Расспрос пациентов терапевтического профиля. Методика сбора жалоб. Диагностическое значение.

Расспрос пациентов терапевтического профиля. Методика сбора жалоб. Диагностическое значение.

Расспрос - субъективный метод обследования больного. Основные составляющие части расспроса: жалобы, общий анамнез, анамнез заболевания, анамнез жизни.

1. Жалобы – расспрос об ощущениях больного, вызвавших в данный момент обращение за медицинской помощью. Чаще всего это симптомы, специфические для патологии одной системы внутренних органов. Для многих заболеваний типичны также общие жалобы (слабость, потеря веса, потливость, нарушение трудоспособности, сна).

2. Общий анамнез (anamnesis comunis) – расспрос о важнейших симптомах со стороны всех других систем внутренних органов (status functionalis).

3. Анамнез заболевания (anamnesis morbi) – расспрос о настоящем заболевании: о начале и последующем течении до дня исследования больного.

4. Анамнез жизни (anamnesis vitae) – расспрос о предшествовавшей жизни больного с точки зрения ее влияния на состояние здоровья.

 Схема расспроса обеспечивает определенный ход мыслей врача. должна быть постоянной, привычной и обеспечивать полное и систематическое исследование больного.

Жалобы. Первый вопрос «Что заставило Вас обратиться за медицинской помощью?». врач подробно выясняет и характеризует каждую жалобу. Главная задача детализация и полная характеристика жалоб.

Общий анамнез (anamnesis comunis) – жалобы, которые не входили в расспрос по поводу основного заболевания. Таким образом, обязательным при обследовании любого пациента является выяснение имеющихся у него симптомов со стороны всех систем внутренних органов. Это позволяет не упустить ничего существенного, обеспечивает выявление осложнений и сопутствующих заболеваний. 

Последовательность расспроса и наиболее частые жалобы, характеризующие состояние внутренних органов:

Общее состояние больного: слабость, недомогание, похудение, лихорадка, отеки.

Дыхательная система: дыхание носом, одышка, кашель, удушье, боли в грудной клетке.

Сердечно-сосудистая система: одышка, сердцебиение, боли в области сердца.

Пищеварительная система: аппетит, глотание, отрыжка, изжога, рвота, метеоризм, боли, стул.

Мочевыделительная система: мочеотделение, боли при мочеиспускании.

Нервная система: головная боль, головокружение, бессонница, зрение, слух, обоняние, вкус.

Чаще всего пациента обращается к врачу с симптомами заболевания одной из систем внутренних органов, и они составляют первую часть расспроса («Жалобы»).

При опросе «Общего анамнеза» соблюдается приведенная последовательность расспроса по всем системам. В «Общий анамнез» не включаются жалобы со стороны той системы внутренних органов, которые составили первый раздел расспроса.

Анамнез данного заболевания включает сведения:

Расспрос пациентов терапевтического профиля. Методика сбора анамнеза заболевания (anamnesis morbi). Диагностическое значение.

В данном разделе необходимо отразить следующие вопросы:

1. Когда и как началось заболевание (внезапное или постепенное начало). Что, по мнению больного, послужило причиной заболевания, как развивались симптомы.

2. Состоит ли больной на диспансерном учете по месту жительства поповоду данного заболевания, с какого времени.

3. Как часто (в течение года) имеют место обострения заболевания (в случае хронического течения) и проводилось ли его лечение под наблюдением врача (амбулаторно или стационарно), когда последний раз.

4. Какие исследования проводились до момента настоящего обращения.

5. Основные методы лечения до поступления в стационар, их результаты (ухудшение или уменьшение симптомов заболевания на фоне лечения).

6. Причины настоящей госпитализации в клинику (ухудшение состояния на фоне проводимого амбулаторного лечения, уточнение диагноза и т. д.).

Оценка состояния сознания

В норме у человека сознание ясное, он правильно ориентируется в пространстве, времени и собственной личности.

Сумеречное сознание – нарушение сознания в виде помрачения характеризуется нерезко выраженной дезориентацией больного.

Ступор – состояние оглушения, когда больной плохо ориентируется в окружающем, отвечает на поставленные вопросы, но вяло и не совсем четко.

