Ситуационные задачи «общая хирургия»

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ «ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ»

ТЕМА №1: МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Задача 1. Больная М. 55 лет упала дома, ударившись правой половиной грудной клетки о тумбочку. Почувствовала сильные боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при перемене положения тела. Вызвала «скорую» и была доставлена в больницу.

При осмотре – жалуется на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся на вдохе. Состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы обычной окраски, за исключением боковой поверхности грудной клетки справа, где имеется кровоподтек ~ 17×10 см. При пальпации в проекции IV, V, VI, VII ребер справа по средне-подмышечной линии резкая боль, нечеткая крепитация костных отломков, подкожной эмфиземы нет. При перкуссии и аускультации легких патологии нет. Hb – 140г/л, ЧДД18в', Ps–92удв', АД–130/80 мм рт.ст. На R–грамме легких гидро- и пневмоторакса нет, имеется перелом IV, V, VI,VII ребер справа по средне-подмышечной линии.

Больной сделана п/к инъекция промедола 1% – 1,0 мл, выполнена местная анестезия, назначен постельный режим.

Вопросы:

1. Какой оптимальный вид местного обезболивания необходимо выполнить больной с множественными переломами ребер?

2. Техника выполнения этого вида анестезии, необходимые препараты, их концентрация, дозировка?

3. Какие методы местной анестезии можно еще применить при переломе ребер?

4. Какие возможные осложнения со стороны органов грудной клетки могут быть при переломе ребер?

5. Каковы методы диагностики этих осложнений?

Эталоны ответов:

1. Шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому на стороне поражения.

2. Пациент находится в положении лежа на спине, с отведенной в противоположную сторону месту анестезии головой. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу отводят кпереди на границе верхней и средней её третей делают укол. Иглу продвигают по направлению к позвоночному столбу, уткнувшись в него вводят раствор анестетика. Используют новокаин 0,5% раствор в количестве 30 – 40 мл.

3. Блокада места перелома ребер, межреберная блокада, паравертебральная блокада.

4. Гемоторакс, пневмоторакс, гемопневмоторакс, подкожная эмфизема.

5. Перкуссия, аускультация, рентгенография грудной клетки, УЗИ, КТ, диагностическая пункция.

 

Задача 2. Больной В. 30 лет уколол 2 палец правой кисти рыбной костью. Ночью не спал из-за дергающих болей в пальце. На другой день обратился к хирургу в поликлинику.

Объективно: состояние удовлетворительное t 37,5°C, L 9,2×10*9, ногтевая фаланга II пальца правой кисти резко отечна, напряжена, болезненна при пальпации, умеренно гиперемированна. На передней поверхности предплечья имеются красные, болезненные тяжи, отмечается уплотнение по их ходу по типу натянутых струн, данные образования проходят рядом с подкожными венами, которые не изменены. Больной был оперирован в срочном порядке. Под местной анестезией произведено вскрытие и дренирование гнойного очага резиновыми дренажами. Наложена повязка с левомеколем.

Вопросы:

1. Какое заболевание развилось у больного? Классификация данной патологии.

2. Какое осложнение возникло у больного?

3. Какой вид местной анестезии необходимо использовать при данной патологии (указать автора)?

4. Техника выполнения этого вида анестезии, необходимые препараты, их концентрация, дозировка?

5. Назовите виды проводниковой анестезии.

Эталоны ответов:

1) Подкожный панариций. Классификация:

· кожный;

· подкожный;

· ногтевой (а. паранихия б. околоногтевой в. подногтевой);

· сухожильный панариций (а. гнойный тендовагинит 2,3,4 пальцев, б. гнойный тендовагинит 1 и 5 пальцев, лучевой и локтевой тенобурсит);

· суставной панариций;

· костный панариций;

· пандактилит.

2) Трункулярный лимфаденит;

3) Проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту;

4) Наложить жгут у основания пальца. Ниже жгутика по обеим боковым поверхностям пальца вводят 1-2% раствор новокаина (лидокаина) по 2 мл с каждой стороны;

5) Стволовая, плексусная, перидуральная, люмбальная;

 

Задача 3. Больного С. 38 лет сбила автомашина. Сознание не терял. Самостоятельно не смог подняться и встать на ноги из-за сильных болей в правой половине таза. «Скорой» доставлен в больницу.

