|
Рецензент | |
| ФИО | Батаев Тухан Ахмедович |
Москва, 2021 год
СОДЕРЖАНИЕ
| ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………… | 3 |
| ГЛАВА 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ САХАРНОГО ДИАБЕТА………………………………………………… | 6 |
| 1.1 Характеристика и определение сахарного диабета…………………. | 6 |
| 1.2 Классификация заболевания…………………………………………. | 7 |
| 1.3 Этиология и патогенез………………………………………………… | 8 |
| 1.4 Клиническая картина…………………………………………………. | 14 |
| 1.5 Дифференциальная диагностика острых осложнений сахарного диабета…………………………………………………………………….. | 18 |
| 1.6 Лечение острых осложнений сахарного диабета…………………… | 22 |
| Выводы по 1 главе ……………………………………………………….. | 24 |
| ГЛАВА 2. ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ОСЛОЖНЕНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА………………………………………………… | 26 |
| 2.1 Анализ проблемы…………………………………………………….. | 26 |
| 2.2 Анализ результатов исследования…………………………………… | 26 |
| 2.3 Практические рекомендации………………………………………… | 31 |
| Выводы по 2 главе………………………………………………………… | 34 |
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………… | 36 |
| ВЫВОДЫ…………………………………………………………………. | 37 |
| Список использованных источников……………………………………. | 38 |
| Приложения………………………………………………………………. | 40 |
ВВЕДЕНИЕ
Заболевания органов эндокринной системы имеют широкую распространенность и характеризуются большим разнообразием. Лица с заболеваниями эндокринной системы демонстрируют различные жалобы, повышенную жажду, похудение, кожный зуд, изменение окраски кожных покровов [5, 10, 12].
Сахарный диабет является одним из самых распространённых заболеваний эндокринной системы организма человека. С каждым годом численность людей с данным заболеванием увеличивается. По некоторым данным сахарный диабет занимает третье место среди непосредственных причин смерти (после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний).
|
|
Сахарный диабет (СД) – группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией в результате нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов [5, 7].
Основными причинами патологии эндокринных заболеваний: наследственные факторы, дефицит веществ, необходимых для синтеза гормонов, сбои в работе иммунной системы, инфекционные заболевания, различные воспалительные процессы, токсикоз желез внутренней секреции и их облучение.
Различают два основных типа сахарного диабета: диабет 1-го типа (инсулинзависимый СД), возникающий в молодом возрасте, и диабет 2-го (инсулиннезависимый) типа, возникающий у людей среднего и пожилого возраста.
Несмотря на значительные успехи в медицине, рост заболевания СД ежегодно составляет около 3%, значительно увеличиваясь среди детей и подростков.
Распространенность диабета увеличивается в эпидемических масштабах во всем мире.
По данным Международной Диабетической Федерации численность пациентов с СД в возрасте 20-79 лет в мире на конец 2017 г. превысила 425 млн. Согласно статистическим данным частота коматозных состояний на догоспитальном этапе составляет 5,3 на 1000 вызовов. Одной из широко встречаемых является гипогликемическая кома. В практике фельдшера коматозные состояния представляют одну из самых больших трудностей для диагностики и выбора неотложной помощи [12-13].
Прогноз при коматозном состоянии во многом зависит от организации оказания помощи на догоспитальном этапе. В первую очередь необходимо выполнение неотложных мероприятий, а также обеспечение эффективного поддержания жизненно важных функций больного – дыхания и кровообращения для предотвращения серьёзных и необратимых изменения.
|
|
Гипогликемическая кома представляет собой неотложное состояние, которое обусловлено резким снижением содержание глюкозы в крови. Данное состояние может наблюдаться при неадекватной инсулинотерапии или при гормонально-активных инсулинах [3].
Гипогликемическая кома развивается остро и подостро. При подостром развитии комы потере сознания предшествует появление у больного чувства голода, слабости, сонливости, потливости, головокружения, частого сердцебиения.
При остром начале комы внезапно возникают возбуждение, а затем потеря сознания, бред, дрожь в конечностях, иногда судороги [10, 15, 17].
