Тема №10: повреждения груди и живота

Задача 1. В приемное отделение поступил пострадавший с жалобами на боли в левой половине груди, одышку, головокружение. Из анамнеза известно, что 2 часа назад был сбит легковой машиной.

При осмотре: кожные покровы бледные, холодный пот, пульс до 96 ударов в минуту, АД 100/70 мм рт.ст.; на грудной клетке слева в области V-VI межреберья по передней подмышечной линии имеется кровоподтек; левая половина грудной клетки отстает при дыхании; пальпаторно – в зоне кровоподтека определяется резкая болезненность и крепитация; перкуторно – притупление звука до уровня V ребра; аускультативно – дыхание ослаблено.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

3. Расскажите методику и технику плевральной пункции?

4. Какую пробу для определения характера кровотечения необходимо провести и как интерпретировать ее результаты?

5. Предложите вариант лечения данного больного при продолжающемся кровотечении.

Эталоны ответов:

1. Закрытая травма грудной клетки. Перелом ребра. Гемоторакс.

2. Рентгенография грудной клетки, общий анализ крови для исследования показателей «красной крови», диагностическая плевральная пункция.

3. Диагностическая плевральная пункция при гемотораксе проводится в VII-VIII межреберье по задней подмышечной линии, по верхнему краю нижележащего ребра.

4. Проба Грегуара – положительный результат пробы – забранная из плевральной полости кровь не лизированная, сворачивается, что означает – кровотечение в плевральную полость продолжается.

5. При положительной пробе Грегуара – дренирование плевральной полости, реинфузия излившейся крови, гемостатическая терапия, контрольная рентгенография грудной клетки. Если по дренажу продолжает поступать кровь, в объеме 300 мл в течение 2 часов, то необходимо выполнить торакотомию, остановку кровотечения с последующей реинфузией крови и гемостатической терапией.

Задача 2. В стационар попутной машиной доставлен пострадавший, упал с лестничного пролета жилого дома на ступени около 1 часа назад. Больной жалуется на боли в правой половине грудной клетки, нарастающую одышку.

При осмотре: кожные покровы бледные; акроцианоз; правая половина грудной клетки отстает при дыхании; пальпаторно выявляется болезненность в области IV-V межреберья, крепитации нет; перкуторно – тимпанический звук над всей поверхностью проекции правого легкого; аускультативно – резко ослабленное везикулярное дыхание. На обзорной рентгенографии органов грудной клетки выявлено смещение органов средостения влево.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какие мероприятия первой медицинской помощи необходимо оказать данному пациенту?

3. Расскажите классификацию закрытой травмы грудной клетки.

4. Объясните методику и технику проведения плевральной пункции.

5. Предложите вариант лечения данного пациента.

Эталоны ответов:

1. Закрытая травма грудной клетки. Клапанный пневмоторакс справа.

2. С целью перевода клапанного пневмоторакса в открытый и уменьшения нарастающего давления в правой плевральной полости больному показано проведение плевральной пункции.

3. Закрытая травма грудной клетки подразделяется на повреждения мышечного каркаса, костного скелета; с повреждением и без повреждения внутренних органов; следствием повреждения внутренних органов грудной клетки может быть гемоторакс, пневмоторакс, пневмогемоторакс, гемоперикард. Пневмоторакс подразделяется на закрытый, открытый, клапанный (напряженный).

4. Плевральная пункция при пневмотораксе выполняется во II межреберье по передней подмышечной линии, по верхнему краю нижележащего ребра.

5. После выполнения плевральной пункции необходимо дренировать плевральную полость с активной вакуумной аспирацией или с помощью дренажа Бюлау, выполнить контрольную рентгенографию органов грудной клетки, при неэффективности – торакотомия, ушивание раны легкого.

 

Задача 3. В больницу самостоятельно обратился пациент К., 23 лет, в состоянии алкогольного опьянения, с жалобами на боли по всему животу, тошноту, рвоту. Из анамнеза известно, что 10 часов назад был избит неизвестными на улице. За медицинской помощью не обращался, принимал алкоголь.