Сопор – спячка, из которой он может быть выведен только громким окриком или болевым раздражителем, но затем снова возвращается в прежнее состояние. На вопросы больной не отвечает.

Кома характеризуется полной потерей сознания, отсутствием рефлексов, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. Сохранены только функции дыхания и кровообращения. Возникает кома при сахарном диабете, почечной недостаточности (уремическая), печеночной энцефалопатии, дыхательной недостаточности (гипоксемическая), нарушении мозгового кровообращения (церебральная).

Жалобы

Аппетит: хороший, повышенный, пониженный, отсутствует.

Насыщаемость: быстро ли появляется, отсутствие после приема достаточного количества пищи.Отвращение к пище и в какой степени - нет, есть.Извращение вкуса - нет, есть.

Жажда: сухость во рту - нет, есть. Количество выпиваемой жидкости за сутки.

Слюнотечение - нет, есть.Вкус во рту: нормальный, кислый, горький, металлический,

сладковатый. Отсутствие вкусовых ощущений - нет, есть.Жевание: хорошо ли прожевывает пищу, если нет, то почему (боли, отсутствие зубов и т. д.).Глотание: свободное, затрудненное, невозможное. Болезненность

при глотании - нет, есть.Прохождение пищи по пищеводу: свободное, затрудненное -

постоянно или периодически, для твердой или жидкой пищи. На каком уровне ощущает остановку пищи. Болезненность - нет, есть.•Изжога - нет, есть: частота, интенсивность и длительность; с чем связана (с приемом пищи и какой, с переменой положения тела и т.д.).

Что облегчает изжогу.Отрыжка - нет, есть: воздухом, съеденной пищей, горькая,

кислая, тухлым яйцом, с каловым запахом. Связана ли с приемом пищи. Частота и цродолжительность.Тошнота - нет, есть: частота, продолжительность, интенсивность,

ее зависимость от приема и характера пищи (натощак, после приема

пищи). Сопровождается ли рвотой.Рвота - нет, есть: натощак, после приема пищи (немедленно или через определенный срок), независимо от приема пищи, на высоте

болей. Частота рвоты. Вкус во рту после рвоты (кислый, горький, без вкуса). Количество рвотных масс (обильное, небольшое). Запах (кислый, гнилостный, зловонный). Характер рвотных масс: съеденной пищей, желчью, кровью (алая, темная, в виде “кофейной гущи”) Облегчение после рвоты - нет, есть.Боли в животе - нет, есть: локализация (в подложечной области, правом  или левом подреберьях, в подвздошных областях,

околопупочной и т. д.). Постоянные или периодические. Связь болей с приемом пищи (натощак, через какое время после приема пищи), с ее характером (грубая, острая, сладкая, соленая и т. д.). Связь болей со временем суток, физическими нагрузками, ходьбой, ездой в транспорте, работой и т. д. Связь болей с актом дефекации - нет, есть:

усиливаются, уменьшаются после дефекации. Иррадиация болей (в спину, плечо, лопатку, пах, ногу и т.д.). Характер болей: острые, тупые, ноющие, тянущие, жгучие, режущие, опоясывающие и т.д. Продолжительность и интенсивность болей.

Чувство распирания и тяжести в животе - нет, есть: зависимость от приема и рода пищи.Вздутие живота - нет, есть: разлитое, локализованное.Отхождение газов (свободное, обильное, затрудненное).Жжение, зуд, боли в области заднего прохода - нет, есть.

Выпадение геморроидальных шишек, выпадение прямой кишки - нет, есть.

Стул - регулярный, нерегулярный: реже 1 раза за двое суток или чаще 2 раз в сутки (связь с волнением и характером пищи). Консистенция и, форма кала: оформленный, колбасовидный,ленточный, овечий кал, кашицеобразный, жидкий, водянистый, в виде

рисового отвара и т. д. Наличие примесей в кале — нет, есть: слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи, глисты. Цвет кала: коричневый, темный, дегтеобразный, глинистый, красный. Запах кала: обычный, кислый, зловонный. Ложные позывы — нет, есть.

Эластичность грудной клетки

Определение резистентности (эластичности) грудной клетки проводится путем ее сдавления в переднезаднем и боковом направлениях, а также методом пальпации межреберных промежутков.