Объективно: состояние средней степени тяжести, стонет от болей в правой половине таза. Кожные покровы обычной окраски, в области подвздошной кости и лона справа подкожные кровоизлияния. Ps – 96 в′ удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий болезненный над лоном. Перитонеальных симптомов нет. Не мочился. L 9,0×10*9, Hb – 138 г/л. На рентгенограмме в прямой проекции перелом подвздошной и лонной кости справа со смещением костных отломков.

Вопросы:

1. Вид транспортировки при переломе костей таза?

2. Какой вид блокады с целью обезболивания необходимо выполнить этому больному?

3. Техника выполнения блокады, %, количество анестетика?

4. Какой орган наиболее часто повреждается при переломе костей таза?

5. Какова диагностика повреждения этого органа?

Эталоны ответов:

1. На жестких носилках лежа на спине с согнутыми в коленях ногами, с подложенным под них валиком из одежды, свернутого одеяла.

2. Внутритазовая блокада по А.Г. Школьникову.

3. На 1 см кнутри от передне-верхней ости подвздошной кости на глубину 12 – 14 см, скользя по поверхности крыла подвздошной кости вводят 400-500 мл 0,25% р – ра новокаина при односторонней блокаде.

4. Мочевой пузырь – внутрибрюшинно или внебрюшинно.

5. Взять мочу катетером, цистография с тугим наполнением мочевого пузыря и после опорожнения.

 

Задача 4. Больной С. Поступил в отделение гнойной хирургии с клиникой влажной гангрены правой стопы с переходом на н/3 голени. В течение 10 лет страдает сахарным диабетом II типа.

При поступлении глюкоза крови 10,2 ммоль/л, L 15,7×10*9. состояние больного тяжелое, признаки гнойной интоксикации, пульс на подколенной артерии справа отсутствует. После проведения инфузионной, дезинтоксикационной и корригирующей терапии, через день больной был в срочном порядке прооперирован под спинномозговой анестезией. Произведена ампутация правой нижней конечности на уровне с/3 бедра.

Вопросы:

1. Техника проведения спинномозговой анестезии, кто впервые предложил спинномозговую анестезию?

2. Какие лекарственные вещества используются для проведения спинномозговой анестезии (количество, концентрация)?

3. В каком положении должен находиться больной на операционном столе, и какие растворы (гипобарный или гипербарный) необходимо вводить в спинномозговой канал при ампутации нижней конечности?

4. Какой метод местной анестезии вы можете предложить в качестве альтернативы спинномозговой анестезии, и чем они различаются?

5. Каковы осложнения при спинномозговой анестезии?

Эталоны ответов:

1. Пункция производится сидя или лежа на боку между 2 и 3 поясничными позвонками (не выше!), строго по средней линии соответственно направлению остистых отростков позвонков игла Брауна проходит через надостную, межостную и желтую связки, далее после прохождения перидурального пространства извлекается мандрен, игла прокалывает твердую мозговую оболочку и попадает в ликворное пространство. Выделяется ликвор – жидкость желтоватого цвета – после чего вводят анестезирующий раствор и больного укладывают на спину. Спинномозговую анестезию в 1889 г. предложил Бир.

2. Для проведения спинальной анестезии используют 5% раствор новокаина – 2,0 мл, или лидокаина 2% – 2,0 мл.

3. Положение Тренделенбурга – поднятый ножной конец операционного стола. Для ампутации конечности вводят гипобарный раствор.

4. В данном случае альтернативой спинномозговой анестезии может служить перидуральная анестезия. При этом анестетик вводится в перидуральное пространство образуя в его клетчатке «висячий инфильтрат» и не может распространяться по спинномозговому каналу. Действие анестетика наступает через 20 – 40 минут. При правильном выполнении анестезии отсутствует высокий спинальный паралич. Возможно введение анестетика даже в грудных отделах.

5.  

· Падение артериального давления;

· Высокий спинальный паралич;

· Упорные головные боли после выполнения анестезии;

· Головокружение, тошнота, рвота;

· Парез мочевого пузыря и сфинктера прямой кишки.

 

Задача 5. Больной С, 46 лет, доставлен в приемный покой больницы после автоаварии. Состояние больного средней тяжести, PS 100 уд. п мин, АД 100/70 мм рт.ст. Кожа обычной окраски. НЬ - 130 г/л, L - 10,0. Самостоятельно мочиться не может. По катетеру мочи нет. Клинически и рентгенологически множественный перелом костей таза.