При осмотре: кожные покровы бледные, пациент занимает вынужденное положение – с согнутыми и приведенными к животу коленями; тахикардия до 110 ударов в минуту; АД 110/70 мм рт.ст.; живот умеренно вздут, правая половина отстает в акте дыхания; при пальпации определяется напряжение мышц брюшной стенки, больше справа, и нечеткие симптомы раздражения брюшины; при перкуссии – симптом исчезновения печеночной тупости; аускультативно – ослабление кишечных шумов. Врач приемного покоя госпитализировал пациента в диагностическую палату, положил «холод на живот» и назначил динамическое наблюдение.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Верна ли тактика врача приемного покоя?

3. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести пациенту?

4. Какие рентгенологические симптомы выявляются при рентгенографии органов брюшной полости?

5. Какие лечебные мероприятия необходимо провести данному пациенту при подтверждении наличия свободного газа в брюшной полости?

Эталоны ответов:

1. Закрытая травма живота. Разрыв полого органа. Перитонит.

2. Тактика врача приемного покоя неверна. Необходимо дообследование пациента для установления точного диагноза.

3. Общий анализ крови, для выявления лейкоцитоза. Обзорная рентгенография органов брюшной полости для выявления наличия свободного газа. При необходимости (на рентгенографии свободный газ не выявлен) – диагностическая лапароскопия.

4. Симптом «серп газа под куполом диафрагмы» - свидетельствует о повреждении (перфорации) полого органа.

5. При наличие свободного газа в брюшной полости, т.е. подтверждение диагноза перфорации полого органа, перитонита, показана экстренная операция – лапаротомия (определение источника перитонита, ликвидация повреждения, санация и дренирование брюшной полости). Данные манипуляции можно осуществить и при переводе диагностической лапароскопии в лечебную.

Задача 4. К хирургу поликлиники обратился пациент с жалобами на боли в животе. Из анамнеза известно, что 1,5 часа назад упал дома с лестницы, ударившись животом о стол.

При осмотре: кожные покровы бледной окраски; язык обложен белым налетом; в правом подреберье кровоподтек; при пальпации выявляется напряжение мышц брюшной стенки, локальная болезненность в области правого подреберья; АД 110/70 мм рт.ст., Hb 110 г/л. Врач назначил обезболивающий препарат и явку в поликлинику через сутки для контрольного осмотра.

Вопросы:

1. Верна ли тактика врача поликлиники?

2. Ваш предположительный диагноз?

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести данному пациенту?

4. Какие лечебные мероприятия необходимы при повреждении органов брюшной полости?

5. Что такое биологическая тампонада?

Эталоны ответов:

1. Нет, неверна, больного необходимо было госпитализировать в хирургический стационар.

2. Повреждение печени. Внутрибрюшное кровотечение.

3. Обзорная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия.

4. При выявлении повреждения печени и внутрибрюшного кровотечения – лапаротомия, ушивание раны печени, санация и дренирование брюшной полости.

5. При глубоких ранах печени – введение и подшивание пряди большого сальника в рану, с целью остановки кровотечения.

 

Задача 5. В травмпункт обратился пациент с жалобами на наличие раны на грудной клетки, боли в области раны, одышку. Из анамнеза известно, что 1 час назад получил удар ножом в левую половину грудной клетки от неизвестного лица на улице.

При осмотре: в левой половине грудной клетки, в области V межреберья имеется колото-резанная рана 1,5 х 1,0 см, без признаков кровотечения; дыхание частое, поверхностное; АД 90/70 мм рт.ст.; PS 112 ударов в минуту, аритмичный. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки выявлено увеличение тени сердца – трапецевидная форма.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какими должны быть действия врача?

3. Как называется необходимая больному операция?

4. Какие хирургические манипуляцию должен выполнить хирург во время операции?

5. Чем должна быть закончена операция и как проконтролировать отсутствие остаточной крови в перикарде?

Эталоны ответов:

1. Колото-резанная рана левой половины грудной стенки. Ранение сердца. Гемоперикард.

2. Больной должен быть немедленно направлен в хирургический стационар для экстренной операции.

3. Торакотомия, перикардиотомия.

4. Перикардиотомия, ушивание раны сердца, наложение редких швов на перикард.

5. Дренирование плевральной полости, динамический рентгенологический контроль.