При сдавлении в переднезаднем направлении ладонь правой руки устанавливается в области середины грудины, левая рука - в межлопаточном пространстве на том же уровне (рис.4.4.2.).

При сдавлении грудной клетки в боковом направлении руки устанавливают по подмышечным линиям, ближе к подмышечным впадинам (рис.4.4.2.).

При пальпации межреберных промежутков пальцы исследователя устанавливаются только в одном межреберном промежутке, как справа (рис. 4.4.3.), так и слева.

При нажатии на грудную клетку и межреберные промежутки, они как бы пружинят.

 

Положение пациента.

При выполнении исследования на передней поверхности грудной клетки руки пациента опущены вдоль туловища. При исследовании на боковой поверхности - пациент должен завести руки за голову (рис. 4.4.7г). При переходе на заднюю поверхность грудной клетки пациент должен скрестить руки на груди, чтобы освободить межлопаточное пространство.

Врач при исследовании передней и боковых поверхностей грудной клетки должен находиться перед пациентом, а задней - сзади него.

Последовательность определения голосового дрожания.

Начинают определение голосового дрожания с надключичных ямок с обеих сторон, устанавливая ладони вертикально (рис. 4.4.7а.).

Перемещаются на первое и второе межреберье с обеих сторон, захватывая площадь от грудинной до срединно-ключичной линии. Сравнивают голосовое дрожание слева и справа до верхней границы сердца (рис. 4.4.76).

Слева ниже III ребра голосовое дрожание по передней поверхности не определяют.

Справа ниже III ребра сравнивают вышележащие и нижележащие участки. Ладони устанавливают горизонтально, пальцы направлены к подмышечным линиям (рис. 4.4.7в).

Далее голосовое дрожание определяют на боковой поверхности от подмышечной ямки вниз с обеих сторон (рис. 4.4.7г).

Сзади голосовое дрожание определяют, начиная с надостных ямок (рис. 4.4.7д). От надостной ямки до угла лопатки ладони устанавливаются вертикально (рис.4.4.7е), захватывая две линии: l.scapuiaris и l.paravertebralis.

Ниже угла лопаток ладони расположены по ходу межреберий (рис. 4.4.7ж).

Сила перкуссии.

Выбор силы перкуторного удара при сравнительной перкуссии

зависит от необходимости исследования тканей, находящихся на различной глубине.

Для обследования поверхностных участков легких используется тихая перкуссия. Для поиска глубже расположенных патологических очагов - средней силы перкуссия.

Мелкие очаги уплотнения легочной ткани, расположенные поверхностно, можно выявить лишь слабой перкуссией, когда перкуторная сфера будет заполнена этими очагами.

При сильной перкуссии в колебание приходят обширные участки, удар проникает не только вглубь грудной клетки, но и в сторону от места удара. В большой перкуторной сфере при сильной перкуссии мелкие очаги теряются, не вызывая явного укорочения перкуторного звука.

Необходимо сравнивать качество перкуторного звука над двумя половинами грудной клетки.

Для достижения поставленной цели следует обязательно перкутировать:

» на строго симметричных участках,

• при строго одинаковом положении пальца-плессиметра на поверхности обеих половин грудной клетки,

• при равной силе наносимого удара.

Спереди не на всем протяжении грудной клетки можно производить такую симметричную сравнительную перкуссию, так как в левой половине грудной клетки расположено сердце. Таким образом, структура и толщина легочной ткани, прикрывающей сердце, отличается от симметрично расположенного правого легкого. Получаемый перкуторный звук в этих местах с двух сторон обязательно будет отличаться, что делает невозможным его сравнение.

Поэтому перкуторный звук на правой половине грудной клетки ниже третьего ребра, сравнивают со звуком, получаемым при перкуссии вышележащего участка той же половины грудной клетки (рис. 4.5.3).

Аускультация легких. Основные дыхательные шумы: везикулярное (альвеолярное) дыхание. Механизм возникновения. Количественные (физиологические, патологические) и качественные изменения везикулярного дыхания. Диагностическое значение.

Аускультация - метод исследования, основанный на выслушивании звуков, возникающих в теле человека в результате колебаний его элементов. Оценка характера звука, громкости его звучания позволяет судить о физическом состоянии выслушиваемого органа.

