Глава VIII. Ипохондрический синдром.

 

Замечания, сделанные в главе о навязчивостях отно­сительно тяжести тех случаев с обсессивным синдромом, какие попадают в поле зрения психиатра, относятся, несомненно, и к больным с ипохондрическим состоянием. Это соображение необходимо предпослать приводимой ниже и сугубо предварительной попытке дифференциро­вать клинику «ипохондрии» в психотерапевтическом плане.

1. Острые или подострые реактивно возникающие ипохондрические состояния. Сюда же относятся более или менее чистые иатрогении (последние, несомненно, луч­ше знакомы интернистам). Все эти случаи, как правило, доступны психотерапевтическому воздействию.

2. Ипохондрические шизофрении.

3. Вегетативные дистонии соматопсихогенного проис­хождения (постинфекционные, посттравматические, кли­мактерические иногда с ипохондрическим развитием лич­ности).

Наиболее, казалось бы, простым и ясным типом ипо­хондрических состояний являются иатрогенные реакции, т. е. случаи, где инадекватные ипохондрические пережи­вания возникают в результате неосторожных или неправильно воспринятых замечаний врача Бумке, Ю. В. Каннабих), вообще от соприкосновения несведущего лица с медициной (учебники, энциклопедии и т. п.). Классиче­ским примером таких состояний является ипохондричность студентов-медиков третьего курса. Не случайно, конечно, то обстоятельство, что особенно яркое отобра­жение проблема иатрогении нашла в работе терапевта Р. А. Лурия (См. его книгу «Внутренняя картина болезни», Москва.).

Основной вопрос, возникающий перед психиатром в подобных простых случаях, заключается, конечно, в том, действительно ли они так просты в своем генезе и не об­легчается ли возникновение иатрогении каким-либо бо­лее глубоко лежащим неблагополучием (особенности личности, характера, соматического склада и т.д.). По­этому кажущаяся ясность случая ни в коем случае не избавляет от обязанности самой тщательной и всесторон­ней — соматической и психиатрической проверки его, чем в значительной степени обеспечивается и психотерапев­тический эффект утешительного для больного заключе­ния врача. Вообще же, в подобных случаях центр тяже­сти врачебного воздействия надо усматривать не столько в убеждении и разубеждении, сколько в категорическом наказе пациенту отказаться от каких бы то ни было спе­циальных медицинских гигиенических мероприятий; «ни­каких медицинских советов» — это единственный в таких случаях психотерапевтический прием.

Значительно больший интерес представляют для пси­хиатра те видимо не часто встречающиеся случаи острых ипохондрических вспышек, возникающих не в плане иатрогении, а скорее по типу каких-то своеобразных ко­ротких замыканий, по типу глубинных, «тимогенных» (В. А. Гиляровский) реакций.

Таков, например, следующий больной М., 29 лет, аспирант ка­федры философии. Родом из физически и психически здоровой крестьянской семьи; энергичный, целеустремленный, общительный, с широкими научными интересами. Перенес детские инфекции без осложнений. Никогда «по нервам» не лечился Последние месяцы подъемы температуры по вечерам, физическая слабость, утомляе­мость, пониженный аппетит. Интернисты подозревают сухой плеврит туберкулезной этиологии. Для уточнения диагноза больной направ­ляется в терапевтическое отделение больницы. В стационаре темпе­ратура нормальная, диагностируются остаточные явления плеврита.

Обстановка палаты, исследования, расспросы врачей очень трав­мируют больного. На седьмой или восьмой день пребывания в боль­нице неожиданно умирает сосед по палате. Больной тяжело на это реагирует, всю ночь не спит, испытывает сердцебиение, страх смерти. Выписывается на следующий же день. В течение пяти-шести дней держится страх смерти, сердцебиение, тягостные, разнообразные ощущения во всем теле.

