Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Глава X. Отдаленные последствия закрытых травм черепа.
Учение о последствиях закрытых травм черепа, коммоций и контузий, сделало огромный шаг вперед за последние десятилетия. Во время войны 1914—1917 гг. и последовавшие за ними годы гражданской войны подавляющее большинство зарубежных невропатологов и психиатров определенно склонялось к признанию психогенной природы посттравматических нарушений нейропсихической сферы. Точка зрения Оппенгейма, пытавшегося доказать, что речь идет о «молекулярных церебральных поражениях», от психики независящих, не встречала поддержки. Отсутствие грубой неврологической симптоматики, сохранность интеллекта и то, что особенно бросалось в глаза у этих больных — крайняя аффективная неустойчивость, раздражительность, взрывчатость, стремление подчеркивать и демонстрировать тяжесть своего состояния, отстаивать свои права и привилегии — все это вместе взятое способствовало трактовке всех постконтузионных (Мы пользуемся по традиции выражением «постконтузионные», фактически все наши замечания, главным образом, относятся именно к посткоммоционным больным) больных, как чистых невротиков, как истериков, как рентных невротиков, склонных извлекать ту или иную выгоду из незначительных и, притом, чисто субъективных болезненных явлений. Понятия травматический невроз и травматическая истерия приобрели на долгие годы права гражданства. Учение о травматическом неврозе в таком понимании является в настоящее время пройденным этапом. Опыт Отечественной войны бесспорно доказал необоснованность тенденции трактовать последствия травм во всех случаях как психогению, как травматическую истерию, как невроз. Правомерность признания в одних случаях церебрально-органического, в других — церебрально-функционального происхождения нервно психических нарушений при контузиях и коммоциях была достаточно обоснована отечественными авторами на опыте первой мировой войны (С. А. Суханов, Сегалов, Н. А. Вырубов, И. Н. Филимонов, Л. М. Пуссеп и др.), а в настоящее время уже никем не оспаривается (М. О. Гуревич, В. А. Гиляровский, А. С. Шмарьян, С. А. Четвериков и многие другие). Однако, сколь ни правомерна эта тенденция, было бы односторонне и ошибочно упрощать сложную клиническую проблему последствий травм, сводить всю картину болезни единственно и только к воздействию физикальных факторов и забывать о той роли, какую играет во всем этом личность больного. Хорошо известно, что даже симптомы, обусловленные массивным органическим поражением мозга, в известной степени подвержены колебаниям в зависимости от аффективной жизни больного: известно, что тремор при множественном склерозе усиливается при волнении или когда на больного смотрят, что афазик в состоянии сильного аффекта способен произнести бранное слово и т. п. Когда же речь идет не о столь массивных поражениях, как бляшки рассеянного склероза или кровоизлияние в левом полушарии, а о поражениях не деструктивных, например, вазопатических, ликворо-динамических, т. е. функциональных в подлинном смысле, то эта зависимость церебральных нарушений от психического фона и реакции личности значительно возрастает. Тем более она приобретает значение, когда мы имеем дело с нарушениями деятельности церебральных вазовегетативных регуляторов в таламо-гипоталамиче-ской области, этом «месте переключения соматического в психическое и наоборот». (М. И. Аствацатуров, Е. К. Краснушкин).
Сложность этих случаев именно обусловлена тем, что в формировании картины болезни, так или иначе, участвует вся личность больного, переживание болезни, реакция на нее. Но и этим вопрос не исчерпывается. Неправильно представлять себе дело так, что на органическое поражение «наслаивается» психогенное, реактивное, личностное нарушение, что первое обрастает вторым и что, таким образом, это психогенное всегда есть нечто вторичное. Так, несомненно, часто бывает, но это лишь один из вариантов. Соотношение органически-функционального и психогенного, конечно, может быть и обратным в тех случаях, когда психическое потрясение настолько массивно, что приобретает характер психического шока, порождающего глубокую, уже от личности независящую вазовегетавитную дисрегуляцию, приобретающую подчас довольно стойкий характер. Ясно ведь, что если первично возникающие физиологическим путем вазовегетативные нарушения связаны, как правило, с эмоциональной неустойчивостью, повышенной аффективной возбудимостью и т.д., то и возникающие психологическим путем тяжелые аффекты, в частности и особенно страха, ведут к тем или иным нарушениям вазовегетативной регуляции. Важным для нас с психотерапевтических позиций является представление о тех функциональных сдвигах (сосудистых, ликвородинамических, нутритивных), которые, очевидно, могут возникать и как следствие чисто физических травм, и как следствие тяжелых психических травм.