Аускультация по способу различается:

• непосредственная - производится путем прикладывания уха к телу пациента,

• посредственная - производится при помощи особой трубки - стетоскопа (от греческих слов stethos — грудь, scopeo — смотрю).

Аускультация легких. Основные дыхательные шумы: бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание. Механизм возникновения. Условия появления бронхиального дыхания в легких. Виды патологического бронхиального дыхания. Диагностическое значение.

Бронхиальное дыхание возникает при прохождении воздуха через голосовую щель. Появляющиеся при этом звуковые волны распространяются по всему бронхиальному дереву. Оно напоминает звук "х". Выслушивается как на вдохе, так и на выдохе.

У каждого человека бронхиальное дыхание выслушивается на боковой поверхности гортани спереди, на уровне VII шейного позвонка сзади и в областях проекции бифуркации трахеи на грудную клетку (спереди в области рукоятки грудины, сзади - в межлопаточной области на уровне 11—IV грудных позвонков).

Диагностическое значение нормального бронхиального дыхания: наличие бронхиального дыхания в обычных точках его выслушивания не позволяет оценить состояние бронхо-легочной системы и судить о наличии в ней патологии.

• Патологическое бронхиальное дыхание - появление бронхиального дыхания в местах обычного выслушивания везикулярного дыхания.

Патологическое бронхиальное дыхание свидетельствует о наличии патологического процесса, который привел к выключению из дыхания большого участка легких (альвеолярной ткани).

Для появления патологического бронхиального дыхания над легкими необходимы следующие условия:

- полное выключение везикулярного дыхания (за счет уплотнения, деструкции, спадения большого участка легочной ткани),

- сохранение проходимости бронха, вентилирующего измененную альвеолярную ткань или полость.

Виды патологического бронхиального дыхания:

1) инфильтрационное - возникает при уплотнении легочной ткани (разгар долевой пневмонии, инфаркт легкого, инфильтративный туберкулез),

2) полостное - выслушивается над поверхностно расположенной полостью большого диаметра, сообщающейся с бронхом (абсцесс, туберкулезная каверна, бронхоэктазы),

3) компрессионно-ателекгатическое - наблюдается при компрессионном ателектазе (экссудативный плеврит 1,5-3 л), выслушивается у позвоночника - в треугольнике Гарлянда (где находится поджатое легкое), редко переходит за tin. axillaris anterior.(рис. 4.5.10).

Инфильтрационное бронхиальное дыхание громкое, более высокое по своей тональности.

Компрессионно-ателекгатическое бронхиальное дыхание тихое и доносится, как бы издали.

Полостное бронхиальное дыхание похоже на инфильтрационное. иногда приобретает особый характер и тембр (амфорическое или металлическое бронхиальное дыхание).

Металлическое и амфорическое дыхание - разновидности полостного бронхиального дыхания.

Металлическое дыхание характеризуется большой высотой и наличием в нем металлического оттенка: громкое, звенящее.

Металлическое дыхание встречается при больших гладкостенных кавернах с напряженными стенками п при пневмотораксе, который сообщается с бронхом.

Амфорическое дыхание выслушивается над крупной поверхностно расположенной полостью, сообщающейся с бронхом узким отверстием.

Неопределенное дыхание является условным понятием - подразумевают резко ослабленное, с трудом выслушиваемое дыхание, в котором трудно различить его основные свойства и не представляется возможным решить - везикулярное оно или бронхиальное. Оно иногда наблюдается у крайне ослабленных пациентов или при резком ограничении (из-за болей) дыхания. О патологических изменениях в легочной ткани в этом случае можно судить лишь по данным перкуссии легких.

Общий осмотр пациентов с заболеваниями системы кровообращения. Общее состояние. Состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Клинические особенности отеков при заболеваниях системы кровообращения. Диагностическое значение.

При общем осмотре пациента с заболеванием сердечно-сосудистой системы обращают внимание на:

- положение пациента,

- цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек,

- наличие или отсутствие отеков.