У больного, находящегося в гипогликемической коме, отмечается повышенная влажность кожи, учащение пульса, пониженное артериальное давление. Глазные яблоки на ощупь нормальные; зрачки, как правило, расширены [7, 14, 18, 19].
Актуальность проблемы: c каждым годом количество пациентов с диагнозом сахарного диабета 1-го типа становится всё больше. Он признан эпидемией XXI века. Поэтому многие люди хотят знать все о сахарном диабете I типа, чтобы сократить риск заболевания, а также узнать, какие действия предпринимать при его обнаружении [12, 13].
Борьба с сахарным диабетом и его осложнениями зависит не только от согласованной работы всех звеньев специализированной медицинской службы, но и от самих больных, без участия которых не могут быть достигнуты целевые задачи по компенсации углеводного обмена при сахарном диабете, а его нарушение и вызывает развитие сосудистых осложнений.
Фельдшер ФАП ведёт данных пациентов на амбулаторном этапе. Он должен владеть правильными диагностическими, клиническими умениями, а также обладать знаниями по лечению и профилактике сахарным диабетом I типа, дабы уменьшить количество больных с сахарным диабетом I и не допустить обострений и осложнений [6, 9, 20].
Несмотря на то, что на сегодняшний день разработаны рекомендации по диагностике и неотложной помощи коматозных состояний, в частности гипогликемической комы, каждый клинический случай требует индивидуального подхода в зависимости от различных параметров.
Цель: изучить возможные направления дифференциально-диагностического поиска, объем медицинской помощи и тактику фельдшера скорой медицинской помощи при острых осложнениях сахарного диабета.
З адачи:
1. Провести анализ современной литературы, изучить этиологию, клиническую картину, вопросы дифференциальной диагностики и лечения пациентов с острыми осложнениями сахарного диабета.
2. Выявить дифференциально-диагностические критерии, особенности лечебной деятельности и тактики фельдшера выездной бригады скорой медицинской помощи при острых осложнениях сахарного диабета.
3. На основе выделения ведущего синдрома разработать дифференциально-диагностическую таблицу опорных диагностических признаков, позволяющих эффективно осуществить дифференциальную диагностику острых осложнений сахарного диабета.
Объект исследования: деятельность фельдшеравыездной бригады скорой медицинской помощи при острых осложнениях сахарного диабета.
Предмет исследования: направления дифференциально-диагностического поиска фельдшера скорой помощи при острых осложнениях сахарного диабета.
|
|
Методы исследования:
· анализ научно-методической литературы;
· синтез;
· обобщение;
· наблюдение;
· сравнение.
Практическая значимость работы заключается в том, что материалы могут быть использованы в практической деятельности фельдшера. Разработанные практические рекомендации могут быть использованы для пациентов с сахарным диабетом и их родственников.
Классификация заболевания
По компенсации
- Компенсированным называется состояние сахарного диабета, при котором показатели углеводного обмена близки к таковым у здорового человека.
- Субкомпенсация. Могут быть кратковременные эпизоды гипергликемии или гипогликемии, без существенных нарушений жизнедеятельности.
- Декомпенсация. Сахар крови колеблется в широких пределах, с гипогликемическими и гипергликемическими состояниями, вплоть до развития прекомы и комы. В моче появляется ацетон (кетоновые тела).
По наличию осложнений
- неосложненный (начальное течение либо идеально компенсированный диабет, который не имеет осложнений, о которых рассказано ниже);
- осложненный (имеются сосудистые осложнения и/или нейропатии)
По происхождению
- аутоиммунный (выявлены антитела к собственным клеткам);
- идиопатический (причина не выявлена) [5-8].
Этиология и патогенез
Этиология
Аутоиммунный СД обычно начинается в детском и подростковом периоде, но может развиваться в любом возрасте, в том числе в старческом.
СД 1 развивается при наличии генетической предрасположенности, для реализации которой необходимы факторы внешней среды, выступающие в роли триггера аутоиммунного поражения β-клеток поджелудочной железы. Триггерами могут являться как инфекционные, так и неинфекционные факторы.
Инфекционные: энтеровирусы, ретровирусы, тогавирусы (врожденная краснуха).
