Тема №3: кровотечение и остановка кровотечения

Задача 1. В приемный покой доставлен больной с выраженной анемией – эритроцитов 1,2х10 12 / л, при опросе установлено, что травмы у больного не было, сознание не терял, стул обычного цвета. При осмотре у больного имеется обширная подкожная гематома в правой паховой области. Ранее отмечал беспричинные, или после незначительной травмы, кровоизлияния под кожей, особенно в области суставов.

Вопросы:

1. Какой вид кровотечения имеет место?

2. Какова наиболее вероятная причина кровотечения?

3. Нужно ли оперативное вмешательство?

4. Как подтвердить диагноз?

5. Где должен лечиться больной?

Эталоны ответов:

1.Кровотечение в мягкие ткани.

2. Гемофилия.

3. Нет.

4. Лабораторная диагностика.

5. В отделении гематологии.

 

Задача 2. Больному хроническим калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, выполнена холецистэктомия, холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха. Ложе желчного пузыря было тщательно ушито. Поставлен страховой дренаж в подпеченочное пространство. Через сутки по страховому дренажу стала выделяться кровь до 100 мл, признаков перитонита нет.

Вопросы:

1. Откуда возникло кровотечение?

2. Причина кровотечения?

3. Нужна ли релапаротомия?

4. Тактика лечения?

5. Что следовало сделать для профилактики данного кровотечения?

Эталоны ответов:

1. Из ложа желчного пузыря.

2. Холемия.

3. Нет.

4. Консервативное лечение.

5. Электро- или лазерная коагуляция ложа желчного пузыря для герметизации желчных ходов и кровеносных сосудов.

 

Задача 3. Больной 25 лет доставлен в приемный покой с жалобами на боли в левой половине живота, слабость. Из анамнеза – около часа назад упал на бордюрный камень левым боком. При осмотре кожа и слизистые бледные, левая половина живота и грудной клетки отстают в дыхании, пульс 120 в 1 минуту, АД 90 и 70 мм. рт.ст., живот при пальпации напряжен в левой половине, перкуторно притупление в отлогих местах живота.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какое исследование подтвердит диагноз?

3. Источник кровотечения?

4. Что следует провести в предоперационном периоде?

5. Как окончательно остановить кровотечение и восполнить кровопотерю?

Эталоны ответов:

1. Закрытая травма живота, внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок.

2. УЗИ.

3. Разрыв селезенки.

4. Противошоковая терапия на операционном столе.

5. Экстренная спленэктомия, реинфузия крови из брюшной полости.

 

Задача 4. Больной 49 лет доставлен в стационар в период осени с жалобами на слабость, бледность, около недели отмечает голодные боли в правом подреберье, изжогу, сутки назад заметил многократный стул черного цвета. Ранее ничем не болел.

Вопросы:

1. Какой вид кровотечения имеет место?

2. Его причина?

3. Какое исследование подтвердит диагноз?

4. Какой метод временной остановки кровотечения?

5. Какой метод окончательной остановки кровотечения?

Эталоны ответов:

1. Желудочно-кишечное кровотечение.

2. Язва двенадцатоперстной кишки.

3. ЭГДС.

4. Лечебная эндоскопия.

5. Операция.

 

Задача 5. Больной доставлен с места автоаварии на носилках. При осмотре внешних повреждений нет. Отмечается деформация и увеличение в объеме правого бедра, движения в правой ноге резко ограничены, пульс 130 в 1 минуту, АД 130 и 80 мм. рт.ст., больной заторможен, на вопросы отвечает медленно.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какие осложнения травмы произошли?

3. Как высчитать примерный объем кровопотери?

4. Какой примерный объем кровопотери?

5. Первая врачебная помощь в данной ситуации?

Эталоны ответов:

1. Закрытый перелом правой бедренной кости, гематома.

2. Травматический и геморрагический шок.

3. По шоковому индексу.

4. 1 литр.

5. Обезболивание, транспортная иммобилизация, инфузионная терапия.

 

Задача 6. Больной доставлен через полчаса с места травмы скорой помощью. Из анамнеза - произошел порез левого предплечья во время работы в огороде на даче. Врач скорой помощи остановил кровотечение давящей повязкой. При ревизии раны началось струйное пульсирующее кровотечение.