Пациенты с патологией сердечно-сосудистой системы могут занимать активное положение - в период компенсации заболеваний.Вынужденные положения для облегчения  симптоматики характер­ны при ряде состояний:

- "ортопноэ" - сидя в постели или  кресле со спущенными вниз ногами (выраженная сердечная недостаточность). При этом одышка уменьшается вследствие перераспределения крови и депонирования ее в венах ног, уменьшается застой в легких и увеличивается экскурсия диафрагмы. Попытка лечь вызывает приступ удушья (митральные и аортальные пороки, ишемическая болезнь сердца, аневризма левого желудочка);

- колено-локтевое положение уменьшает боль в груди у пациента с перикардитом;

- больной "замирает" (прекращает физическую нагрузку) на месте при приступе стенокардии, так как любое движение (и даже речь) усиливает боль;

- при коллапсе состояние пациента улучшается в горизонтальном положении с низким изголовьем, так как при этом улучшается кровоснабжение мозга.

При осмотре кожных покровов можно обнаружить синюшный цвет кожи (цианоз), бледность, желтушность.Периферический цианоз (акроцианоз) наблюдается у пациентов с

недостаточностью кровообращения по левожелудочковому типу. Он возникает вследствие замедления тока крови и большей отдачи кислорода в окружающие ткани. В этих случаях венозная кровь содержит большее количество восстановленного гемоглобина, чем в норме.

Характерные признаки акропианоза:

• выявляется на кончике носа, на губах, кистях, стопах;

• интенсивность цианоза может увеличиваться при физической нагрузке: от легкой синюшной окраски до резко выраженного черно-синего цвета;

• кожа в зоне акроцианоза холодная на ощупь.

Акроцианоз с красноватым оттенком щек (facies mitralis) характерен для пациентов с митральным стенозом.

Отличить центральный цианоз (при дыхательной недостаточности) от периферического цианоза (при заболеваниях сердца) можно следующим образом: делают массаж мочки уха до появления "капиллярного пульса". В случае периферического цианоза синюшность мочки исчезает, а при центральном - сохраняется. С этой же целью используют другой прием: больной вдыхает чистый кислород в течение 5-12 минут. Если после

этого цианоз не исчезает, значит, он носит периферический (сердечный) характер.

Местный цианоз наблюдается при тромбофлебитах верхних и нижних конечностей, когда затрудняется отток по этим сосудам. Он может возникнуть при сдавлении вен увеличенными лимфатическими узлами или рубцами. Степень выраженности синюшности может отличаться на разных конечностях. Изолированный цианоз и отечность головы и шеи может быть вызван сдавлением опухолью верхней полой вены.

Бледность кожных покровов встречается при:

- сужении устья аорты (вследствие малого наполнения кровью сосудистой системы во время систолы желудочков, а также рефлекторного спазма их во время диастолы),

- недостаточности аортальных клапанов (вследствие недостаточного наполнения прекапилляров кровью во время диастолы),

- бактериальном эндокардите (кожа приобретает цвет "кофе с молоком"),

- коллапсе (вследствие острой сосудистой недостаточности).

Желтушный цвет ( icterus) кожи и  слизистых оболочек твердого нёба, конъюнктивы может определяться при митральных пороках сердца в период резко выраженной декомпенсации, а также при других заболеваниях, сопровождающихся правожелудочковой недостаточностью.Появление желтушности обусловлено наличием застойных явлений в

печени или развитием печеночноклеточной недостаточности.Кроме изменений цвета кожи и видимых слизистых оболочек могут быть обнаружены петехиальные, геморрагические высыпания на коже (бактериальный эндокардит).

При осмотре конечностей обращают внимание на наличие отеков.Отеки (oedema) - избыточное накопление воды, белков и электролитов во внеклеточном тканевом пространстве или серозных полостях тела.Отеки при патологии сердца являются следствием недостаточности правого желудочка (ишемическая болезнь сердца, митральный стеноз, недостаточность митрального клапана, недостаточность трехстворчатого клапана, легочное сердце), при которой отток крови из вен большого круга кровообращения в правый желудочек затрудняется.