Вопросы:

1. Вид транспортировки больного? Какую блокаду необходимо выполнить больному с переломом таза?

2. Назовите все виды новокаиновых блокад по автору, которые вы знаете, и где они применяются?

3. Наиболее частое повреждение внутренних органов при переломе костей таза?

4. Какое дополнительное исследование необходимо выполнить конкретному больному?

Эталоны ответов:

1. При переломе костей таза транспортировка больного на щите с валиком в подколенных областях.

2.

· Внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову — при одностороннем переломе костей таза 400-500 мл 0,25% раствора новокаина, при 2-х стороннем переломе по 200-250 мл с каждой стороны;

· Внутритазовая блокада по Школьникову при переломе костей таза;

· Шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому - при множественном переломе ребер, невралгии, болезни Рейно и тд.;

· Паранефральгая блокада по А.В. Вишневскому при парезах кишечника, почечных коликах: панкреатите;

· Блокада плечевого сплетения по Куленкамфу при операциях на верхних конечностях;

· Проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту при операциях на пальцах конечности;

3. Внутри- или вне брюшинный разрыв мочевого пузыря.

4. Цистография в 2-х проекциях при тугом наполнении мочевого пузыря.

 

 

ТЕМА №2: ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

                                           

Задача 1. У пациента 56 лет планируется выполнение резекции желудка. В процессе проведения общего обезболивания выявляются следующие признаки: ослабление и затем полное исчезновение рефлексов (гортанно-глоточного и роговичного), дыхание спокойное, пульс и артериальное давление на донаркозном уровне, зрачки постепенно расширяются, параллельно с этим происходит ослабевание их реакции на свет. Движения глазных яблок нет, зрачки устанавливаются центрально, начинается расслабление скелетных мышц.

Вопросы:

1. Какая стадия наркоза у пациента?

2. Целесообразно ли на этой стадии выполнение хирургического вмешательства на органах брюшной полости?

3. На какие группы делятся миорелаксанты?

4. Перечислите несколько ингаляционных анестетиков.

5. Используется ли в настоящее время открытый способ проведения ингаляционной анестезии?

Эталоны ответов:

1. Второй уровень третьей стадии наркоза.

2. Выполнение вмешательства на этой стадии и уровне наркоза целесообразно.

3. Деполяризующие и антидеполяризующие.

4. Закись азота, фторотан, галотан, трихлорэтилен, ксенон и т.д.

5. В настоящее время вышел из употребления.

 

Задача 2. Пациента, страдающего раком желудка готовят к оперативному вмешательству. Накануне операции анестезиолог беседует с пациентом, выясняет анамнестические данные о перенесенных заболеваниях, лекарственной аллергии, оценивает состояние всех систем организма. На ночь пациенту дают снотворное, делают очистительную клизму, запрещают есть и пить, вводят зонд в желудок и очищают его. Непосредственно перед операцией делают премедикацию.

Вопросы:

1. С какой целью пациенту перед наркозом вводят зонд в желудок и очищают его?

2. Что включает в себя премедикация?

3. Что такое нейролепсия?

4. Каким термином обозначается торможение вегетативных рефлексов?

5. Чему соответствует четвертая фаза наркоза?

Эталоны ответов:

1. Для профилактики аспирации желудочного содержимого во время проведения общей анестезии.

2. Премедикация: промедол (омнопон) 1-2% 1.0, атропин 0,1% - 1.0, супрастин (димедрол) 1.0- 2.0.

3. Торможение психического восприятия, сон.

4. Нейровегетативная блокада.

5. Пробуждение.

 

Задача 3. У пациента, которому проводился эндотрахеальный наркоз для проведения вмешательства по поводу острой кишечной непроходимости, в процессе экстубации (удаления эндотрахеальной трубки) появились признаки бронхоспазма, цианоз и тахикардия, а также признаки прогрессирующей дыхательной недостаточности.

Вопросы:

1. Какой предположительно диагноз, лечение подобного осложнения?

2. Какой основной метод профилактики данного осложнения?

3. Назовите еще три любых осложнения общей анестезии?

4. Сколько уровней в хирургической фазе наркоза?

Эталоны ответов:

1. Предположительный диагноз: аспирация, аспирационный пневмонит (синдром Мендельсона). Лечение: интубация трахеи, санация дыхательных путей с использованием бронхоскопии, лечение аспирационной пневмонии, профилактика ДВС синдрома.