Вопросы:

1. Какой вид кровотечения имеет место?

2. Методы временной остановки данного кровотечения?

3. Критерий наложения жгута на конечность?

4. Метод окончательной остановки кровотечения?

5. Следует ли провести профилактику столбняка?

Эталоны ответов:

1. Артериальное наружное кровотечение.

2. Пальцевое прижатие или наложение жгута.

3. Зимой до 2 часов, летом до 1,5 часов.

4. Операция – ПХО, гемостаз в ране.

5. Показано введение ПСС 30000 Ед по Безредко.

 

Задача 7. Больному проведено вскрытие и санация обширной флегмоны ягодицы. На 4-е сутки повязка стала обильно промокать алой кровью, по снятию повязки началось мелкоструйное кровотечение из разных мест раны.

Вопросы:

1. Какой вид кровотечения имеет место?

2. Причина кровотечения?

3. Методы временной остановки кровотечения в данном случае?

4. Методы гемостатической терапии?

5. Меры профилактики вторичных кровотечений?

Эталоны ответов:

1. Вторичное раннее кровотечение.

2. Аррозия сосуда в ране.

3. Тугая тампонада раны, наложение зажимов на сосуды в ране.

4. Переливание плазмы, фибриногена, тромбоцитарной массы.

5. Полноценная санация раны для профилактики гнойной аррозии тканей.

 

Задача 8. Пострадавший доставлен с места травмы – выпал из окна 3-го этажа. При осмотре: без сознания, выраженная одышка, пульс 140 в 1 минуту, нитевидный, АД 90 и 60 мм рт.ст., при пальпации живот напряжен во всех отделах, симптом Щеткина отрицательный, перкуторно - притупление в отлогих местах живота, Грудная клетка деформирована за счет отставания правой половины при дыхании, дыхание здесь не проводится, перкуторно притупление до 2-го межреберья.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Осложнения данной травмы?

3. Как подтвердить диагноз?

4. Как определить продолжается кровотечение или нет?

5. Лечебная тактика?

Эталоны ответов:

1. Закрытая травма груди и живота, внутриплевральное и внутрибрюшное кровотечение, гемоторакс справа, гемоперитонеум.

2. Дыхательная недостаточность, геморрагический шок.

3. Рентгенография грудной клетки, УЗИ, лапароскопия.

4. Провести пробу Грегуара.

5. Экстренная операция.

 

Задача 9. У пострадавшего 59 лет, с массивным внутрибрюшным кровотечением, после окончательной его остановки, сохраняется выраженная анемия – гемоглобин 80 г/л и гипоксия. Больной находится в операционной, операция закончена.

Вопросы:

1. Где должен лечиться данный больной?

2. Что такое «порог смерти»?

3. Критерий объема инфузионной терапии при восполнении кровопотери?

4. Критерий коррекции гемоглобина при коррекции кровопотери?

5. Ведущее гемотрансфузионное осложнение?

Эталоны ответов:

1. В отделении реанимации.

2. «Порог смерти» - это 30% эритроцитов и 70% плазмы, т.е. человек переживет потерю 2/3 эритроцитов и не переживет потерю 1/3 плазм.

3. Для адекватного замещения кровопотери переливают растворов 170 – 180% от ее объема, при этом 50% объема инфузии приходится на кровь и (или) ее компоненты

4. 100 грамм на литр.

5. Острая почечная недостаточность.

 

Задача 10. Вы лечите пострадавшего с невосполненной кровопотерей в отделении реанимации. При осмотре одышка, пульс 140 в 1 минуту, АД 70 и 30 мм рт.ст., окончательная остановка кровотечения была выполнена, однако продолжается незначительное капиллярное кровотечение из линии послеоперационных швов.

Вопросы:

1. Как высчитать шоковый индекс (ШИ) Алговера-Бурри?

2. Какова кровопотеря у данного больного?

3. Каков объем инфузии и ее главные компоненты?

4. Какие пробы обязательно выполняют при переливании крови?

5. Какие методы окончательного гемостаза Вы знаете?