Особенности отеков сердечного происхождения:

- появляются на симметричных участках, у ходячих пациентов вначале на нижних конечностях (на стопах, у лодыжек), особенно к вечеру (симптом «тесной обуви»), к утру исчезают;

- меняют свое положение: у пациента с отеками нижних конечностей, уложенного на кровать, отеки переходят на поясницу, у лежащего на боку - на бок и соответствующие руку и ногу;

- при пальпации сердечные отеки вначале мягкие, но длительно существующие, особенно на ногах становятся плотными;

- кожа в местах скопления отеков цианотичная;

- отечная кожа напряжена, гладкая, могут происходить разрывы подкожной клетчатки;

- при крайних степенях образуются пузыри, которые могут лопаться и из них выделяется отечная жидкость;

- после схождения отеков верхний слой кожи делается сухим, морщинистым и легко слущивается;

- кроме отечности подкожной клетчатки развивается отек в паренхиматозных органах - печени, почках, желудочно-кишечном тракте (увеличение печени, нарушение функции кишечника);

- поднимаясь вверх, отечная жидкость скапливается в брюшной полости (асцит), затем в грудной полости (гидроторакс) и в полости перикарда (гидроперикард).

Пальпация области сердца. Верхушечный толчок. Методика исследования. Диагностическое значение. Сердечный толчок. Методика исследования. Диагностическое значение. Систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки. Методика исследования. Диагностическое значение.

Пальпация области сердца позволяет:

• выявить наличие сердечного толчка;

• определить верхушечный толчок и его свойства:

• выявить дрожание грудной клетки - симптом «кошачьего мурлыканья».

Сердечный толчок

Верхушечный толчок

Правила аускультации сердца

1. При аускультации врач располагается с правой стороны обследуемого, чтобы было удобно прикладывать стетоскоп к местам выслушивания.

Точки аускультации сердца

Точки наилучшего выслушивания сердечных клапанов на передней поверхности грудной клетки следующие (рис.5.8.2):

• в области верхушечного толчка, т.е. в пятом межреберье на расстоянии 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии - двухстворчатый (митральный) клапан.

• во втором межреберье справа у края грудины - аортальный клапан.

• во втором межреберье. на 1-1,5 см от левого края грудины - клапан легочной артерии,

• нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка (на гр\дине напротив 5 ребра справа) - грехстворчатый клапан.

 

• точка Боткина-Эрба (место прикрепления третьего-четвертого ребер к левому краю грудины) - аортальный и митральный клапаны.

Последовательность выслушивания: митральный клапан, клапан аорты, клапан легочной артерии, трехстворчатый клапан и точка Боткина-Эрба. Такая последовательность обусловлена частотой поражения клапанов сердца.

Внутрисердечные шумы

Внутрисердечные шумы:

I. Органические

1) мышечные

2) клапанные

3) сосудистые

II. Неорганические (функциональные).

 

I. Органические внутрисердечные шумы свидетельствуют об анатомических поражениях клапанов или закрываемых ими отверстий, об изменении мышцы сердца.

Органические мышечные шумы обусловлены поражением мышцы сердца (миокардит, миокардиодистрофия, инфаркт, кардиосклероз).   Появляются из-за нарушения геометрии сокращения миокарда желудочков. Выслушиваются на верхушке, у основания мечевидного отростка, в точке Боткина. Всегда систолические шумы, не проводятся в другие точки.

Органические клапанные шумы возникают в результате поражения клапанов сердца: при неполном смыкании их створок во время закрытия соответствующего отверстия (недостаточность клапана), либо при сужении просвета последнего (стеноз устья сосуда). Точка наилучшего выслушивания клапанного шума является точкой выслушивания соответствующего клапана.

Клапанные шумы при приобретенных пороках сердца:

● систолический шум – при недостаточности двухстворчатого клапана, недостаточности трехстворчатого клапана, сужении устья аорты, сужении устья легочной артерии; 

● диастолический шум –при сужении левого предсердно–желудочкового отверстия, правого предсердно-желудочкового отверстия (этот стеноз встречается крайне редко), недостаточности клапанов аорты, недостаточности клапанов легочной артерии.

II. Функциональные шумы

Функциональные шумы выслушиваются при отсутствии органического поражения мышечного, клапанного и сосудистого аппарата сердца.

Причины появления функциональных шумов:

● ускорение тока крови (тахикардия),

● уменьшение вязкости крови (анемия),

● нарушение функции папиллярных мышц (повышение или снижение тонуса).