2. Основной метод - установка зонда в желудок и эвакуация желудочного содержимого,

3. Асистолия, апноэ, анафилактический шок.

4. Четыре.

 

Задача 4. Врачами скорой медицинской помощи сразу в операционную доставлен пациент с обширной резаной раной шеи на уровне верхнего края щитовидного хряща. Пациент возбужден, из раны со свистом при каждом выдохе выходит воздух с пенистой кровью, отмечается цианоз, одышка, охриплость голоса, щитовидный хрящ практически полностью пересечен, визуализируются голосовые связки.

Вопросы:

1. Каким образом в такой ситуации необходимо проводить интубацию трахеи для общей анестезии?

2. Какие осложнения могут возникнуть у данного пациента?

3. Перечислите несколько препаратов для внутривенной анестезии?

4. Что происходит в первой фазе наркоза?

5. В чем физиологическая основа аналгезии?

Эталоны ответов:

1. Пациенту необходимо выполнить коникотомию или быстро трахеостомию и установить эндотрахеальную трубку через коникотомическое отверстие.

2. Осложнения: аспирация кровью, аспирационный пневмонит.

3. Кетамин, пропофол, мидазолам.

4. Фаза аналгезии - частичное угнетение коры головного мозга, приводящей к потере болевой чувствительности и ретроградной амнезии.

5. Блокада болевых афферентных импульсов.

 

Задача 5. Пациент 80 лет, страдающего раком желудка, готовят к радикальному оперативному вмешательству. Накануне операции анестезиолог беседует с пациентом, выясняет анамнестические данные о перенесенных заболеваниях, лекарственной аллергии, оценивает состояние всех систем организма. Выясняется, что пациент год назад перенес трансмуральный инфаркт миокарда, страдает ишемической болезнью сердца, недостаточностью митрального клапана.

Вопросы:

1. Какие возможны осложнения в процессе проведения наркоза?

2. Какие необходимо назначить дополнительные методы исследования для уточнения характера сопутствующих заболеваний и оценки риска оперативного вмешательства?

3. Что включает в себя премедикация?

4. На какие группы делятся миорелаксанты?

5. Назовите еще три любых осложнения общей анестезии?

Эталоны ответов:

1. Повторный острый инфаркт миокарда, острая коронарная и сердечная недостаточность.

2. Назначить ЭКГ, ЭХОКГ, функциональные пробы.

3. Премедикация: промедол (омнопон) 1-2% - 1.0, атропин 0,1% - 1.0, супрастин (димедрол) 1.0-2.0.

4. Деполяризующие и антидеполяризующие.

5. Асистолия, апноэ, анафилактический шок.

 

Задача 6. У больного в момент выведения из эндотрахеального наркоза развились явления дыхательной недостаточности. При аускультации легких клокочущее дыхание, цианоз лица, в полости рта рвотные массы. В момент экстубации обнаружено, что разорвалась манжетка на эндотрахеальной трубке.

Вопросы:

1. Укажите вид развившегося осложнения?

2. Объем лечебных мероприятий при данном осложнении?

3. Какое заболевание может возникнуть в послеоперационном периоде?

4. Как можно диагностировать данное заболевание?

5. Лечение больного в послеоперационном периоде?

Эталоны ответов:

1. Регургитация рвотными массами.

2. Туалет полости рта, санационная бронхоскопия.

3. Аспирационная пневмония.

4. Клинически и рентгенологически.

5. Антибактериальная терапия, оксигенотерапия, лечебная бронхоскопия, ингаляция лекарственных препаратов, дезинтоксикационная и симтоматическая терапия.

 

 

 

Задача 10. Вы лечите пострадавшего с невосполненной кровопотерей в отделении реанимации. При осмотре одышка, пульс 140 в 1 минуту, АД 70 и 30 мм рт.ст., окончательная остановка кровотечения была выполнена, однако продолжается незначительное капиллярное кровотечение из линии послеоперационных швов.

Вопросы:

1. Как высчитать шоковый индекс (ШИ) Алговера-Бурри?

2. Какова кровопотеря у данного больного?

3. Каков объем инфузии и ее главные компоненты?

4. Какие пробы обязательно выполняют при переливании крови?

5. Какие методы окончательного гемостаза Вы знаете?