Эталоны ответов:

1. ШИ = ps/АД систолическое, норма = 0,5.

2. 2 литра.

3. Всего 3,6 литра, при этом 1,8 л это растворы, 1,8 – кровь.

4. Пробы на индивидуальную совместимость и трехкратную биологическую.

5. Механические, физические, химические, биологические.

 

 

ТЕМА №4: ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ.

Задача 1. Во время экстренной операции по поводу желудочно-кишечного кровотечения пациенту по показаниям было струйно перелито 2 дозы эритроцитарной массы. В конце переливания второй ампулы отмечено резкое снижение АД до 60/20 мм рт.ст., тахикардия до 162 ударов в минуту. Отмечена макрогематурия по мочевому катетеру, повышенная кровоточивость из операционной раны.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Возможные причины развития данного состояния

3. Чем обусловлена макрогематурия у данного пациента?

4. Какие пробы следует проводить перед переливанием эритроцитарной массы?

5. Лечебные мероприятия при данном состоянии?

Эталоны ответов:

1. Гемотрансфузионный шок.

2. Переливание несовместимой трансфузионной среды по системе АВО и Резус. Переливание индивидуально несовместимой трансфузионной среды. Переливание с нарушением правил переливания трансфузионных сред. Переливание трансфузионной среды с истекшим сроком годности.

3. Гемолиз эритроцитов, острая почечная недостаточность.

4. Проба на индивидуальную совместимость по системе АВО. Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору, биологическую пробу.

5. 1) прекратить переливание трансфузионной среды;

2) введение кардиотонических препаратов;

3)переливание плазмозамещающих растворов противошокового действия; 4) борьба с почечной недостаточностью.

 

Задача 2. При переливании свежезамороженной плазмы после переливания 20 мл переливание было остановлено на 3 минуты. В этот период пациент стал предъявлять жалобы на затруднение дыхания, сердцебиение, появилась гиперемия лица, отмечено снижение АД, учащение пульса.

Вопросы:

1. Как называется проба, описанная в задаче?

2. О чем может свидетельствовать данное состояние?

3. Какие еще пробы необходимо провести перед переливанием препаратов крови?

4. Было ли необходимо в данном случае выполнять пробу на совместимость по резус- фактору?

5. Действия среднего медперсонала в сложившейся ситуации.

Эталоны ответов:

1. Биологическая проба.

2. О развитии посттрансфузионной реакции или посттрансфузионного осложнения.

3. Проба на индивидуальную совместимость по системе АВО. Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору.

4. Нет, не было.

5. Прекратить переливание, ввести антигистаминные препараты, вызвать врача.

 

Задача 3. Во время переливания эритроцитарной массы, совместимой по системе АВО и резус-фактору, у пациента отмечено повышение температуры тела до 38°C, озноб, одышка, появились высыпания на коже в виде крапивницы. Переливание было приостановлено, пациенту внутривенно введен супрастин, хлорид кальция. На фоне проведенной терапии состояние нормализовалось, указанные явления купированы.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Как классифицируются гемотрансфузионные реакции по степени тяжести?

3. В чем разница между гемотрансфузионными реакциями и гемотрансфузионными осложнениями?

4. В чем разница между аллергическими и пирогенными реакциями?

5. Общие принципы лечения гемотрансфузионных реакций?

Эталоны ответов:

1. Аллергическая реакция на переливание.

2. Легкой степени, средней степени и тяжелые.

3. Гемотрансфузионные реакции – состояния, возникающие в ответ на переливание трансфузионных сред, не несущие угрозы для жизни пациента, в ряде случаев купирующиеся самостоятельно. Гемотрансфузионные осложнения - состояния, возникающие в ответ на переливание трансфузионных сред, представляющие угрозу для жизни пациента, всегда требующие неотложного врачебного вмешательства.

4. Пирогенные реакции – реакции, причиной которых являются продукты распада белков плазмы и лейкоцитов донорской крови, продукты жизнедеятельности микробов и т.д. Аллергические реакции – следствие сенсибилизации организма реципиента к иммуноглобулинам.

5. Прекращение переливания, введение десенсибилизирующих средств, гормонов.