Неинфекционные: диетические составляющие – глютен, соя; коровье молоко (вскармливание), глюкоза; ненасыщенные жиры, антиоксиданты, тяжелые металлы, нитриты/нитраты, вещества, токсичные для βклеток, психосоциальные факторы (стресс), ультрафиолетовая радиация, температура/сезонность [4, 5, 7].
Основными механизмами действия триггерных факторов являются: активация поликлональных лимфоцитов (например, инфекционными агентами); молекулярная мимикрия — идентичность участков белковых последовательностей инфекционного или химического агента и аутоантигенов; повышенная иммуногенность, индуцирующая иммунный ответ.
|
|
У небольшого количества пациентов признаки аутоиммунного процесса отсутствуют, однако наблюдают симптоматику абсолютного дефицита инсулина. Эти случаи классифицируют как идиопатический СД 1-го типа.
СД 1-го типа имеет длительный скрытый период, который может продолжаться в течение ряда лет.
Патогенез
Инсулин – главный гормон, регулирующий обмен веществ в организме. Инсулин способствует поглощению глюкозы клетками организма (глюкоза необходима как энергетический материал).
Гипергликемия – ведёт к осмотическому диурезу: как только количество глюкозы начинает превышать почечный порог, она из крови поступает в мочу (глюкозурия) и увлекает за собой воду и электролиты – развивается полиурия и нарушение обмена микроэлементов [4, 5, 7].
Гиперкетонемия – способствует дальнейшему развитию тканевой гипоксии, усиливает тканевую дегидратацию, гиповолемию, гемоконцентрацию с тенденцией к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, кетоацидоза (являясь кислотами, кетоновые тела вызывают ацидоз - кетоацидоз), отеку коры головного мозга и в конечном итоге развитию диабетической комы.
Клиническая картина
Для СД 1-го типа, как правило, характерны острое начало и быстрое развитие выраженных метаболических нарушений.
Основные симптомы:
§ сухость во рту, жажда (обезвоживание организма вследствие избыточного выделения жидкости через почки, а также повышения содержания в крови глюкозы, мочевины, натрия), полиурия (вследствие осмотического диуреза);
§ повышение аппетита, похудание (усиление процессов липолиза и выведение глюкозы с мочой);
§ слабость;
§ кожный зуд (особенно в области гениталий у женщин), повышенная подверженность инфекционным заболеваниям (характерно развитие фурункулеза, остиофолликулита, панарициев, паронихий, грибковых поражений кожи, слизистых оболочек и ногтей, туберкулеза, острых респираторных заболеваний и пневмонии с затяжным течением и хронизацией);
§ снижение либидо и потенции;
§ изменение остроты зрения (набухание хрусталика и слабость аккомодации, вызванные гипергликемией);
§ прогрессирующий кариес, пародонтоз, альвеолярная пиорея, гингивиты.
Симптомы классического СД 1 развиваются достаточно быстро. Клиническая картина СД 1 варьирует от умеренных или выраженных признаков гипергликемии до тяжелой дегидратации, диабетического кетоацидоза, развития коматозного состояния и обусловлена абсолютным дефицитом инсулина [5, 7].
Первично церебральная, или неврологическая, кома, в основе которой лежит угнетение функций центральной нервной системы в связи с первичным поражением головного мозга. К этой группе относят апоплектическую кому (при инсульте), эпилептическую кому, травматическую кому (при черепно-мозговой травме) и кому при энцефалите, менингите, опухолях головного мозга и его оболочек.
|
|
2. Кома при эндокринных заболеваниях, которая обусловлена нарушением метаболизма вследствие недостаточного синтеза гормонов (диабетическая кома, гипокортикоидная кома, гипотиреоидная кома, гипопитуитарная кома), избыточной их продукции или передозировки гормональных препаратов (тиреотоксическая кома, гипогликемическая кома).
3. Токсическая кома, которая обусловлена или воздействием экзогенного яда (кома при отравлениях, или так называемая экзотоксическая кома), или эндогенной интоксикацией при печеночной недостаточности или почечной недостаточности (печеночная кома, уремическая кома), токсикоинфекци, панкреатите, различных инфекционных болезнях.