Эталоны ответов:

1. ШИ = ps/АД систолическое, норма = 0,5.

2. 2 литра.

3. Всего 3,6 литра, при этом 1,8 л это растворы, 1,8 – кровь.

4. Пробы на индивидуальную совместимость и трехкратную биологическую.

5. Механические, физические, химические, биологические.

 

 

ТЕМА №4: ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ.

Задача 1. Во время экстренной операции по поводу желудочно-кишечного кровотечения пациенту по показаниям было струйно перелито 2 дозы эритроцитарной массы. В конце переливания второй ампулы отмечено резкое снижение АД до 60/20 мм рт.ст., тахикардия до 162 ударов в минуту. Отмечена макрогематурия по мочевому катетеру, повышенная кровоточивость из операционной раны.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Возможные причины развития данного состояния

3. Чем обусловлена макрогематурия у данного пациента?

4. Какие пробы следует проводить перед переливанием эритроцитарной массы?

5. Лечебные мероприятия при данном состоянии?

Эталоны ответов:

1. Гемотрансфузионный шок.

2. Переливание несовместимой трансфузионной среды по системе АВО и Резус. Переливание индивидуально несовместимой трансфузионной среды. Переливание с нарушением правил переливания трансфузионных сред. Переливание трансфузионной среды с истекшим сроком годности.

3. Гемолиз эритроцитов, острая почечная недостаточность.

4. Проба на индивидуальную совместимость по системе АВО. Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору, биологическую пробу.

5. 1) прекратить переливание трансфузионной среды;

2) введение кардиотонических препаратов;

3)переливание плазмозамещающих растворов противошокового действия; 4) борьба с почечной недостаточностью.

 

Задача 2. При переливании свежезамороженной плазмы после переливания 20 мл переливание было остановлено на 3 минуты. В этот период пациент стал предъявлять жалобы на затруднение дыхания, сердцебиение, появилась гиперемия лица, отмечено снижение АД, учащение пульса.

Вопросы:

1. Как называется проба, описанная в задаче?

2. О чем может свидетельствовать данное состояние?

3. Какие еще пробы необходимо провести перед переливанием препаратов крови?

4. Было ли необходимо в данном случае выполнять пробу на совместимость по резус- фактору?

5. Действия среднего медперсонала в сложившейся ситуации.

Эталоны ответов:

1. Биологическая проба.

2. О развитии посттрансфузионной реакции или посттрансфузионного осложнения.

3. Проба на индивидуальную совместимость по системе АВО. Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору.

4. Нет, не было.

5. Прекратить переливание, ввести антигистаминные препараты, вызвать врача.

 

Задача 3. Во время переливания эритроцитарной массы, совместимой по системе АВО и резус-фактору, у пациента отмечено повышение температуры тела до 38°C, озноб, одышка, появились высыпания на коже в виде крапивницы. Переливание было приостановлено, пациенту внутривенно введен супрастин, хлорид кальция. На фоне проведенной терапии состояние нормализовалось, указанные явления купированы.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Как классифицируются гемотрансфузионные реакции по степени тяжести?

3. В чем разница между гемотрансфузионными реакциями и гемотрансфузионными осложнениями?

4. В чем разница между аллергическими и пирогенными реакциями?

5. Общие принципы лечения гемотрансфузионных реакций?

Эталоны ответов:

1. Аллергическая реакция на переливание.

2. Легкой степени, средней степени и тяжелые.

3. Гемотрансфузионные реакции – состояния, возникающие в ответ на переливание трансфузионных сред, не несущие угрозы для жизни пациента, в ряде случаев купирующиеся самостоятельно. Гемотрансфузионные осложнения - состояния, возникающие в ответ на переливание трансфузионных сред, представляющие угрозу для жизни пациента, всегда требующие неотложного врачебного вмешательства.

4. Пирогенные реакции – реакции, причиной которых являются продукты распада белков плазмы и лейкоцитов донорской крови, продукты жизнедеятельности микробов и т.д. Аллергические реакции – следствие сенсибилизации организма реципиента к иммуноглобулинам.

5. Прекращение переливания, введение десенсибилизирующих средств, гормонов.