Задача 4. Через 20 минут после трансфузии эритроцитарной массы, совместимой по системе АВО и резус-фактору, у пациента отмечен потрясающий озноб, повышение температуры тела до 39,4°C. Пациент возбужден, неадекватен, при осмотре отмечен частый нитевидный пульс, АД 80/25 мм рт.ст., непроизвольной мочеиспускание. При микроскопическом исследовании крови, оставшейся в ампуле после трансфузии отмечена бактериемия.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Что может являться причиной развития данного гемотрансфузионного осложнения?

3. Соблюдение каких правил заготовки крови позволяет минимизировать риск развития данного состояния?

4. В чем разница между гемотрансфузионными реакциями и гемотрансфузионными осложнениями?

5. Общие принципы лечения данного состояния.

Ответ:

1. Бактериально-токсический шок.

2. Инфицирование трансфузионной среды во время заготовки или хранения, нарушение правил асептики при переливании.

3. Соблюдение температурного режима заготовки и хранения, соблюдение сроков хранения трансфузионных сред, соблюдение правил асептики при заготовке и переливании.

4. Гемотрансфузионные реакции – состояния, возникающие в ответ на переливание трансфузионных сред, не несущие угрозы для жизни пациента, в ряде случаев купирующиеся самостоятельно. Гемотрансфузионные осложнения - состояния, возникающие в ответ на переливание трансфузионных сред, представляющие угрозу для жизни пациента, всегда требующие неотложного врачебного вмешательства.

5. Незамедлительное применение сосудосуживающих средств, противошоковой, терапии, плазмозамещающих растворов гемодинамического и дезинтоксикационного действия, электролитных растворов, антикоагулянтов, антибиотиков широкого спектра действия.

 

Задача 5. У пациента К. после массивной гемотрансфузии совместимой по группе крови и резус-фактору эритроцитной массы от многих доноров отмечена бледность кожных покровов с синюшным оттенком, частый слабый пульс. Артериальное давление снижено, венозное давление повышено, в легких определяются множественные влажные мелкопузырчатые хрипы. В динамике отмечено нарастание отека легких, появление влажных крупнопузырчатых хрипов, клокочущего дыхания. Отмечено падение гематокрита, резкое уменьшение ОЦК несмотря на адекватное возмещение кровопотери, замедление свертывания крови.

Вопросы:

1. Какое серьезное осложнение развилось в результате массивной гемотрансфузии?

2. Каков патогенез развившегося синдрома?

3. В чем заключается профилактика развития данного синдрома?

4. При каком уровне гемоглобина следует производить трансфузию эритроцитной массы при лечении массивной кровопотери?

5. Показана ли в этой ситуации аутогемотрансфузия, а также переливание размороженных и отмытых эритроцитов?

Ответы:

1. Синдром гомологичной крови.

2. В результате индивидуальной несовместимости белков плазмы, перелитой от многих доноров развивается нарушение микроциркуляции, стаз эритроцитов, микротромбозы, депонирование крови.

3. Профилактика синдрома гомологичной крови заключается в восполнении кровопотери с учетом ОЦК и ее компонентов. Очень важна комбинация компонентов донорской крови и плазмозамещающих растворов гемодинамического действия.

4. 70 г/л.

5. Да, показана.

 

Задача 6. У пациента во время инфузии реополиглюкина, рекомендованной анестезиологом в плане предоперационной подготовки появились резкие боли в груди, одышка, сильный кашель, цианоз верхней половины туловища, частый слабый пульс, падение артериального давления.

Пациент беспокоен, хватает себя руками за грудь. В системе дли переливания видны множественные пузырьки воздуха.

Вопросы:

1. Какое осложнение развилось в результате переливания?

2. Какие причины чаще всего лежат в основе развития данного осложнения?

3. Какие действия необходимо предпринять при появлении клинических признаков данного состояния?

4. Какое количество воздуха достаточно для развития данного состояния?

5. К какой группе плазмозамещающих растворов относится реополиглюкин?

Ответы:

1. Воздушная эмболия легочной артерии.

2. Неправильное заполнение системы для переливания, несвоевременное прекращение переливание крови под давлением.