Отличия функциональных шумов от органических:

● они непостоянны, могут возникать, изменяться и исчезать при различном положении тела, после физической нагрузки, в разных фазах дыхания;

● выслушиваются на фоне неизмененных или функционально измененных тонов сердца;

● выслушиваются в систолу на ограниченном участке (чаще всего на верхушке и на легочной артерии);

● не проводятся в другие точки, имеют небольшую громкость и мягкий тембр.

При недостаточности клапанов аорты (основная точка аускультации порока – второе межреберье справа от края грудины) на верхушке сердца может выслушиваться функциональный диастолический (пресистолический) шум Флинта. Он образуется из–за быстрого обратного тока крови в левый желудочек из аорты, что приводит к приподнятию створок митрального клапана и возникновению преходящего сужения левого атриовентрикулярного отверстия.

Систолический шум на верхушке выслушивается при пролапсе митрального клапана в связи с выгибанием клапана в предсердие, отхождением краев створок друг от друга с образованием щели.

28. Аускультация сердца. Шум трения перикарда. Механизм образования. Отличие от плевроперикардиальных шумов. Диагностическое значение.

Внесердечные шумы

Внесердечные шумы:

● шум трения перикарда,

● плевроперикардиальный шум.

Шум трения перикарда возникает при воспалительных процессах в перикарде. Он выслушивается в обе фазы сердечной деятельности – в систолу и диастолу. Лучше выявляется при наклоне обследуемого вперед и задержке дыхания на выдохе в области абсолютной тупости сердца. Характерно непостоянное присутствие шума, разная тембровая окраска.

Плевроперикардиальный шум возникает при воспалительном процессе в плевре, прилежащей к перикарду. Он напоминает шум трения перикарда, но отличается от него тем, что усиливается на вдохе и выдохе, а при задержке дыхания уменьшается или исчезает, т.е. по существу является шумом трения плевры. Плевроперикардиальный шум прослушивается по левому краю относительной тупости сердца.

Кардиопульмональный шум – везикулярное дыхание, выслушиваемое по краю сердца в связи с расправлением легкого при уменьшении объема желудочков во время систолы.

Осмотр и пальпация периферических артерий (височных, сонных, лучевых, локтевых, подколенных, бедренных, артерий тыла стопы). Методика исследования свойств артериального пульса. Диагностическое значение.

При аускультации артерий нельзя сдавливать сосуд фонендоскопом. При сдавлении появляется стенотический шум.

Выслушивание сонных артерий проводят по внутреннему краю m.sternocleidomastoideus на уровне щитовидного хряща.

Подключичную артерию выслушивают кнаружи от места соединения верхнего края ключицы и латеральной ножки m.sternocleidomastoideus или в наружной трети подключичной ямки.

Бедренная артерия выслушивается н иже середины пупартовой связки при повернутом кнаружи бедре в горизонтальном положении пациента.

Для аускультации брюшного отдела аорты раструб фонендоскопа устанавливают в пупочной области. В нормальных условиях можно выслушать два тихих тона при аускультации расположенных близко к сердцу артерий (сонные и подключичные). Один из тонов возникает в результате напряжения артериальной стенки во время систолы желудочков, а второй проводится со створок клапанов аорты при их смыкании.

При аускультации артерий, расположенных далеко от сердца, тоны не выслушиваются. Иногда может быть слышен первый тон на бедренной артерии.

Появляются на периферических крупных артериях два тона при выраженной гипертрофии левого желудочка, гипертиреозе, падении тонуса сосудов при инфекционных заболеваниях.

При недостаточности клапана аорты на бедренной и на других крупных артериях (плечевая, брюшной отдел аорты) выслушиваются два тона (двойной тон Траубе).

У больного с недостаточностью клапана аорты при легком сдавлении фонендоскопом бедренной артерии можно выслушать два шума – в систолу и в диастолу (двойной шум Виноградова-Дюрозье). Первый из них более сильный. Появление систолического шума связано со значительным ускорением тока крови в систолу за счет выброса увеличенного ее количества из левого желудочка; диастолического шума - с замедлением тока крови в диастолу в связи с возвращением ее из восходящей части дуги аорты в левый желудочек.