 

Задача 6. В больницу через 2 часа доставлен больной С, 48 лет с колото-резаной раной передней брюшной стенки, из которой выпадает прядь большого сальника. Состояние больного тяжелое. Бледность колеи, PS - 120 уд. в мин. АД – 100/70 мм рт.ст. НЬ - 90 г/л. Ht - 30%.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Действия врача приемного отделения в связи с выпадением сальника?

3. Показаны ли дополнительные методы обследования: обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ, КТ, лапароскопия?

4. Порядок выполнения лечебных мероприятий в приемном отделение?

5. Нуждается ли больной в переливании крови при данных показателях НЬ и Ht?

Эталоны ответов:

1. Проникающее колото-резаное ранение брюшной полости с эвентерацией пряди сальника, гемоперитонеум, геморрагический шок.

2. Наложение ас.наклейки и транспортировка в операционную.

3. Не показаны.

4. Срединная лапаротомия. ревизия органов брюшной полости, остановка кровотечения, реинфузия, резекция пряди сальника, туалет и дренирование брюшной полости. ПХО раны передней брюшной стенки.

5. Переливание крови не показано.

 

Задача 7. В приемное отделение доставлен мужчина 29 лет с колото-резанным ранением грудной клетки слева. При осмотре - состояние тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз. холодный пот. В легких слева движение резко ослабленное. АД – 90/60 мм рт.ст. PS - 120 уд\мин. Тоны сердца глухие. В V межреберье по средне-ключичной линии слева колото-резанная рана 1x0,7 см с незначительным кровотечением.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы диагностики можно применить у данного больного?

3. Тактика врача приемного покоя?

4. Какое грозное осложнение в данном случае может привести к быстрой смерти больного?

5. Лечебная тактика?

Эталоны ответов:

1. Проникающее колото-резанное ранение левой половины грудной клетки с ранением сердца, гемоторакс слева, гемоперикард.

2. НЬ крови, эритроциты, Ht, рентгенография грудной клетки, плевральная пункция, ЭКГ.

3. При подозрении на ранение сердца больной должен быть как можно быстрее направлен в операционную, сводя до минимума необходимый объем обследования.

4. При ранениях сердца основная причина быстрой смерти - тампонада сердца.

5. Экстренная операция - левосторонняя передне-боковая торакотомия в V межреберье слева, перикардиотомия, тщательная ревизия органов грудной клетки, остановка кровотечения, редкие швы на перикард, дренирование плевральной полости.

 

Задача 8. Строитель 28 лет, во время работы упал с высоты 4-х метров на живот, почувствовал резкие боли в животе. Доставлен в больницу через 45 минут. При осмотре - PS - 110 уд. в мин. АД 130/90 мм рт.ст. Живот резко напряжен и болезненный во всех отделах, в акте дыхания не участвует. Перкуторно - печеночной тупости не определяется. Кишечные шумы не выслушиваются. L - 13.6.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Дополнительные методы обследования конкретного больного?

3. О чем свидетельствует отсутствие печеночной тупости при перкуссии живота?

4. Какие биохимические анализы крови помогут установить правильный диагноз?

5. Лечение данной патологии?

Эталоны ответов:

1. Закрытая травма живота, разрыв полого органа, разлитой перитонит.

2. Обзорная рентгенография брюшной полости, НЬ крови, осадок мочи, эритроциты.

3. О наличии свободного газа в брюшной полости при повреждении полого органа.

4. Никакие.

5. Экстренная срединная лапаротомия. ревизия органов брюшной полости, устранение причин перитонита, санация и дренирование брюшной полости. В дальнейшем - программа лечения перитонита и его осложнений.

 

Задача 9. В приемный покой больницы с места автокатастрофы доставлена женщина 32 лет в тяжелом состоянии, через 30 мин с момента травмы. При осмотре - бледность кожи, холодный пот. Жалобы на боли в животе, слабость. ЧСС — 120 уд. в мин, АД 100/70 мм рт.ст. При пальпации живот умерено вздут, мягкий, болезненный в левом подреберье. Положительный симптом

«Ваньки-встаньки». НЬ- 112 г/л, L-10,2x109, моча по катетеру светлая.

Вопросы:

1. Предположительный диагноз?

2. Дополнительные методы исследования?

3. Наиболее информативный метод исследования?

4. Лечебная тактика?

5. Какую пробу Гемпеля или Грегуара будут выполнять этой больной?