3. Прекратить переливание, начать реанимационные мероприятия: искусственное дыхание, введение сердечно-сосудистых средств.

4. 2-3 см³.

5. Гемодинамического действия (противошоковые).

 

ТЕМА №5: КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ

Задача 1. У больного во время переливания в/в капельно раствора гидролизата казеина отмечены озноб, затруднение дыхания, слабость, головокружение, сердцебиение, одышка, угнетение сознания, снижение артериального давления до 90/60 мм рт.ст.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. К какой группе кровезаменителей относится данный препарат?

3. Дайте полную классификацию кровезаменителей.

4. Действие медицинской сестры при данном осложнении?

5. Лечебные мероприятия?

Эталоны ответов:

1. Анафилактический шок.

2. Белковые кровезаменители.

3.1) гемодинамического (противошокового) действия;

2) дезинтоксикациоиного действия;

3) для парентерального питания:

· аминокислоты жировые эмульсии;

· углеводы;

· белковые кровезаменители;

· водно-электролитные растворы;

· спирты.

4. Прекратить вливание гидролизата казеина, вызвать врача

5. Введение антигистаминных препаратов, гормонов, противошоковых кровезаменителей в/в капельно, увлажненный кислород, теплые грелки к ногам, кардиотоники.

 

Задача 2. В приемное отделение больницы доставлены на попутной легковой машине больной 50 лет с открытым диафизарным переломом бедра в состоянии шока. Кровотечение из раны практически не наблюдается, АД – 100/70 мм рт.ст. PS - 100 уд\мин. Нb - 120 г\л.

Вопросы:

1. Укажите последовательность действий врача приемного покоя?

2. Куда затем необходимо госпитализировать больного?

3. Какие возможные осложнения при открытом переломе бедра?

4. Лечебные мероприятия у данного больного?

5. Укажите, какие основные препараты для инфузионной терапии не применить в данном случае?

Эталоны ответов:

1. Введение наркотических анальгетиков и транспортировка больного в отделение реанимации.

2. Больного необходимо госпитализировать в противошоковую палату или реанимационное отделение.

3. Повреждение сосудисто-нервного пучка, гнойные осложнения.

4.

·   Противошоковая терапия заключается в адекватном обезболивании, введение противошоковых кровезаменителей, при необходимости - гормональная и кардиотоническая терапия.

· После выведения больного из шока - ПХО раны, репозиция и фиксация костных отломков с помощью скелетного вытяжения. Проведение экстренной профилактики столбняка. В дальнейшем возможен металлоостеосинтез бедренной кости.

5. Противошоковые кровезаменители: полиглюки, реополиглюкин, желатиноль, инфукол.

 

Задача 3. Пациент К., 44 лет, находится в хирургическом отделении с диагнозом острый панкреатит. До госпитализации в течение 4 дней злоупотреблял алкоголем. В результате проведенной консервативной терапии болевой синдром купирован, отмечена незначительная положительная динамика в состоянии, однако сохраняются выраженные явления интоксикации.

Вопросы:

1. Плазмозамещающие растворы какой группы следует включить в инфузионную терапию?

2. Классификация кровезаменителей.

3. Показано ли данному пациенту проведение парентерального питания?

4. Какие возможные осложнения при переливании кровезаменителей Вы знаете?

5. Что такое биологическая проба и следует ли её проводить при переливании кровезаменителей?

Эталоны ответов:

1. Плазмозамещающие растворы дезинтоксикационного действия.

2. Гемодинамические, дезинтоксикационные, препараты для парентерального питания, регуляторы кислотно-основного состояния и водно-солевого баланса.

3. Нет, не показано.

4. Аллергические реакции, пирогенные реакции.

5. Переливание начинают с того, что переливают в три этапа по 10-15 мл трансфузионной/инфузионной среды струйно с интервалом в 3 мин. При отсутствии реакции можно продолжать переливание. Биологическая проба ДОЛЖНА выполняться при переливании кровезаменителей.