Задача 4. Через 20 минут после трансфузии эритроцитарной массы, совместимой по системе АВО и резус-фактору, у пациента отмечен потрясающий озноб, повышение температуры тела до 39,4°C. Пациент возбужден, неадекватен, при осмотре отмечен частый нитевидный пульс, АД 80/25 мм рт.ст., непроизвольной мочеиспускание. При микроскопическом исследовании крови, оставшейся в ампуле после трансфузии отмечена бактериемия.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Что может являться причиной развития данного гемотрансфузионного осложнения?

3. Соблюдение каких правил заготовки крови позволяет минимизировать риск развития данного состояния?

4. В чем разница между гемотрансфузионными реакциями и гемотрансфузионными осложнениями?

5. Общие принципы лечения данного состояния.

Ответ:

1. Бактериально-токсический шок.

2. Инфицирование трансфузионной среды во время заготовки или хранения, нарушение правил асептики при переливании.

3. Соблюдение температурного режима заготовки и хранения, соблюдение сроков хранения трансфузионных сред, соблюдение правил асептики при заготовке и переливании.

4. Гемотрансфузионные реакции – состояния, возникающие в ответ на переливание трансфузионных сред, не несущие угрозы для жизни пациента, в ряде случаев купирующиеся самостоятельно. Гемотрансфузионные осложнения - состояния, возникающие в ответ на переливание трансфузионных сред, представляющие угрозу для жизни пациента, всегда требующие неотложного врачебного вмешательства.

5. Незамедлительное применение сосудосуживающих средств, противошоковой, терапии, плазмозамещающих растворов гемодинамического и дезинтоксикационного действия, электролитных растворов, антикоагулянтов, антибиотиков широкого спектра действия.

 

Задача 5. У пациента К. после массивной гемотрансфузии совместимой по группе крови и резус-фактору эритроцитной массы от многих доноров отмечена бледность кожных покровов с синюшным оттенком, частый слабый пульс. Артериальное давление снижено, венозное давление повышено, в легких определяются множественные влажные мелкопузырчатые хрипы. В динамике отмечено нарастание отека легких, появление влажных крупнопузырчатых хрипов, клокочущего дыхания. Отмечено падение гематокрита, резкое уменьшение ОЦК несмотря на адекватное возмещение кровопотери, замедление свертывания крови.

Вопросы:

1. Какое серьезное осложнение развилось в результате массивной гемотрансфузии?

2. Каков патогенез развившегося синдрома?

3. В чем заключается профилактика развития данного синдрома?

4. При каком уровне гемоглобина следует производить трансфузию эритроцитной массы при лечении массивной кровопотери?

5. Показана ли в этой ситуации аутогемотрансфузия, а также переливание размороженных и отмытых эритроцитов?

Ответы:

1. Синдром гомологичной крови.

2. В результате индивидуальной несовместимости белков плазмы, перелитой от многих доноров развивается нарушение микроциркуляции, стаз эритроцитов, микротромбозы, депонирование крови.

3. Профилактика синдрома гомологичной крови заключается в восполнении кровопотери с учетом ОЦК и ее компонентов. Очень важна комбинация компонентов донорской крови и плазмозамещающих растворов гемодинамического действия.

4. 70 г/л.

5. Да, показана.

 

Задача 6. У пациента во время инфузии реополиглюкина, рекомендованной анестезиологом в плане предоперационной подготовки появились резкие боли в груди, одышка, сильный кашель, цианоз верхней половины туловища, частый слабый пульс, падение артериального давления.

Пациент беспокоен, хватает себя руками за грудь. В системе дли переливания видны множественные пузырьки воздуха.

Вопросы:

1. Какое осложнение развилось в результате переливания?

2. Какие причины чаще всего лежат в основе развития данного осложнения?

3. Какие действия необходимо предпринять при появлении клинических признаков данного состояния?

4. Какое количество воздуха достаточно для развития данного состояния?

5. К какой группе плазмозамещающих растворов относится реополиглюкин?

Ответы:

1. Воздушная эмболия легочной артерии.

2. Неправильное заполнение системы для переливания, несвоевременное прекращение переливание крови под давлением.

3. Прекратить переливание, начать реанимационные мероприятия: искусственное дыхание, введение сердечно-сосудистых средств.

4. 2-3 см³.

5. Гемодинамического действия (противошоковые).

 

ТЕМА №5: КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ

Задача 1. У больного во время переливания в/в капельно раствора гидролизата казеина отмечены озноб, затруднение дыхания, слабость, головокружение, сердцебиение, одышка, угнетение сознания, снижение артериального давления до 90/60 мм рт.ст.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. К какой группе кровезаменителей относится данный препарат?