С этими явлениями поступает в санаторий. Остается целиком во власти непереносимо тягостных ощущений страха смерти, боится оставаться один. Никакой патологии в неврологическом статусе. В первый же день около 12 часов ночи выбегает в одной сорочке из палаты, объятый страхом смерти, требует немедленного доступа к врачу, хватается за сердце с криками: «спасите, умоляю», «спасите, умираю». После краткой, лаконичной и выдержанной в очень резких тонах «отповеди» врача и приема большой дозы валериановых ка­пель, ложится спать. На следующее утро совершенно нормальное самочувствие, очень смущен происшедшим накануне, просит извине­ния за причиненное врачу беспокойство, «не понимаю, что со мной было, какое-то наваждение, признаться меня несколько успокоило то, что вы на меня так набросились -  я подумал — не станет же врач так кричать на умирающего. Потом заснул и теперь все прошло» В те­чение месяца в санатории без малейших жалоб Спустя год заканчи­вает аспирантуру. Спустя три-четыре года едет на кафедру в дру­гой город.

Очевидно, в данном случае речь идет о своего рода острой шоковой реакции, о «тимогении», чему несомнен­но способствовала астенизация соматическим заболева­ниям и предшествующая смерти соседа непривычная для больного, специфически больничная ситуация. Напом­ним, что больной всегда отличался отличным здоровьем и никогда не соприкасался с медициной. Весь этот ост­рый, чрезвычайно интенсивный ипохондрический взрыв, в отличие от иатрогении в широком смысле, собственно говоря, лишен элемента сколько-либо сложной психоло­гической переработки; дуга патологического рефлекса замыкается, почти не затрагивая коры. Все легко устра­няется своего рода «шоковым», однократным психотера­певтическим вмешательством. И в последнем обстоятельстве, несомненно, играет роль крепкая здоровая основа преморбидной личности, позволившая больному быстро преодолеть патологическую реакцию.

Еще примечательнее в смысле эффективности одно­кратного психотерапевтического вмешательства следую­щий больной, в некоторых чертах соприкасающийся с только что описанным.

Больной П., 48 лет (1945 г.), крупный архитектор, родом из крестьянской семьи; наследственность без патологии. Рос и разви­вался нормально. Школа, ВУЗ — очень успешно. Утверждает, что никогда ничем не болел. Поздний брак, спокойная семейная жизнь. На работе очень продуктивен, выдвигается; за три года до обраще­ния ко мне защитил докторскую диссертацию. В 1943 г. тяжелый грипп, после которого совершенно декомпенсируется - разнообразные, тягостные сенестопатии, связанные с ними ипохондрические опасе­ния, принужден бросить работу. Начинается хождение по врачам.

Диагностируется вазовегетопатия, энцефалопатия, один интернист находит миокардиострофию, другой таковую отрицает. Всевозмож­ные виды лечения эффекта не дают. Невропатологом, категорически отрицающим органическое поражение головного мозга, направлен на психотерапию.

Исходя из диагноза «ипохондрическое развитие личности после инфекции» делается попытка детально разъяснить больному функ­циональный характер его расстройств, их психическую переработку, и к концу третьего чага беседы (первой и последней) на прощание врач говорит больному: «Вот что, дорогой мой, вы всегда были здо­ровяк, а теперь вы растерялись единственно и только потому, что не умеете болеть. Принимайтесь немедленно за работу и перестаньте ходить по врачам».

Через год больной присылает письмо, из которого явствует, что он последовал моему совету и чувствует себя превосходно. Он пи­шет: «Я сам толком не понимаю, как все это произошло; выйдя из вашего кабинета, я почувствовал себя избавленным от какого-то безмерно тяжелого груза» и т.д. В 1947 г. во время посещения меня по поводу одной своей родственницы больной подтверждает, что все было именно так, как писал; очень интенсивно работает, никаких жалоб.