 

Задача 4. У пациента после резекции желудка по поводу рака антрального отдела на 3-и сутки после операции развилась несостоятельность гастроэнтероанастомоза. Произведена релапаротомия, устранение несостоятельности, при этом диагностирован парез кишечника, перитонит, выполнена назоинтестинальная интубация. В послеоперационном периоде состояние тяжелое, пациент на искусственной вентиляции легких в течение 10 суток, несколько раз выполнялись программированные санации брюшной полости для ликвидации перитонита.

Вопросы:

1. Какой вид инфузионной терапии показан данному пациенту с целью восполнения энергетических потерь организма?

2. Какие виды парентерального питания Вы знаете?

3. Классификация препаратов для парентерального питания.

4. Какие возможные реакции при инфузии препаратов для парентерального питания Вы знаете?

5. Какие существуют показания для проведения парентерального питания?

Ответы:

1. Парентеральное питание.

2. Полное, вспомогательное, частичное.

3. Азотсодержащие смеси (белковые гидролизаты, смеси аминокислот). Энергетические препараты для парентерального питания жировые эмульсии.

4. Аллергические, пирогенные, токсические реакции.

5.

· Нарушение поступления пищи;

· Нарушения пищеварения (неспособность расщеплять поступающие в ЖКТ питательные вещества);

· Нарушения всасывания (неспособность ассимилировать расщепленные нутриенты);

· Нарушения обмена веществ с выраженной катаболической направленностью).

 

Задача 5. У пациента с разлитым фибринозно-гнойным перитонитом в результате перфорации язвы желудка в послеоперационном периоде в анализе крови отмечены выраженные нарушения кислотно-основного состояния.

Вопросы:

1. Какой вид инфузионной терапии показан данному пациенту с целью нормализации кислотно- основного состояния?

2. Какие препараты для коррекции кислотно-основного состояния Вы знаете?

3. Классификация плазмозамещающих растворов (кровезаменителей).

4. Какие возможные реакции при инфузии препаратов кровезаменителей Вы знаете?

5. Что такое биологическая проба и следует ли её проводить при переливании кровезаменителей?

Эталоны ответов:

1. Переливание препаратов для коррекции кислотно-основного состояния.

2. 5-7% р-р бикарбоната натрия, 3% р-р трисамина.

3. Гемодинамические, дезинтоксикационные, препараты для парентерального питания, регуляторы кислотно-основного состояния и водно-солевого баланса.

4. Аллергические, пирогенные, токсические реакции.

5. Переливание начинают с того, что переливают в три этапа по 10-15 мл трансфузионной/инфузионной среды струйно с интервалом в 3 мин. При отсутствии реакции можно продолжать переливание.

 

Задача 6. У пациента 32 лет после автомобильной аварии при осмотре в приемном отделении определяется выраженная бледность кожных покровов, тахикардия до 178 ударов в 1 минуту, слабого наполнения, АД 80/60 мм рт.ст. На обзорной рентгенограмме – перелом большеберцовой кости, перелом костей таза.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Плазмозамещающие растворы какой группы следует включить в инфузионную терапию для борьбы с шоком?

3. Классификация кровезаменителей.

4. Какие возможные реакции при инфузии препаратов кровезаменителей Вы знаете?

5. Что такое биологическая проба и следует ли её проводить при переливании кровезаменителей?

Эталоны ответов:

1. Травматический шок.

2. Гемодинамического действия.

3. Гемодинамические, дезинтоксикационные, препараты для парентерального питания, регуляторы кислотно-основного состояния и водно-солевого баланса.

4. Аллергические, пирогенные, токсические реакции.

5. Переливание начинают с того, что переливают в три этапа по 10-15 мл трансфузионной/инфузионной среды струйно с интервалом в 3 мин. При отсутствии реакции можно продолжать переливание.

 

ТЕМА №6: РАНЫ

Задача 1. В приемный покой пришел пострадавший со слепой колото-резаной раной левого плеча. Ранение получил 2 дня тому назад.

Объективно: по передней поверхности, верхней трети левого плеча имеется колото-резанная рана, края раны ровные, стенки раны ровные с участками кровоизлияний, рана зияет, размеры раны 7,0 х 1,5 см, в ране – скудное, сукровично - гнойное отделяемое; вокруг раны имеется отек, гиперемия, пальпация вокруг раны болезненна.