Клиническая картина
Выводы по 1 главе
Сахарный диабет – это синдром хронической гипергликемии, обусловленный относительной или абсолютной недостаточностью инсулина, что приводит к нарушению всех видов обмена.
Выделяют сахарный диабет 1-го и 2-го типов.
Сахарный диабет 1-го типа является хроническим заболеванием, обусловленным абсолютным дефицитом инсулина, приводящим к нарушению углеводного, а затем и других видов обмена.
Ранняя диагностика и адекватность лечения этого заболевания - самые главные задачи, так как и гипер- и гипогликемия служат пусковым моментом развития тяжёлых острых осложнений.
Сахарный диабет 1-го типа можно лечить как амбулаторно, так и в стационаре, все зависит от степени тяжести заболевания, наличия осложнений.
Лечение сахарного диабета 1-го типа включает в себя немедикаментозное лечение (диету, ограничение физической нагрузки) и медикаментозное лечение (инсулинотерапию).
Сахарный диабет 2-го типа развивается при инсулинорезистентности тканей, сопровождается повышенным уровнем глюкозы и нормальным или повышенным уровнем инсулина в сыворотке крови.
Лечение диабета 2-го типа заключается в повышении резистентности тканей к инсулину и снижению поступления глюкозы из кишечника в кровоток.
Наиболее серьезными острыми осложнениями сахарного диабета являются коматозные состояния. В практике фельдшера коматозные состояния представляют одну из самых больших трудностей для диагностики и выбора неотложной помощи.
Комы любой этиологии характеризуются схожей симптоматикой: потеря сознания и исчезновение чувствительности, рефлексов, тонуса скелетной мускулатуры, расстройство функций сердечно-сосудистой системы, метаболизма. При комах отсутствуют реакции на внешние раздражители.
Прогноз при коматозном состоянии во многом зависит от организации оказания помощи на догоспитальном этапе. В первую очередь необходимо выполнение неотложных мероприятий, а также обеспечение эффективного поддержания жизненно важных функций больного – дыхания и кровообращения для предотвращения серьёзных и необратимых изменения.
Для диабетической комы, в отличие от гипогликемической, характерны следующие симптомы: в прекоматозном состоянии жалобы на вялость и отсутствие аппетита; во время комы состояние эксикоза; кожа сухая; гипотония глазных яблок, зрачки расширены; лейкоцитоз и полиглобулия; дыхание типа Куссмауля; температура тела обычно субнормальная; артериальное давление понижено, удлиненный интервал Q-Т на ЭКГ и преждевременно наступающим вторым тоном сердца; запах ацетона в выдыхаемом воздухе; в моче с высоким удельным весом всегда положительны реакции на сахар и ацетон; типично появление в осадке мочи большого количества коротких цилиндров; уровень сахара крови повышается до 1000 мг% и более, резервная щелочность крови снижается; степень снижения резервной щелочности соответствует тяжести диабетической комы.
Цели лечения диабетической комы: устранение инсулиновой недостаточности, борьба с дегидратацией и гиповолемией, восстановление КЩС, нормализация электролитного баланса, ликвидация интоксикации.
При лечении гипогликемической комы необходимо устранение гипогликемии, восстановление сознания, коррекция гемодинамики.
При любом коматозном состоянии обязательна немедленная госпитализация в реанимационное отделение стационара.
Анализ проблемы
Лечение сахарного диабета 1-го типа – это пожизненный процесс, предусматривающий комплекс определенных мероприятий, включающих в себя диету и медикаментозное лечение. Для каждого отдельного вида заболевания существует свой подход к лечению.
Проблема сахарного диабета предопределена значительной распространенностью заболевания, а также тем, что он является базой для развития сложных сопутствующих заболеваний и осложнений, ранней инвалидности и смертности.
Острыми осложнениями сахарного диабета, требующими неотложной медицинской помощи являются гипо- и гипергликемические состояния, требующие оказания немедленной квалифицированной медицинской помощи. Рациональный подход к лечению острых осложнений сахарного диабета зависит от правильной диагностики того или иного острого осложнения диабета.
Клинический случай 1
Повод: Без сознания. В анамнезе сахарный диабет.