3. Дайте полную классификацию кровезаменителей.

4. Действие медицинской сестры при данном осложнении?

5. Лечебные мероприятия?

Эталоны ответов:

1. Анафилактический шок.

2. Белковые кровезаменители.

3.1) гемодинамического (противошокового) действия;

2) дезинтоксикациоиного действия;

3) для парентерального питания:

· аминокислоты жировые эмульсии;

· углеводы;

· белковые кровезаменители;

· водно-электролитные растворы;

· спирты.

4. Прекратить вливание гидролизата казеина, вызвать врача

5. Введение антигистаминных препаратов, гормонов, противошоковых кровезаменителей в/в капельно, увлажненный кислород, теплые грелки к ногам, кардиотоники.

 

Задача 2. В приемное отделение больницы доставлены на попутной легковой машине больной 50 лет с открытым диафизарным переломом бедра в состоянии шока. Кровотечение из раны практически не наблюдается, АД – 100/70 мм рт.ст. PS - 100 уд\мин. Нb - 120 г\л.

Вопросы:

1. Укажите последовательность действий врача приемного покоя?

2. Куда затем необходимо госпитализировать больного?

3. Какие возможные осложнения при открытом переломе бедра?

4. Лечебные мероприятия у данного больного?

5. Укажите, какие основные препараты для инфузионной терапии не применить в данном случае?

Эталоны ответов:

1. Введение наркотических анальгетиков и транспортировка больного в отделение реанимации.

2. Больного необходимо госпитализировать в противошоковую палату или реанимационное отделение.

3. Повреждение сосудисто-нервного пучка, гнойные осложнения.

4.

·   Противошоковая терапия заключается в адекватном обезболивании, введение противошоковых кровезаменителей, при необходимости - гормональная и кардиотоническая терапия.

· После выведения больного из шока - ПХО раны, репозиция и фиксация костных отломков с помощью скелетного вытяжения. Проведение экстренной профилактики столбняка. В дальнейшем возможен металлоостеосинтез бедренной кости.

5. Противошоковые кровезаменители: полиглюки, реополиглюкин, желатиноль, инфукол.

 

Задача 3. Пациент К., 44 лет, находится в хирургическом отделении с диагнозом острый панкреатит. До госпитализации в течение 4 дней злоупотреблял алкоголем. В результате проведенной консервативной терапии болевой синдром купирован, отмечена незначительная положительная динамика в состоянии, однако сохраняются выраженные явления интоксикации.

Вопросы:

1. Плазмозамещающие растворы какой группы следует включить в инфузионную терапию?

2. Классификация кровезаменителей.

3. Показано ли данному пациенту проведение парентерального питания?

4. Какие возможные осложнения при переливании кровезаменителей Вы знаете?

5. Что такое биологическая проба и следует ли её проводить при переливании кровезаменителей?

Эталоны ответов:

1. Плазмозамещающие растворы дезинтоксикационного действия.

2. Гемодинамические, дезинтоксикационные, препараты для парентерального питания, регуляторы кислотно-основного состояния и водно-солевого баланса.

3. Нет, не показано.

4. Аллергические реакции, пирогенные реакции.

5. Переливание начинают с того, что переливают в три этапа по 10-15 мл трансфузионной/инфузионной среды струйно с интервалом в 3 мин. При отсутствии реакции можно продолжать переливание. Биологическая проба ДОЛЖНА выполняться при переливании кровезаменителей.

 

Задача 4. У пациента после резекции желудка по поводу рака антрального отдела на 3-и сутки после операции развилась несостоятельность гастроэнтероанастомоза. Произведена релапаротомия, устранение несостоятельности, при этом диагностирован парез кишечника, перитонит, выполнена назоинтестинальная интубация. В послеоперационном периоде состояние тяжелое, пациент на искусственной вентиляции легких в течение 10 суток, несколько раз выполнялись программированные санации брюшной полости для ликвидации перитонита.

Вопросы:

1. Какой вид инфузионной терапии показан данному пациенту с целью восполнения энергетических потерь организма?

2. Какие виды парентерального питания Вы знаете?

3. Классификация препаратов для парентерального питания.

4. Какие возможные реакции при инфузии препаратов для парентерального питания Вы знаете?

