при злоупотреблении алкоголем и наркотиками, он является спутником ВИЧ- инфекции. Заболеваемость туберкулезом высока как в местах заключения, так и у лиц, вернувшихся оттуда. У детей, подростков, лиц молодого возраста собираются сведения о вакцинации и ревакцинации БЦЖ, результатах туберкулинодиагностики, возможном наличии виража, гиперергии, проведении химиопрофилактики.

При объективном исследовании обращается внимание на внешний облик больного, форму и подвижность грудной клетки.

  Осмотр позволяет выявить похудание, бледность кожных покровов, румянец на щеках, иногда на одной щеке, соответственно стороне поражения. Известный из литературы habitus phtisicus встречается при далеко зашедшем туберкулезе. Западение и уплотнение, а также отставание при дыхании одной половины грудной клетки обнаруживается при цирротических изменениях в легких, а их сглаживание – при экссудативном плеврите. Наличие концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» свидетельствует о хроническом течении туберкулезного процесса, сочетании его с неспецифическим гнойным бронхитом, бронхоэктазами и т. п.

При пальпации можно определить напряжение и/или болезненность мышц плечевого пояса, ослабление голосового дрожания (пневмоторакс, плеврит) или его усиление – при уплотнении легочной ткани. На шее, в подмышечных, паховых областях прощупываются мелкие, плотные, подвижные лимфоузлы – при инфицировании туберкулезом у детей и подростков.

Перкуссия у многих больных туберкулезом позволяет выявить изменения перкуторного звука. Его укорочение и притупление определяется при инфильтративных, цирротических изменениях легочной ткани, экссудативных плевритах, плевральных наложениях, смещение органов средостения также обнаруживается при перкуссии. В то же время, при пневмотораксе, эмфиземе отмечается коробочный или тимпанический звук.

При аускультации определяются изменение дыхания в виде жесткого или бронхиального, сухие и влажные хрипы, чаще мелкопузырчатые. Ослабление везикулярного дыхания характерно для пневмоторакса плеврита, ателектаза, эмфиземы. Бронхиальное дыхание выслушивается в зоне распада легочной ткани, при больших кавернах его разновидность – амфорическое. Влажные хрипы на ограниченном участке, особенно после покашливания, также характерны для деструктивных изменений. Следует отметить, что у многих больных туберкулез вначале протекает скрыто – отсутствуют жалобы, данные физикального обследования в норме.

       У больных туберкулезом вследствие воздействия специфической интоксикации, помимо иммунной, нарушается жизнедеятельность многих органов и систем: сердечно-сосудистой, газообмена (характерно развитие гипоксии), функции печени, особенно дезинтоксикационной, желудочной секреции. Возникает выраженный метаболический дисбаланс: катаболические процессы преобладают над анаболическими, наблюдается белковая недостаточность, нарушения углеводного, липидного обмена, усиливаются процессы свободнорадикального окисления, угнетается антиоксидантная активность, что нарушает функции клеточных мембран.

Туберкулез сопровождается выраженным полигиповитаминозом, возникают дефицит и дисбаланс большинства витаминов. Нарушается всасывание витаминов в ЖКТ, их синтез кишечной микрофлорой из-за дисбактериоза, а также усвоение при одновременном повышении потребности.

Нарушаются функции эндокринной системы: коры надпочечников (гипотония, гипогликемия), щитовидной железы (дистиреоз), менструального цикла и др. Токсическое влияние оказывается на центральную и особенно вегетативную нервную систему. Преимущественное поражение последней при туберкулезе является одной из причин нарушения регуляции процессов трофического порядка, ведет к ослаблению сократительной деятельности миокарда, нарушению моторной и секреторной функции желудка и кишечника. Клинически вегетативные нарушения выражаются в повышенной возбудимости, ухудшении сна, потливости, тахикардии, одышке, снижении аппетита, нарушении трудоспособности.

       Диагностика

       Методы обследования

       При подозрении на наличие туберкулеза используют комплекс обязательных методов обследования: тщательный сбор жалоб, анамнеза, физикальные методы обследования; анализ флюорограчического обследования за предыдущие годы, рентгенография легких в 2 проекциях, исследование мокроты на МБТ, общий клинический анализ крови и мочи, туберкулиновые пробы. (Приложение 3)

После этого при необходимости используют разные дополнительные методы обследования

         Рентгенологические методы:

- рентгенография легких, суставов, костей, почек;

- томография - послойное рентгеновское исследование занимает значительное место в диагностике туберкулеза, дает дополнительную информацию о характере и локализации очагов, распаде легочной ткани, образовании каверн;

- КТ - современный метод исследования, все шире входящий в клиническую практику. Она позволяет получить дополнительную информацию о локализации и распространенности патологических образований, определить их форму и размеры, толщину слоя жидкости в полости плевры, буллезные, паренхиматозные изменения, не определяемые на обычных рентгенограммах. Важное диагностическое значение имеет определение патологии в средостении – увеличения лимфатических узлов и их размеров, патологических образований и их расположения, что расширяет возможности рентгендиагностики туберкулеза, в частности, у детей.

Магнитно-резонансная томография - метод лучевой диагностики, основанный на воздействии радиочастотных импульсов в постоянном магнитном поле, не дает лучевой нагрузки на организм, можно получать срезы в различных плоскостях. Она повышает возможности ранней диагностики туберкулеза ЦНС, позвоночника и натечных абсцессов, менее информативна при туберкулезе легких.

УЗИ позволяет определять наличие и объем жидкости в полостях плевры и перикарда, практически вытеснив латерографию, может использоваться в диагностике округлых образований в легких. УЗИ широко используется в диагностике внелегочных локализаций туберкулеза; в частности при туберкулезе почек, гениталий.

Эндоскопические методы исследования позволяют осмотреть слизистую оболочку внутренних органов, осуществить забор лаважной жидкости после промывания бронхов, провести биопсию.