Глава XIII. Заключительные замечания.

 

Истина, гласящая, что надо лечить не болезнь, а боль­ного, стала банальной, но, тем не менее, для психотера­певта она всегда и неизменно остается актуальной.

Мы расположили клиническую часть нашей книги по двенадцати главам: частью по нозологическому, главным образом, по синдромологическим критериям. Если мы попытаемся систематизировать весь материал погранич­ной психиатрической клиники, то мы встретимся с широ­чайшим диапазоном расстройств: от органических — про­цессуальных и резидуальных — поражений через много­образные соматические расстройства вплоть до относи­тельно чистых психогений. Здесь представлены и пси­хиатрическая и неврологическая клиники.

Обе эти области обращаются к психотерапевту не только своими дифференциально-диагностическими, но еще более своими принципиально-нозологическими про­тиворечиями, неясностями в вопросах этиологии и пато­генеза. Достаточно напомнить об обсессивных и ипо­хондрических синдромах, о вегетозах, о так называемых профессиональных неврозах, о тиках и т.д. Всякая по­пытка распределить все это многообразие — заведомо условна и искусственна, и если бы мы расположили наш материал не по 8, а по 18 или более того главам, то все равно многообразия клиники мы не исчерпали бы. Мы могли бы последовать за В. Н. Мясищевым с его очень стройно разработанной классификацией неврозов, то и это не помогло бы нам в нашей психотерапевтической задаче.

Можем ли мы по состоянию наших знаний на сей день точно дифференцировать наши психотерапевтические мероприятия в строгом соответствии с клиникой? К сожалению, не можем, поскольку мы имеем дело не только с патогенетическими неясностями, но и с беско­нечным многообразием человеческих индивидуальностей. В нашем изложении отсутствовали, например, боль­ные циклотимией. Я считаю, что во всех тех случаях, где в депрессивном состоянии имеется хотя бы в слабой сте­пени витальная компонента, какая бы то ни была психо­терапия (за вычетом, конечно, элементарных утешений, призывов к терпению и т.д.) бессильна. Но встречаются изредка циклотимики—люди душевно и интеллектуально богатые, которые приобретают в известной степени спо­собность создать дистанцию между собой и своей подав­ленностью, которые психотерапевтом приучаются к тому чтобы к своей неработоспособности, например, они отно­сились с известной дозой скептической иронии, не как к; трагедии, а как к неприятности. И если эти больные в депрессии снова приходят к своему врачу, то не за тем, чтобы услышать, что все обойдется и т.д., а именно для того, чтобы укрепляться в умении найти какую-то интел­лектуальную надстройку над своей угнетенностью.

Другой пример: в нашем стремлении к соматическим исследованиям в психиатрии мы в последние годы сугубо скрупулезно относимся к соматическому анамнезу наших больных, сплошь и рядом обнаруживая за фасадом тех или иных астенических состояний и многообразных нев­ротических жалоб остаточные явления инфекционных менинго-энцефалитов, арахноидитов и проч. (Т. А. Гейер, Г. Е. Сухарева, Т. П. Симеон, 3. В. Косенко, В. А. Тор-чинская и др.). Как обстоит дело со всей этой массой больных в психотерапевтическом плане? Нет никакой возможности дать даже приближенный к истине ответ на этот вопрос. Эти случаи в большинстве своем психотера­певтически резистентны. Но встречаются и такие, где жалобы, безусловно, психологически обусловлены и где, в конце концов, именно психотерапией удается добиться того, что не дали глюкоза с уротропином, физиотерапия и проч.

Таких примеров, где диагностикой отнюдь не решает­ся вопрос о психотерапевтических показаниях, можно было бы привести очень много.

Таким образом, банальная для психотерапевта истина о больном и болезни приобретает исключительно большое значение, чрезвычайно усложняя вопрос о показа­ниях применительно к клинической диагностике.

Но — мало того: в целом ряде случаев мы решитель­но не знаем, почему при совершенно идентичных картинах болезни самая упорная психотерапия ничего не дает, в то время, как авторитетно брошенное слово утешения или один единственный сеанс суггестии дает блестящий и притом стойкий эффект. В главе об обсессиях мы под­черкивали, что, может быть, имей дело с более легкими больными, наши выводы были бы более оптимистичны.