Женщина, 58 лет.
Диагноз: Сахарный диабет 2 тип, средней степени тяжести, инсулинозависимый, декомпенсация; состояние после гипогликемической комы (Е 11.0).
На момент прибытия бригады скорой медицинской помощи в ванной комнате на полу лежит женщина, глаза закрыты, на обращение не отвечает. Экскурсия грудной клетки визуализируется с частотой 12-14 в минуту. Кожные покровы влажные; факт непроизвольного мочеиспускания.
Со слов сына, больная, на протяжении последних 6 лет, страдает сахарным диабетом, самостоятельно вводит себе инсулин, самостоятельно следит за нормой сахара крови, находится на Д-учёте в поликлинике у врача эндокринолога.
В течении трёх последних дней жаловалась на слабость, утомляемость, в медицинское учреждение не обращалась. Сын подтвердить измерение сахара крови больной в данный период времени не может.
В 14.00 обнаружена сыном.
Попытки самостоятельного приведения больной в чувство сыном не проводились.
Анамнез: сахарный диабет 2 тип, средней степени тяжести, инсулинозависимый; гипертоническая болезнь 2Б, атеросклероз сосудов головного мозга, нижних конечностей.
Объективно:
· состояние тяжёлое,
· сознание: кома 1, Глазго 7 (E1, V2, M4), FOUR 8 (E1, M2, B2, R3);
· положение пассивное;
· запаха ацетона нет
· кожные покровы влажные (профузный пот), бледные, сыпи нет;
· зев – нет данных; миндалины – нет данных;
· лимфатические узлы в норме, не увеличены;
· пролежней нет;
· пастозность нижних конечностей;
· температура: 35,2 0С;
· ЧДД: 12-14 в минуту;
· патологическое дыхание Чейн-Стокса;
· аускультативно везикулярное дыхание, хрипов нет, крепитации нет;
· перкуторный звук лёгочный;
· кашель отсутствует;
· мокроты нет;
· пульс 70, ритмичный, наполнение удовлетворительное, ЧСС 70, дефицита пульса нет;
· АД 140/80, привычное 130/80 (со слов сына), максимальное – нет данных;
· тоны сердца приглушены, шумов нет;
· язык влажный, обложен серым налетом;
· живот правильной формы, мягкий, безболезненный, не напряжён;
· хирургические симптомы отрицательные, перистальтика снижена;
· печень не пальпируется;
· селезёнка не пальпируется;
· рвота – нет данных;
· стул – нет данных;
· контакта нет;
· чувствительность – сгибательный ответ на боль, речь отсутствует, зрачки D=S, обычные, фотореакция положительная, нистагма – нет данных;
· ассиметрии лица нет;
· менингеальные симптомы отрицательные;
· очаговые симптомы отрицательные;
· координаторные пробы не выполнимы;
· мочеполовая система – непроизвольное мочеиспускание;
· симптом поколачивания - нет данных.
Status Localis: При осмотре видимых телесных повреждений не обнаружено.
Дополнительно:
· Сатурация: О2=98%.
· Глюкометрия=1,9 ммоль/л.
· ЭКГ (ЭКП): ритм синусовый, ЧСС=70, ЭОС=влево, НБЛНПГ, ГМЛЖ, данных за острую очаговую патологию нет.
В сравнении с архивом ЭКГ от 10.02.13; 6.12.12 отрицательной динамики нет.
Оказанная помощь:
1. Осмотр.
2. Постановка кубитального катетера.
3. Sol. Glucosae 40%-60 ml в/в струйно.
4. Ингаляция О2 50% V=10 л/мин.
Оценка мероприятий:
1. На фоне проведенной терапии состояние больной улучшилось.
2. Сознание – умеренное оглушение, Глазго 13 баллов (E4, V4, M5), FOUR 14 баллов (E3, M3, B4, R4); АД=130/80, Ps=72, ЧД=16, сатурация О2=99%, глюкометрия=4.7.
3. Через 10 минут состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, ориентация в пространстве и времени сохранена, двигательная и чувствительная активность в конечностях сохранены в полном объёме.