Подобные описанным, больные с реактивным, в широ­ком смысле, ипохондрическим состоянием доступны психотерапевтическому воздействию. Однако, чем боль­ше болезнь у них приобретает характер ипохондрическо­го развития личности, особенно, обрастая обсессивными компонентами, чаще всего агора - и клаустрофобией, тем упорнее они становятся в психотерапевтическом отноше­нии. Трудно сказать, что в подобном развитии личности играет большую роль: особенности ли личности или сте­пень нарушения вегетативной регуляции? Последнее, ко­нечно, легко допустить, особенно в случаях посттравматических и постинфекционных заболеваний, когда сле­дует уже говорить с известным основанием об энцефалопатии.

В некоторых случаях, очевидно, надо учитывать оба эти фактора и личностный психологический и патофизиологический, а также, конечно, как всегда и всюду, ситуа­ционный. Все же, однако, и эти больные с ипохондриче­ским развитием личности должны рассматриваться как объект психотерапии. Не малую роль здесь играет уста­новление контакта и доверия к врачу. При этом условии разъяснения, убеждения, все вообще указания и советы врача до больного «доходят» и им все же как-то ассими­лируются. Когда такой ипохондрик чувствует во враче опору, источник бодрости, то это уже оправдывает систематическую, упорную психотерапевтическую работу. Последняя требует, прежде всего, огромного терпения с обеих сторон и если не всегда приводит к цели — пол­ному избавлению больного от его страданий, то все же в большинстве случаев приносит больному несомненную пользу.

Понятно, что чем резче обозначена компонента вазо-вегетативных нарушений, как то имеет место после травм и инфекций, — тем труднее добиться положительного эф­фекта. Всегда в этих случаях требуется, прежде всего, основательное разъяснение больному механизма того по­рочного круга, жертвой которого он является (тягостное физическое ощущение — страх — тягостное физическое ощущение и т.д.), той «спирали», в которую он попадает по выражению Дюбуа. Надо неизменно добиваться раз­рыва этого порочного круга, эмансипации «ощущения» от идеаторной компоненты, «страха». «Тягостно, но не опасно» — это формула, повторяясь пусть даже с утоми­тельным для врача однообразием изо дня в день, даже из года в год, все-таки делает свое дело, каждый раз, за­ново успокаивая больного.

Полезно и в этих случаях демонстрировать больным опыт Бэкона, чтобы показать ad oculos как представле­ние формирует определенный инервационный импульс, что в равной мере может обусловить как болезненное от­клонение, так и устранение его. При психотерапии ипо­хондриков с явными вазовегетативными нарушениями может быть полезной тренировка в покое. Заставляют больных проделывать два-три раза в день элементарно простое упражнение: лежать в течение 10—20 минут в удобной позе с закрытыми глазами, равномерно дышать и сосредоточить все свое внимание на ощущении тепла, разливающегося по всему телу (см. подробнее ниже) и мышечной расслабленности. Многие больные отмечают положительный эффект такого рода тренировки в покое. Эту технику следует предпочитать прямой суггестии, по­скольку ипохондрики последней плохо обычно поддаются.

Особую разновидность ипохондрических состояний со­ставляет группа расстройств климактерического периода, психотерапевтически очень неблагодарная. Питаясь тяго­стными вазовегетативными нарушениями, сопутствующи­ми эндокринному сдвигу периода климакса, ипохондри­ческие опасения здесь часто бывают очень стойкими и при этом нередко приобретают специфически истериче­ский характер, даже там. где казалось бы нет к этому до­статочных характерологических предпосылок (Т. А. Гей-ер). Борьба с такого рода истеро-ипохондрическим синд­ромом в климаксе чрезвычайно трудна, поскольку и воз­раст, и патофизиология противодействуют самым настой­чивым психотерапевтическим мероприятиям. Рано или поздно болезненные явления все же постепенно стихают. Поэтому приходится неустанно об этом напоминать, а что касается истерических тенденций, то наиболее пра­вильная тактика в этом отношении — невозмутимо кор­ректное пренебрежение, каковое должно быть по возмож­ности привито и окружающим больного близким.

