Дифференциальная диагностика острых осложнений сахарного диабета

Следует отметить, что, так называемая, спонтанная гипогликемия практически никогда не бывает причиной коматозного состояния, зачастую она приводит к кратковременной потере сознания.

Гипогликемическая кома наблюдается преимущественно у пациентов с сахарным диабетом, которые получают инсулин. Как правило, перед наступлением коматозного состояния у пациентов в течение короткого периода времени бывают особенно выражены явления гипогликемии (чувство страха, поты, сердцебиение, головокружение).

Однако в некоторых случаях, в особенности при использовании протамин-цинк-инсулина, потеря сознания наступает внезапно.

При диагностике гипогликемической комы крайне важно дифференцировать её с диабетической комы, при этом важными признаками отличия являются следующие [2]:

· двусторонний симптом Бабинского;

· отсутствие гипотонии глазных яблок;

· не очень мягкий пульс;

· отсутствие жажды;

· часто сильный голод;

· влажная кожа;

· дрожание;

· нормальное дыхание;

· повышенная психическая возбудимость.

Перед потерей сознания пациенты ведут себя беспокойно и иногда бьют руками вокруг себя. Также следует отметить, что у таких пациентов в выдыхаемом воздухе нет запаха ацетона. Моча не содержит ни сахара, ни ацетона, а сахар крови ниже 60 мг%.

Если при особых обстоятельствах дифференциация затруднительна, необходимо дать пациенту 20-40 мл 20-40% раствора глюкозы. При наличии гипогликемической комы наступает быстрое (иногда только преходящее) улучшение, при диабетической же коме данная мера не помогает.

Сложнее, чем при сахарном диабете, при котором, в первую очередь, необходимо иметь в виду возможность диабетической комы, распознавание тех редких случаев, при которых терапия инсулином не проводилась, так как фельдшер вообще может не заподозрить о возможности гипогликемической комы.

В первую очередь, здесь необходимо иметь в виду гипогликемии при недостаточности передней доли гипофиза и аддисоновой болезни и только во вторую очередь – аденому поджелудочной железы. Повторные гипогликемические приступы всегда подозрительны на наличие данной болезни.

В неясных случаях необходимо подумать о других очень редких причинах, к примеру [13]:

· тяжёлые поражения печени,

· беременность,

· почечный диабет,

· тяжёлая мышечная работа,

· операции,

· поражения головного мозга.

Для диабетической комы, в отличие от гипогликемической, характерны следующие симптомы [7]:

1. В прекоматозном состоянии пациенты чувствуют себя чрезвычайно утомленными и вялыми.

2. Они жалуются на потерю аппетита и иногда ощущают особо резкие боли в верхнем отделе живота. Боли могут дать повод к смешению с хирургическими заболеваниями верхней половины живота, особенно с прободной язвой. Такая ошибка в диагнозе становится особенно возможной, если прекоматозному состоянию сопутствует сильная рвота.

3. Во время комы больные находятся в состоянии эксикоза, но приподнять кожу в складку возможно лишь в крайних случаях.

4. Кожа сухая.

5. Гипотония глазных яблок. Зрачки расширены.

6. Отмечается лейкоцитоз и полиглобулия.

7. Дыхание типа Куссмауля, глубокое, правильное, иногда прерываемое паузой на вдохе или выдохе (дыхание в 1/4 такта по Куссмаулю).

8. Обычно температура тела субнормальная.

9. Артериальное давление понижено, частично за счёт вазомоторного периферического коллапса, частично вследствие энергетически-динамической недостаточности сердца с удлиненным интервалом Q-Т на ЭКГ и преждевременно наступающим вторым тоном сердца. Энергетически-динамическая недостаточность сердца связана с почти закономерно наблюдаемой при диабетической коме гипокалиемией.

10. Выдыхаемый воздух имеет запах ацетона.

11. Исследования мочи и крови могут подтвердить диагноз. В моче с высоким удельным весом всегда положительны реакции на сахар и ацетон. Типично появление в осадке мочи большого количества коротких цилиндров. Уровень сахара крови повышается до 1000 мг% и более, резервная щелочность крови снижается. Степень снижения резервной щелочности соответствует тяжести диабетической комы.

Дифференциальный диагноз с мозговыми поражениями, с глюкозурией и ацидозом на почве голодания может представить серьёзные затруднения. Однако глюкозурия и сахар крови при этих состояниях не достигают такого высокого уровня (самое большее 200-300 мг %), а резервная щелочность не понижена.

Наличие повышенных рефлексов уже позволяет в большинстве случаев провести чёткую дифференциацию, так как при диабетической коме коленные и ахилловы рефлексы обычно исчезают. Лёгкое повышение остаточного азота крови предохраняет от смешения с уремической комой: повышение остаточного азота до 70-80 мг% – довольно обычное явление при диабетической коме.

Дифференциальная диагностика гипогликемической и кетоацидотической комы представлена в таблице 1.

 

    Таблица 1 – Дифференциальная диагностика гипогликемической и кетоацидотической комы

 

Симптомы и результаты лабораторных исследований	Гипогликемическая кома	Кетоацидотическая кома
Скорость развития	Внезапно, в течение нескольких минут	Постепенно, чаще всего в течение нескольких дней
Предшествовавшие жажда и полиурия	Отсутствуют	Выражены
Чувство голода	Чаще остро выражено	Полифагия, которая переходит в анорексию
Тошнота и рвота	Крайне редко	Постоянный симптом
Кожные покровы	Влажные	Сухие
Мышцы	Гипертонус, тризм, судороги	Гипотонус, могут быть судороги в более поздних стадиях
Тонус глазных яблок	Нормальный	Снижен
Зрачки	Расширены	Расширены, реже – узкие
Дыхание	Спокойное	Куссмауля, запах ацетона
Содержание глюкозы в крови	Низкое (<2,5-2,8 ммоль/л)	Высокое (>16 ммоль/л)
Сахар в моче	Отсутствует или ниже 1%	3-5% и более
Ацетон в моче	Может быть (+)	+++

        

Общая дифференциальная диагностика коматозных состояний при сахарном диабете представлена в таблице (табл.3).

        

Таблица 3 – Общая дифференциальная диагностика коматозных состояний при сахарном диабете

Признак	Кетоацидотическая кома	Гиперосмолярная кома	Молочнокислая кома	Гипогликемическая кома
Пульс	Частый	Частый	Частый	Частый или нормальный
Артериально давление	Понижено	Резко понижено	Резко понижено	Повышено, затем понижено
Температура тела	Нормальная или повышенная	Нормальная	Пониженная	Нормальная
Тонус глазных яблок	Снижен	Резко снижен	Снижен	Нормальный
Кожа	Сухая, тургор умеренно снижен	Сухая, тургор резко снижен	Сухая, тургор умеренно снижен	Влажная, тургор в норме
Диурез	Полиурия, затем – олигоурия	Олигоурия, анурия	Олигоурия, анурия	В норме
Гликемия, ммоль/л	20-40	40-70	10-14	2-4