Со слов больной, подобное состояние с ней происходит крайне редко, адаптированные цифры сахара на фоне заболевания 7.3.
4. Учитывая случившийся приступ, среднетяжёлое течение основного заболевания, декомпенсацию основного заболевания, отягощённый анамнез, больной настоятельно рекомендована госпитализация в стационар.
5. Госпитализация в стационар на кресле-каталке.
Больная транспортировку перенесла удовлетворительно, гемодинамически стабильная, АД=130/80, Ps=72, ЧД=16, сатурация крови 98%, сахар крови 5.8 ммоль/л.
Клинический случай 2
Больная В. Женщина 78 лет. Жалоб не предъявляет по состоянию. Со слов родственников услышали хрип, вошли в комнату и увидели родственницу без сознания на кровати. Вызвали бригаду скорой помощи. В анамнезе сахарный диабет, ОНМК.
Объективно:
· Общее состояние тяжёлое.
· Положение пассивное.
· Сознание отсутствует, школа комы Глазго 7 балла – кома I степени.
· Продуктивному контакту не доступна, на вопросы не отвечает, в месте и времени ситуации собственной личности не ориентирована.
· Кожные покровы и слизистые бледные, влажные.
· Проходимость дыхательных путей не нарушена. Дыхание шумное, глубина обычная, ритмичное, при аускультации слева, справа везикулярное, хрипов, одышки нет.
· Пульс нормальный, тоны сердца глухие, ритмичные, шумов нет.
· Язык влажный, чистый.
· Живот округлой формы, участвует в акте дыхания активно, мягкий, безболезненный.
· Печень, почки без особенностей.
· Симптомов раздражения брюшины нет.
· Зрачки: dextra = sinistra 4x4 мм. Тонус глазных яблок в норме. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Роговичный рефлекс положительный.
Локальный статус:
· При осмотре больная находиться в бессознательном состоянии на кровати.
· Двигательные рефлексы повышены с обеих сторон одинаково.
· Тремор пальцев рук.
· Отсутствует запах ацетона
· Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики не выявлено.
· На нашатырный спирт не реагирует.
· Сахар крови – 1,6 ммоль/л.
· Артериальное давление 160/80 мм рт. ст., рабочее артериальное давление 160/100 мм рт. ст., пульс 68 ударов в минуту, частота сердечных сокращений 68 ударов в минуту, частота дыхательных движений 18 раз в минуту, температура 36,6 градусов.
Диагноз: Сахарный диабет, гипогликемическая кома (Е10.0).
Оказанная помощь: Введён раствор глюкозы 40% 20 мл.
Оценка оказанной помощи: Больная пришла в сознание. Даны рекомендации, больная оставлена дома.
2.3. Практические рекомендации
Нами были составлены рекомендации для больных с сахарным диабетом и их родственников:
1. Если были замечены следующие симптомы:
· У больного появляться острое желание плотно перекусить, при этом жажда отсутствует;
· Ощущается тревога;
· Начинает подниматься артериальное давление;
· Активное потоотделение;
· Пациент начинает теряться в пространстве;
· Появляются головные боли, которые сопровождаются точками в глазах, туманом в голове, головокружениями;
· Появляется тошнота и последующие рвотные позывы;
· Человека тянет в сон, могут быть также обмороки;
· Резкая смена поведения: агрессия, злость, депрессия
необходимо выполнить следующие мероприятия:
· Дать больному сладкую конфету;
· Покормить едой, которая содержит большое количество углеводов;
· Приемлемо напоить пациента сладким чаем или фруктовым напитком.
Рекомендуемые продукты при приступах гипогликемии представлены на рисунке (рис. 2).
Рисунок 2. Рекомендуемые продукты при приступах гипогликемии
2. При потере сознания требуется более активные действия, чтобы не допустить ухудшения состояния человека. Необходимо соблюдать чёткий порядок действий, который включает следующие принципы неотложной помощи при гипогликемической коме:
· Бессознательного человека необходимо уложить на бок.
· При наличии в ротовой полости кусочков еды или других предметов удалить их.
· Если есть глюкагон, ввести его не более 1 мл. Используют внутривенный или подкожный метод ввода.