В отношении всех очерченных здесь, в основном, реак­тивных форм ипохондрии, правомерно требование от больного той жизнедеятельности — в труде, в быту, ка­кая раньше имела место. Конечно, такая формула звучит несколько абстрактно. Особенно в тех посттравматиче­ских, постинфекционных, климактерических случаях, где крайне трудно, если не невозможно, определить удель­ный вес вазовегетативных нарушений, приходится идти на те или иные уступки и предписывать режим по­коя и отдыха. Но во всех тех случаях, где явно превалирует «идеаторная компонента», необходима максималь­ная требовательность в отношении жизнедеятельности пациента. Здесь именно уместно требование Бернгейма— «бойкотируйте ваши страхи». Не всегда, конечно, но ча­сто эта формула дает результаты, иногда даже настоль­ко ощутимые, что и больному, и психотерапевту остается только удивляться.

Вторая группа ипохондрических состояний, с которой психиатру особенно часто приходится иметь дело, это — ипохондрическая форма шизофрении. Несмотря на то, что эти формы признаются психотерапевтически абсолютно резистентными, на них необходимо особо остановить­ся. Очень часто эти больные направляются и психиатра­ми, и невропатологами, и тем более терапевтами к психо­терапевту. Общеизвестно, что в этих случаях возникают подчас огромные диагностические трудности.

Правомерность выделения ипохондрической группы шизофрении, восходящей, собственно говоря, еще к Е. Блейлеру, едва ли может оспариваться. Но все же в ряде случаев окончательная диагностика очень затрудняется подозрениями интернистов на наличие какого-то не до конца распознанного токсикоинфекционного про­цесса, «латентной инфекции» и т. п., особенно при нали­чии субфебрилитета с теми подчас бурными вазовегетативными расстройствами, которые заставляют думать о какой-то диенцефалопатии. Здесь речь не идет, конеч­но, о тех случаях, где приходится говорить об ипохондри­ческом бреде в узком смысле слова: диагностика шизо­френии не встречает особых затруднений, когда явно обнаруживается однообразная, монотонная стереотип­ность жалоб, аспонтанность, эмоциональная вялость, ре­зонерство и пр.

Но там, где болезнь имеет небольшую давность, где ипохондрические жалобы нагромождаются одна на дру­гую, то и дело сменяясь, там дело, конечно, сложнее. В этих случаях, если, безусловно, удается исключить какой бы то ни было реактивно-психогенный генез (что требует, конечно, очень тщательного расспроса) и когда интернисты, несмотря на все старания, ничего определен­ного не обнаруживают, самым важным диагностическим критерием остается полная психотерапевтическая рези-стентность больного. Это требует уточнения: сплошь и рядом и эти больные проявляют известное предпочтение именно данному врачу, стремятся чаще встречаться с ним, чем с другими, проявляя к нему больше доверия, от­мечая некоторое, хотя бы и самое ничтожное успокоение после бесед и т.д.

Но это нельзя считать психотерапевтическим эффек­том в подлинном смысле слова. Ведь индивидуальные особенности врача, его тон, весь его «стиль», о чем гово­рилось в общей части, конечно, могут иметь значение и для кахектичного больного раком. Но именно когда кон­статируется только это мимолетное успокоение, когда все то, что говорит врач вообще никак не ассимилируется, когда ясно чувствуется, что все происходит по ту сторону логики, когда, в конце концов, врач принужден дать себе отчет в том, что все его высказывания, как бы они не бы­ли просты, логичны, убедительны, эмоционально насы­щены, суггестивны и т.д., являются ничем иным, как раз­говором мимо цели, тогда подозрение на шизофрению становится в высокой степени вероятным. Интересно, что Е. Блейлер в приводимом им примере ипохондрической формы шизофрении как раз и отмечает полную абсолют­ную неподатливость пациентки логике и убеждениям.