Хирург приемного покоя произвел тщательный туалет раны, туго тампонировал ее тампоном, смоченным гипертоническим раствором натрия хлорида, наложил асептическую повязку.

Пациенту проведена экстренная специфическая профилактика столбняка и назначена консервативная противовоспалительная терапия.

Вопросы:

1. Какая ошибка допущена хирургом приемного покоя?

2. Дайте определение понятию «рана». К каким группам ран по классификациям относится данная рана?

3. В какой фазе раневого процесса находится данная рана?

4. Предложите комплексное лечение данной раны в соответствие с фазой раневого процесса?

5. По какому виду возможно заживление данной раны?

Эталоны ответов:

1. При инфицированных ранах тугая тампонада раны противопоказана, т.к. тугое тампонирование препятствует оттоку раневого экссудата, а сам тампон становится «затычкой».

2. Рана – повреждение покровов (кожи или слизистых, а также глубжележащих тканей или органов) вследствие механического или физического воздействия. Колото-резанная, случайная, инфицированная рана.

3. В I фазе раневого процесса – фазе гидротации.

4. Комплексное лечение включает общую консервативную терапию (противовоспалительная – антибиотики широкого спектра действия, иммуностимулирующая, симптоматическая – обезболивающая, при необходимости - дезинтоксикационная) и местную терапию (рыхлое тампонирование раны тампонами с гипертоническим раствором или с мазями на гидрофильной основе, ежедневные перевязки раны с туалетом – обязательное промывание раны перекисью водорода, применение протеолитических ферментов).

5. По двум видам – вторичным натяжением, за счет грануляций и эпителизации,  и первичным натяжением, если во II фазе раневого процесса произвести хирургическую обработку раны с наложением вторичных швов.

 

Задача 2. В приемное отделение больницы доставлен пациент с колотой раной в верхней трети правой передне-боковой поверхности брюшной стенки, с момента получения ранения прошло 1,5 часа. Объективно: по передне-боковой поверхности живота, в верхней трети, имеется точечная рана округлой формы, диаметром до 3 мм, по краям раны отмечается осаднение кожных покровов и наличие кровоизлияний вокруг раны.

Вопросы:

1. Дайте определение понятию «рана». К каким группам ран по классификациям относится данная рана?

2. Чем опасна для пациента и «трудна» в диагностике для врача данная рана?

3. Развитие каких осложнений ранения можно предположить у данного пациента?

4. Дайте определение понятию «первичная хирургическая обработка».

5. Какой объем хирургической помощи и в какой последовательности должен быть оказан данному пациенту?

Эталоны ответов:

1. Рана – повреждение покровов (кожи или слизистых, а также глубжележащих тканей или органов) вследствие механического или физического воздействия. Колотая, случайная, инфицированная, возможно проникающая в брюшную полость рана.

2. Ранение имеет небольшой диаметр, ход раневого канала в тканях трудно проследить, трудно решить вопрос о характере ранения (проникающее или не проникающее в брюшную полость)

3. Гемоперитонеум, перитонит.

4. ПХО – основной метод лечения всех случайных, свежих ран, направленный на профилактику развития инфекции в ране и обеспечивающий условия для заживления раны первичным натяжением.

5. При наличие подобных ран ПХО не проводится, больному сразу же выполняют лапаротомию для определения характера ранения и выявления возможного повреждения внутренних органов.

 

Задача 3. В травматологический пункт доставлен пострадавший с косопоперечной резаной раной ладонной поверхности правой кисти, с момента ранения прошло около 40 минут.

Объективно: в области ладонной поверхности правой кисти имеется косопоперечная резанная рана, края и стенки раны ровные, рана зияет, размерами 5,0 х 0,5 см, из раны имеется неактивное венозное кровотечение, активные сгибательные движения в межфаланговых суставах II-IV пальцев отсутствуют.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз? О повреждение каких анатомических образований следует думать?

2. Дайте определение понятию «рана».

3. В какой фазе раневого процесса находится данная рана?

4. Какой объем хирургической помощи и в какой последовательности должен быть оказан пациенту?

5. Какую профилактику и какой специфической раневой инфекции необходимо провести?