Эталоны ответов.

1. Закрытая травма живота, разрыв селезенки, гемоперитонеум.

2. УЗИ, КТ, видеолапароскопия, метод «шарящего катетера».

3. Видеолапароскопия.

4. Экстренная срединная лапаротомия, выявление источника кровотечения, ушивание селезенки или спленэктомия, реинфузия крови, туалет и дренирование брюшной полости.

5. Перед реинфузией крови - проба на гемолиз (проба Гемпеля).

 

Задача 10. Больной С, 28 лет получил колото-резанное ранение правой половины грудной клетки около 40 мин назад. Доставлен «скорой» в больницу. При осмотре отмечается затруднение дыхания, нарастание одышки, цианоз, тахикардия до 120 уд. в мин, слабость. АД 100/60 мм рт.ст., НЬ-140 г/л. Поступление воздуха из раны нет. Состояние больного со слов врача «скорой помощи» прогрессивно ухудшается.

Вопросы:

1. Предположительный диагноз?

2. Дополнительные клинические методы обследования?

3. Дополнительные инструментальные методы обследования?

4. Первая врачебная помощь?

5. Лечебная тактика?

Эталоны ответов:

1. Проникающее колото-резаное ранение правой половины грудной клетки, напряженный (клапанный) пневмоторакс.

2. Перкуссия и аускультация органов грудной клетки,

3. Рентгенография органов грудной клетки.

4. Перевести напряженный пневмоторакс в открытый с помощью пункции плевральной полости по средне-ключичной линии во II межреберье справа.

5. ПХО раны; дренирование правой плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии с активной аспирацией с помощью аппарата Лавриновича. При отсутствии эффекта в течение 2-х дней - решить вопрос в пользу операции.

 

Задача 11. В приемное отделение доставлен пациент с жалобами на резкие боли в правой половине грудной клетки, одышку. Выше указанные жалобы возникли после ушиба грудной клетки справа. При осмотре: кожные покровы бледные, пульс частый, правая половина грудной клетки отстает в дыхании, межреберные промежутки сглажены.

Вопросы:

1. Предположительный диагноз.

2. Какие физикальные методы исследования необходимо выполнить, и каковы их предполагаемые результаты?

3. Какое инструментальное исследование необходимо выполнить в первую очередь?

4. Каковы признаки заболевания на рентгенограмме грудной клетки?

5. Какое лечение показано пациенту?

Эталоны ответов:

1. Правосторонний напряженный пневмоторакс.

2. Перкуссия – коробочный перкуторный звук, смещение сердечной тупости влево; аускультация отсутствие проведения дыхания справа.

3. Рентгенографию грудной клетки.

4. На рентгенограмме – наличие воздуха в правой плевральной полости, сдавление легкого, смещение средостения влево.

5. Дренирование правой плевральной полости с активной аспирацией.

 

Задача 12. У больного, оперированного 6 суток назад по поводу ножевого ранения левого желудочка сердца, появилось чувство тяжести в области сердца, тахикардия до 100 ударов в минуту, одышка до 30 в минуту, слабость, температура тела до 39°С, цианоз губ. Перкуторно определяется увеличение сердечной тупости, аускультативно - глухость тонов. Согласно протоколу операции на перикард было наложено 6 швов.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить?

3. Причина развития этой патологии?

4. Топографические ориентиры выполнения пункции перикарда?

5. Лечение?

Эталоны ответов:

1. Состояние после проникающего ранения грудной клетки, ранение сердца, осложненное гнойным перикардитом в послеоперационном периоде.

2. Рентгенография грудной клетки, УЗИ, компьютерная томография, диагностическая пункция перикарда.

3. Неправильная тактика при ушивании перикарда, скопление инфицированного экссудата за счет частого наложения швов. На перикард накладывается не более 2 швов.

4. Пункцию перикарда осуществляют в точке, образованной мечевидным отростком и левой реберной дугой с направлением иглы снизу вверх под грудину. Т. Ларрея.

5. Лечебные пункции перикарда и удаление экссудата, промывание антисептиками и введение антибиотиков. Если эффекта нет, то прибегают к торакотомии и дренированию перикарда. Антибактериальная, дезинтоксикационная и кардиотерапия.