На сонных и подключичных артериях можно прослушать систолический шум при анемии, что связано с увеличением скорости кровотока и понижением вязкости крови.

При тиреотоксикозе шум можно слышать над щитовидной железой из–за усиления кровотока по ее сосудам.

На яремной вене (чаще справа) может появляться систоло-диастолический дующий или жужжащий шум – шум волчка. Возникает он при анемии из-за повышения скорости кровотока и уменьшения вязкости крови. Стетоскоп устанавливают на шее между медиальными ножками m.sternocleidomastoideus (выше грудинного конца ключицы) при вертикальном положении больного. Шум усиливается при глубоком вдохе или повороте головы в левую (противоположную) сторону.

Увеличение наблюдается при

● недостаточности клапанов аорты,

● атеросклерозе аорты

● гипертиреозе

Уменьшение за счет снижения систолического при неизменном диастолическом

● обусловлено ослаблением сократимости желудочков

Повышение диастолического давления, приводящее к уменьшению пульсового, свидетельствует о повышении тонуса артериол.

У пожилых (после 80 лет - 26% случаев) возможен феномен псевдогипертонии – завышение цифр артериального давления из-за утолщения и кальцификации плечевых артерий. При этом могут наблюдаться симптомы гипотонии на фоне антигипертензивной терапии и давление на ногах ниже давления на руках.

Для определения псевдогипертонии у пожилых людей используют прием Ослера. Проба считается положительной, если после накачивания манжеты выше предполагаемого значения систолического артериального давления пульс на лучевой артерии все еще пальпируется. Следует произвести измерение систолического артериального давления пальпаторным методом.

Артериальное давление на бедре определяется аналогично измерению на плече. Пациент находится в положении лежа на животе. Манжета накладывается на бедро, выслушивают подколенную артерию в подколенной ямке. Артериальное давление, измеренное на бедре, должно быть выше давления, измеренного на плече. Соотношение изменяется при коарктации аорты.

категории артериального давления:

1. Нормальное от 100/60 мм рт.ст. до 139/89 мм рт.ст.:

● оптимальное – от 100/60 мм рт.ст. до 120/80 мм рт.ст.,

● нормальное – от 121/81 мм рт.ст. до 129/84 мм рт.ст.,

● высокое нормальное – от 130/85 мм рт.ст. до 139/89 мм рт.ст.

2. Артериальная гипертония:

● I степень – от 140/90 мм рт.ст. до 159/99 мм рт.ст

● II степень – от 160/100 мм рт.ст.до 179/109мм рт.ст.

● III степень – от 180/110 мм рт.ст.

3. Артериальная гипотония - приартериальном давлении ниже 100/60 мм рт.ст.

  «изолированная офисная» артериальная гипертония (на приеме у врача артериальное давление всегда повышено, а вне клиники артериальное давление в течение суток нормальное)

«Эффект белого халата» (повышение артериального давления при офисном измерении у лиц как с нормальным артериальным давлением, так и с артериальной гипертонией)

При выявлении офисной артериальной гипертонии больному целесообразно произвести суточное мониторирование артериального давления. Это также показано при необычной вариабельности артериального давления во время одного или нескольких посещений врача, при наличии симптомов гипотонии и при резистентности артериальной гипертонии к медикаментозной терапии.

 

Сигмовидная кишка,

Слепая кишка,

Аускультация живота.

Аускультация живота в стоячем положении больного проводится для определения шума трения брюшины в правом и левом подреберьях при перигепатите и перисплените.

 При проглатывании жидкости здоровым человеком прослушивание эпигастральной области ниже мечевидного отростка или над ним позволяет услышать два шума: первый – сразу же после проглатывания, второй спустя 6–9 секунд. Запаздывание или отсутствие второго шума, связанного с прохождением жидкости через кардию, указывает на препятствие в нижней трети пищевода или в кардиальном отделе желудка.

Аускультация живота

Точка аускультации сигмовидной кишки – между наружной и средней третями линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости слева.

Точка аускультации слепой кишки - между наружной и средней третями линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости справа.

Точка аускультации тонкого кишечника – на 2 см от пупка по линии между левой реберной дугой и пупком.

У здорового человека выслушиваются перистальтические звуки (урчание), чередующиеся с периодами отсутствия перистал