· Вызвать скорую помощь.
3. Необходимо понимать, если у человека сахарный диабет, то ему необходимо иметь с собой документы и всё необходимое для быстрой диагностики и купирования гипогликемии:
· Личную информацию пациента, с его диагнозом, а также номерами телефонов для связи с родственниками;
· Прибор для измерения сахара в крови;
· Шприц-ручка с лекарством;
· Средства купирования гипоглимекии: сладкий сок, кофета и т.д.
4. Категорически запрещается при бессознательном состоянии поить человека сладкой жидкостью, так как он может захлебнуться.
5. Если Вы не можете самостоятельно справиться с состоянием и нет необходимых лекарственных средств поблизости, то необходимо вызвать скорую медицинскую помощь.
6. При быстром реагировании пациент избежит необратимых изменений в организме, в частности, мозге.
7. Большую опасность представляет гипогликемия во сне. Больной не заметит понижения глюкозы и других симптомов состояния, не примет вовремя необходимые меры, и наступит кома. Для предотвращения гипогликемии врачи необходимо ежедневно в утренние часы измерять уровень глюкозы в крови.
8. При неуверенности в правильности своих действий или значительном ухудшении состояния следует вызвать скорую помощь.
Для пациентов с сахарным диабетом и их родственников были разработаны памятки, представленные на рисунках 3-6.
ВЫВОДЫ ПО 2 ГЛАВЕ
1. Анализ клинических случаев по картам вызова скорой помощи к пациентам с острыми осложнениями сахарного диабета позволили фельдшеру диагностировать в первом случае коматозное гипогликемическое состояние при сахарном диабете 2-го типа, а во втором случае – коматозное гипогликемическое состояние при сахарном диабете 1-го типа.
2. Предположительные диагнозы сформулированы на основании анамнестических данных с указанием на заболевания сахарным диабетом, а также на основании клинических симптомов гипогликемического коматозного состояния.
3. Опорными диагностическими признаками гипогликемической комы явились: потеря сознания, гипергидроз кожи, сниженный тургор кожи, гипергидроз кожи, нормальный тонус глазных яблок, отсутствие запаха ацетона, уровень глюкозы крови 1,9 ммоль/л в первом случае и 1,6 ммоль/л во втором случае.
4. Использование дифференциально-диагностических признаков позволило фельдшеру скорой помощи определить правильный диагноз и на его основании оказать неотложную медицинскую помощь согласно алгоритму конкретной клинической формы острого осложнения сахарного диабета.
5. Разработанная карта опорных диагностических симптомов различных коматозных состояний при сахарном диабете позволяет фельдшеру более эффективно решать задачи дифференциальной диагностики и определять тактику оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Сахарный диабет 1 типа - хроническое заболевание, обусловленное абсолютным дефицитом инсулина, приводящим к нарушению углеводного, а затем и других видов обмена.
В основе патогенетического механизма развития диабета 1 типа лежит недостаточность выработки инсулина эндокринными клетками поджелудочной железы (в-клетки поджелудочной железы), вызванная их разрушением под влиянием тех или иных патогенных факторов (вирусная инфекция, стресс, аутоиммунные заболевания и др.).
Диабет 1 типа в большинстве случаев, развивается в детском или подростковом возрасте.
Ранняя диагностика и адекватность лечения этого заболевания - самые главные задачи, так как и гипер- и гипогликемия служат пусковым моментом многих патологических механизмов, способствующих развитию тяжёлых сосудистых осложнений.
Сахарный диабет 1-го типа можно лечить как амбулаторно, так и в стационаре, все зависит от степени тяжести заболевания, наличия осложнений.
Лечение включает в себя немедикаментозное лечение (диету, ограничение физической нагрузки) и медикаментозное лечение (инсулинотерапию).
Критерием эффективности терапии является: гликемия натощак и перед едой 5,1–6,5 ммоль/л; через 2 часа п/еды 7,6–9,0 ммоль/л; перед сном 6,0–7,5 ммоль/л.;HbA1c 6,2–7,5%
Необходимо знать, что сахарный диабет первого типа неизлечим. Поэтому инсулинотерапия и постоянный контроль гликемии остаются пожизненными спутниками таких пациентов.