Эталоны ответов:

1. Инфицированная резанная рана ладонной поверхности правой кисти. Следует думать о повреждении сухожилий сгибателей II – IV пальцев.

2. Рана – повреждение покровов (кожи или слизистых, а также глубжележащих тканей или органов) вследствие механического или физического воздействия.

3. В I фазе раневого процессе – фазе гидротации.

4. Туалет раны, окончательная остановка кровотечения, первичный шов сухожилий, дренирование и ушивание раны редкими швами.

5. Необходимо провести профилактику столбняка – АС 1,0 мл, если больной не прививался от столбняка дополнительно - ПСС 3000 МЕ.

 

Задача 4. В стационар поступил молодой человек, 23 лет, с жалобами на общую слабость, головную боль, повышение температуры. Около 3-х суток назад поскользнулся на улице, упал, ударившись головой о лед, сознание не терял. Дома обнаружил кровь на волосах и рану в затылочной области. Рану промыл теплой кипяченной водой. За 10 часов до поступления головные боли усилились, температура повысилась до 38,5°C.

Объективно: при осмотре выявлена рана затылочной области волосистой части головы, 1,5 х 2,0 х 0,5 см с налетом фибрина на дне; края раны неровные, отечны, гиперемированы; рана при пальпации болезненна, кровотечения нет.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. В каком объеме Вы будете проводить туалет раны и хирургическую обработку раны?

3. Можно ли накладывать на данную рану швы?

4. Перечислите виды хирургической обработки ран по срокам.

5. В каких случаях не выполняется ПХО раны?

Эталоны ответов:

1. Ушибленная инфицированная рана затылочной области волосистой части головы.

2. Сбрить волосы вокруг раны на расстоянии 2-3 см, обработать края раны антисептиком на спиртовой основе, промыть рану перекисью водорода и произвести механическую очистку раны тампонами, дренировать рану латексными выпускниками и наложить редкие одиночные швы, наложить асептическую повязку.

3. Да можно и необходимо, т.к. все раны головы обязательно ушиваются.

4. Ранняя, отсроченная, поздняя хирургическая обработка раны.

5. ПХО не выполняется при резанных ранах головы, лица, пальцев и кистей рук; при колотых ранах; у больных находящихся в состояние шока.

 

Задача 5. В приемное отделение поступает пациент, 37 лет, с жалобами на резкую слабость, потливость, озноб, высокую температуру, дергающие боли в области ушитой раны левого бедра, которую получил около пяти суток назад.

Со слов больного - рану получил случайно, на охоте, при непреднамеренном выстреле из ружья. После ранения обратился за медицинской помощью в больницу.

Из выписки следует, что в приемном отделении была выполнена первичная хирургическая обработка раны, рана ушита наглухо, проведена профилактика столбняка. Больной был отпущен на амбулаторное лечение.

Объективно: в области левого бедра, по передней поверхности, имеется ушитая отдельными узловыми швами рана; вокруг раны распространенный отек и гиперемия, локальная гипертермия; пальпация вокруг резко болезненна; при пальпации отмечается выделение серозно-гнойного экссудата между швами.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какая тактическая ошибка была допущена врачом приемного отделения?

3. Объясните строение и особенности огнестрельной раны?

4. Дайте объяснение понятию «вторичная хирургическая обработка раны».

5. Какие хирургические манипуляции и в каком объеме необходимо выполнить?

Эталоны ответов:

1. Нагноение ушитой раны левого бедра.

2. Огнестрельные раны не ушиваются наглухо, ушиваются только при проточном дренировании.

3. Зона прямого разрушения тканей – зона контузии – зона молекулярного сотрясения.

4. Вторичная хирургическая обработка раны – хирургическая обработка гнойных ран с целью иссечения нежизнеспособных тканей (некрэктомия), вскрытия и дренирования гнойных затеков и карманов.

5. Необходимо снять швы, провести ревизию раны осуществить промывание раны перекисью водорода, дренировать рану, рыхло тампонировать тампоном смоченным гипертоническим растворном или мазью на гидрофильной основе, наложить асептическую повязку, назначить консервативную противовоспалительную терапию.