5. Какие существуют показания для проведения парентерального питания?

Ответы:

1. Парентеральное питание.

2. Полное, вспомогательное, частичное.

3. Азотсодержащие смеси (белковые гидролизаты, смеси аминокислот). Энергетические препараты для парентерального питания жировые эмульсии.

4. Аллергические, пирогенные, токсические реакции.

5.

· Нарушение поступления пищи;

· Нарушения пищеварения (неспособность расщеплять поступающие в ЖКТ питательные вещества);

· Нарушения всасывания (неспособность ассимилировать расщепленные нутриенты);

· Нарушения обмена веществ с выраженной катаболической направленностью).

 

Задача 5. У пациента с разлитым фибринозно-гнойным перитонитом в результате перфорации язвы желудка в послеоперационном периоде в анализе крови отмечены выраженные нарушения кислотно-основного состояния.

Вопросы:

1. Какой вид инфузионной терапии показан данному пациенту с целью нормализации кислотно- основного состояния?

2. Какие препараты для коррекции кислотно-основного состояния Вы знаете?

3. Классификация плазмозамещающих растворов (кровезаменителей).

4. Какие возможные реакции при инфузии препаратов кровезаменителей Вы знаете?

5. Что такое биологическая проба и следует ли её проводить при переливании кровезаменителей?

Эталоны ответов:

1. Переливание препаратов для коррекции кислотно-основного состояния.

2. 5-7% р-р бикарбоната натрия, 3% р-р трисамина.

3. Гемодинамические, дезинтоксикационные, препараты для парентерального питания, регуляторы кислотно-основного состояния и водно-солевого баланса.

4. Аллергические, пирогенные, токсические реакции.

5. Переливание начинают с того, что переливают в три этапа по 10-15 мл трансфузионной/инфузионной среды струйно с интервалом в 3 мин. При отсутствии реакции можно продолжать переливание.

 

Задача 6. У пациента 32 лет после автомобильной аварии при осмотре в приемном отделении определяется выраженная бледность кожных покровов, тахикардия до 178 ударов в 1 минуту, слабого наполнения, АД 80/60 мм рт.ст. На обзорной рентгенограмме – перелом большеберцовой кости, перелом костей таза.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Плазмозамещающие растворы какой группы следует включить в инфузионную терапию для борьбы с шоком?

3. Классификация кровезаменителей.

4. Какие возможные реакции при инфузии препаратов кровезаменителей Вы знаете?

5. Что такое биологическая проба и следует ли её проводить при переливании кровезаменителей?

Эталоны ответов:

1. Травматический шок.

2. Гемодинамического действия.

3. Гемодинамические, дезинтоксикационные, препараты для парентерального питания, регуляторы кислотно-основного состояния и водно-солевого баланса.

4. Аллергические, пирогенные, токсические реакции.

5. Переливание начинают с того, что переливают в три этапа по 10-15 мл трансфузионной/инфузионной среды струйно с интервалом в 3 мин. При отсутствии реакции можно продолжать переливание.

 

ТЕМА №6: РАНЫ

Задача 1. В приемный покой пришел пострадавший со слепой колото-резаной раной левого плеча. Ранение получил 2 дня тому назад.

Объективно: по передней поверхности, верхней трети левого плеча имеется колото-резанная рана, края раны ровные, стенки раны ровные с участками кровоизлияний, рана зияет, размеры раны 7,0 х 1,5 см, в ране – скудное, сукровично - гнойное отделяемое; вокруг раны имеется отек, гиперемия, пальпация вокруг раны болезненна.

Хирург приемного покоя произвел тщательный туалет раны, туго тампонировал ее тампоном, смоченным гипертоническим раствором натрия хлорида, наложил асептическую повязку.

Пациенту проведена экстренная специфическая профилактика столбняка и назначена консервативная противовоспалительная терапия.

Вопросы:

1. Какая ошибка допущена хирургом приемного покоя?

2. Дайте определение понятию «рана». К каким группам ран по классификациям относится данная рана?

3. В какой фазе раневого процесса находится данная рана?

4. Предложите комплексное лечение данной раны в соответствие с фазой раневого процесса?

5. По какому виду возможно заживление данной раны?

Эталоны ответов:

1. При инфицированных ранах тугая тампонада раны противопоказана, т.к. тугое тампонирование препятствует оттоку раневого экссудата, а сам тампон становится «затычкой».