Больному сахарным диабетом необходимо, прежде всего, научиться контролировать уровень сахара, составлять для себя рацион и использовать растительное целебные средства.
Роль фельдшера, работающего в ФАПе заключается не только в оказании неотложной фельдшерской помощи при сахарном диабет 1-го типа, но и в активном выявлении данного заболевания.
Каждому человеку, заболевшему сахарным диабетом 1-го типа, фельдшер должен рекомендовать придерживаться следующих правил:
- рациональный режим дня, физическая активность (индивидуально),
- правильное полноценное питание,
- ежегодная вакцинация от гриппа,
- отказаться от вредных привычек
- вести здоровый образ жизни
Фельдшер должен чётко представлять и уметь объяснять принцип того, что ранняя диагностика и профилактика сахарного диабета 1-го типа способствует сохранению работоспособности человека на долгие годы жизни.
Наиболее серьезными острыми осложнениями сахарного диабета являются коматозные состояния. В практике фельдшера коматозные состояния представляют одну из самых больших трудностей для диагностики и выбора неотложной помощи.
Прогноз при коматозном состоянии во многом зависит от организации оказания помощи на догоспитальном этапе. В первую очередь необходимо выполнение неотложных мероприятий, а также обеспечение эффективного поддержания жизненно важных функций больного – дыхания и кровообращения для предотвращения серьёзных и необратимых изменения.
Комапредставляет собой угрожающее жизни состояние нарушения сознания, которое обуславливается повреждением особых структур головного мозга и характеризуется полным отсутствием контакта больного с окружающим миром.
Гипогликемическая кома представляет собой острое патологическое состояние, которое развивается при резком падении уровня содержания глюкозы (сахара) в крови.
Гипогликемическая кома наблюдается преимущественно у пациентов с сахарным диабетом, которые получают инсулин. Как правило, перед наступлением коматозного состояния у пациентов в течение короткого периода времени бывают особенно выражены явления гипогликемии (чувство страха, поты, сердцебиение, головокружение).
Однако в некоторых случаях, в особенности при использовании протамин-цинк-инсулина, потеря сознания наступает внезапно.
При диагностике гипогликемической комы крайне важно дифференцировать её диабетической и другими видами ком. Важную роль при этом играет фельдшер скорой помощи.
Неотложная помощь при гипогликемической коме заключается во внутривенном струйном введении 20-60 мл 40%-ной глюкозы. Повторные вливания глюкозы проводятся до прихода больного в сознание.
Иногда требуется вводить по 80-100 мл 40%-ной глюкозы. При неоказании помощи наступает смерть. Больного обязательно госпитализируют в эндокринологическое, а при его отсутствии – в терапевтическое отделение для лабораторного определения уровня сахара крови и его корректировки.
Нами было проведено исследование на базе ССМП. Нами были рассмотрены 2 клинических случая пациентов в гипогликемической коме, а также действия фельдшера.
Для пациентов с сахарным диабетом и их родственников были разработаны практические рекомендации, включающие наглядные памятки симптомов и мер неотложной помощи при гипогликемических состояниях.
Дифференциально-диагностический поиск фельдшера бригады скорой медицинской помощи при острых осложнениях сахарного диабета должен основываться на ведущих дифференциально-диагностических критериях позволяющих определить причину коматозного состояния при сахарном диабете.
ВЫВОДЫ:
1) Проведен анализ современной литературы, изучена этиология, клиническая картина, вопросы дифференциальной диагностики и лечения острых осложнений сахарного диабета.
2) Выявлены дифференциально-диагностические критерии, особенности лечебной деятельности и тактики фельдшера выездной бригады скорой помощи при острых осложнениях сахарного диабета.
3) На основе ведущего синдрома разработана дифференциально-диагностическая таблица опорных диагностических признаков, позволяющих эффективно осуществлять дифференциальную диагностику острых осложнений сахарного диабета.
Приложение 1
Приложение 2
Приложение 3
Приложение 4
Департамента здравоохранения города Москвы
«Медицинский колледж № 7»
(ГБПОУ ДЗМ «МК № 7»)