Как мы уже упоминали, небесполезным психотерапев­тическим подспорьем в работе с вегетативно - стигматизированными ипохондриками является тренировка в покое (так называемая аутогенная тренировка, предложенная И. Шульцем). Она сводится к тому, что пациент система­тически приучается к погружению себя в состояние, при­близительно соответствующее «гипотаксии» Фореля. Ис­ходя из частых указаний пациентов на появляющееся при ведении гипноза чувство тепла и тяжести во всем теле, И. Шульц полагал, что, идя обратным путем, т. е. от чувства тепла и тяжести, можно вызвать соответ­ствующее гипнозу переключение сознания.

Это чувство тяжести и тепла И. Шульц рассматри­вает как следствие расслабления мышц и сосудов. Па­циент должен натренироваться в такого рода расслабле­нии. Тренировка начинается с правой верхней конечно­сти (у левши — левой): больной с закрытыми глазами должен вызвать в себе интенсивное, яркое представле­ние о том, что правая рука стала тяжелой и тем самым расслабить мышцы; когда устанавливается чувство тя­жести, он должен прервать его, несколько раз энергично разгибая и сгибая конечность, глубоко вдыхая и откры­вая глаза. Положение тела при этом должно быть совер­шенно пассивным, исключающим по возможности излиш­нее напряжение мышц: лучше всего лежать на спине или сидеть в мягком кресле, положив руки на ручки кресла, или же сидеть, свесивши верхнюю часть туловища вперед и вниз и положив предплечья на бедра («как из­возчик на козлах»).

Резко сменяя состояния расслабления и напряжения, пациент должен вызывать в себе максимально яркое пе­реживание контраста обоих состояний. Упражнения эти продолжаются не свыше 10—20 минут и производятся ежедневно 3 раза. Первоначально все внимание сосредо­точено на правой руке, чувство тяжести в которой, как правило, постепенно нарастает. В дальнейшем это чув­ство «генерализуется», передается сначала другой руке У. постепенно всему телу. Когда больной научился сразу, моментально вызывать в себе чувство тяжести во всем теле, он приступает к тренировке в воспроизведении чув­ства тепла в той же последовательности, что и раньше.

Постепенно, по мере тренировки, все сильнее сказывается сопутствующее переключение направленности сознания: сознание обращается «внутрь», погружается в себя, и на­ступает состояние, в котором, как в обычном гипнозе, повышается суггестивность. Ссылаясь на собственные и проделанные в клинике Бергмана исследования, И. Шульц считает доказанным, что при этом имеет место не мнимое, а физиологическое усиление излучения тепла.

С помощью такого рода тренировки больные приобретают способность регулировать в известной степени свой вегетативный аппарат. Если, например, речь идет об устранении астмоидного состояния, больной тренирует­ся, интенсивно воспроизводя мысленно ощущения брон­хиального спазма и противоположное состояние нор­мального, спокойного дыхания, и в нужный момент при­водит себя в то состояние, в котором ему удается субъек­тивным путем добиться желаемых результатов (Приведенные Консторумом упражнения, равно как и некото­рые другие технические приемы, предложенные Шульцем, должны быть анализированы советскими психотерапевтами в свете указаний И- П. Павлова о большом значении тренировки нервных процессов, как физиологической основе психотерапии (примечание редакции)

Кроме того, И. Шульц полагает, что тем же путем удастся овла­деть и своими аффектами: успокоение вегетативной сфе­ры при достаточной тренировке приводит к умению при­глушать, когда это требуется, аффективное возбуждение, вызывать своего рода «нирвану».

Мы охотно пользуемся описанным мероприятием, не придерживаясь, однако, в точности технических предпи­саний И. Шульца. В иных случаях такого рода система­тически применяемая больным тренировка в покое без­условно дает ощутимые результаты. Элемент суггестии в этой практике несомненно все же играет известную роль.