Как раз в самое последнее время, после того, как мы уже подытожили свои наблюдения, нам удалось узнать о судьбе двух агорафобиков, которых мы лечили в сана-тории «Мцыри» в 1928/29 гг. «Психотерапия» в обоих случаях сводилась к тому, что я принуждал их настой­чиво и неумолимо к дальним и длительным лыжным про­гулкам. Кроме этого я ничего об этих больных вспом­нить не могу. От родственников их, обратившихся ко мне совсем недавно за советом, я узнал, что оба эти больные, после пребывания в санатории, совершенно избавились от своей агарофобии (один из них погиб на фронте, другой — живет вне Москвы). Или, например, я могу со­слаться на больную с агорафобией (сложный случай с резидуальной органикой), лежавшую в Институте пси­хиатрии МЗ РСФСР под наблюдением доц. К. Я. Гринберга, которая после первого же проведенного им сеанса суггестии, стала совершенно свободно передвигаться. Каждый опытный психотерапевт, наверное, мог привести не мало такого рода случаев «чудесных исцелений», когда больной, получив во время однократного приема какой-то предварительный совет или услышав замеча­ние, что «ничего серьезного у вас нет», совершенно изле­чивается и превозносит своего «спасителя».

Совершенно невозможно рассматривать такого рода случаи под углом зрения конституции, характера. Поми­мо всего прочего — интеллектуального багажа, образо­вания, ситуаций и т.д. — здесь еще большую роль играет присущая больному установка на медицину: вера в ле­карства или в физиотерапию, или в психотерапию (чаще всего, конечно, понимаемую как гипноз), или, наоборот, скепсис. Далее имеет значение предшествующий опыт — положительный или отрицательный, знакомства с врача­ми и т.д.

Коротко: в психотерапии мы еще очень далеки от умения в каждом отдельном случае строго клинико-диагностически и индивидуально-диагностически обосновать все наши мероприятия и объяснять их эффективность или безрезультатность.

Эти замечания возвращают нас к сказанному в ввод­ной главе о тех невесомых факторах суггестивного по­рядка, какие присущи врачеванию вообще, а особенно, - конечно, психотерапии. Они делают понятным отчасти то обстоятельство, что многие психотерапевты так легко и охотно остаются в фарватере гипнотерапии. Такой уклон я считаю односторонним и недостаточным.

Своей книгой мы ставили себе две основные цели.

Первая заключается в том, чтобы насколько возможно сблизить психотерапию с клиникой, хотя это пока ещё возможно лишь в самых общих чертах, весьма приблизи­тельно, со всеми теми оговорками, о которых речь была выше. Между прочим, те принципиально-нозологические и дифференциально диагностические трудности и разночтения, с какими приходится иметь дело психиатру и невропатологу в пограничной области, побудили нас со­вершенно отказаться от рассмотрения некоторых вопро­сов; так, в главе о сексуальных расстройствах мы опустили проблему вагинизма и сексуальных перверзий, мы ничего не говорили о тиках и прочем. В материале моих наблюдений не было недостатка в соответствующих боль­ных, но мы, к сожалению, не могли их систематизировать ни в патогенетическом, ни в психотерапевтическом плане.

Вторая цель этой книги заключалась в том, чтобы проторить дорогу, прежде всего «большой психотерапии», активирующей психагогии.

Как мы полагаем, все изложенное во второй части свидетельствует о том, что мы отнюдь не одержимы чрезмерным психотерапевтическим фанатизмом. Слишком часто наши психотерапевтические старания лимитируются, с одной стороны незнанием патогенеза, с другой ригидностью личности.

К счастью это не всегда так, и в этих случаях психотерапевт и его пациент убеждаются в том, что действительно «человек значит неизмеримо больше чем он сам о себе думает».

Мы сознательно заключаем эту книгу указаниями на все трудности, на все несовершенство нашей психотера­певтической работы, как таковой. Но еще труднее отображение этой работы в книге типа руководства, ибо здесь необходимо типизирование, а оно-то именно не всегда мирится с индивидуализированием. Само собой разумеет­ся, мы должны стремиться к тому, чтобы и индивидуализирование могло быть всесторонне научно освещено во всех его закономерностях. На сей день, конечно, мы еще далеки от этой задачи.

Но если мы считаем, что психотерапия нужна, то пора покончить как с дилетантизмом, так и слепым копированием западных образцов. Мы имеем дело с людьми иной формации, чем те, что обращались к Дюбуа и Фрей­ду, и мы обязаны дать этим людям — строителям нового общества — максимум возможного.