Необходимо далее неизменно иметь в виду большое значение преморбидной личности в картине постконтузионных, расстройств. В ряде случаев присущие субъекту с детства эмоциональная неустойчивость, раздражительность, склонность к аффективным разрядам, конфликтность, неуживчивость могут, конечно, придать особенно стойкий характер психопатизации личности. Следует подчеркнуть в этом контексте наблюдение, подтверждаемое всеми старыми психиатрами и невропатологами, помнящими войну 1914—17 гг.: число рентноустановочных больных в 1941—45 годах неизмеримо снизилось по сравнению с первой мировой войной 1914—1918 гг. Само собой разумеется, что условия среды и воспитания, вся наша действительность, насыщенная социальным пафосом, не могли не противодействовать психопатизации молодого поколения. Подавляющее число бойцов армии имели положительные социальные установки. Было широко организовано лечение «контуженых». Всем этим объясняется несомненная разница между последствиями той войны и этой в отношении постконтузионной психической декомпенсации. Насколько часто наблюдались в годы первой мировой войны травматики с специфическими чертами борьбы за ренту, требовательностью, брутальностью, паразитическими тенденциями, настолько редки были эти случаи в сороковых годах. Конечно, они встречались, но, во всяком случае, эти явления и в отдаленной мере не носили такого массового характера, как в те годы. Эти замечания имеют самое непосредственное отношение к вопросу о наших психотерапевтических установках. Сдвиг произошел не только в принципиально-клинической трактовке постконтузионных психических нарушений, сдвиг произошел и в психологии больных, с которыми мы имеем дело. Если в ту войну врач-психиатр прежде всего был озабочен тем, чтобы не признать «здорового» больным, то теперь, наоборот, он опасался признать больного здоровым, проглядеть органические компоненты картины болезни. Если тогда, пытаясь психотерапевтически подойти к «травматику», он натыкался на глухую стену бегства в болезнь, упорно-агрессивной тенденции прикрыть болезнью свои иждивенческие установки, то теперь картина в этом отношении радикально изменилась: врач встречал в своем больном несравненно больше понимания, доверия, активного желания помочь в осуществлении лечебных мероприятий. Каждый врач, имеющий дело с посттравматическими больными, знает, как трудно, а часто и просто невозможно, в каждом отдельном случае постконтузионной астенизации личности точно разграничить органическое, функциональное и психогенное. Учитывая всю сложность тех взаимоотношений, какие имеют место у наших постконтузионных больных, правильнее всего отправляться от такой принципиальной установки: даже синдромы, импонирующие как чисто психологически обусловленные, следует трактовать именно не как чисто психогенные, а исходить из представления о лежащих в основе их функционально-церебральных сдвигах. Говоря о личностных реакциях мы не должны забывать о том, что в силу этих функционально-органических сдвигов и порожденной ими общей астенизации, пред нами уже не прежняя личность: больной уже утратил в известной мере присущие ему здоровые эмоционально-волевые установки и возможности.
Отсюда очень важный вывод, эмпирически уже достаточно проверенный: необходимо в этих случаях не одностороннее психологизирующее психотерапевтическое воздействие, а сочетание последнего с биологическим, фармакологическим, физиотерапевтическим воздействием. Именно эта методика, на значение которой еще в первые годы Отечественной войны указывал В. А. Гиляровский, является наиболее эффективной не только в начальном, но и в более отдаленном периоде развития постконтузионных расстройств. Напоминая о том, что выше было сказано о функциональных расстройствах, мы указываем, что на них надо пытаться воздействовать одновременно с двух сторон — биологической и психологической. Следующий пример пояснит нашу мысль: больная, 35 лет, актриса. Муж — алкоголик; после крупной семейной неприятности теряет голос. Возникает классический случай истерического мутизма. После длительных бесплодных усилий прервать мутизм в одном психотерапевтическом сеансе принимается крайняя мера: вызывается через дежурного психиатра города перевозка и больная направляется в больницу под предлогом, отчасти обоснованным, необходимости изоляции от мужа. В приемном покое психиатрической больницы больная при виде резко возбужденной кататонички сразу приобретает способность говорить. Другими словами: факт помещения в психиатрическую больницу вполне дошел в эти минуту до сознания больной и мобилизация всех ее полноценных психических ресурсов разом прорвала блокаду. Возможно ли подобное молниеносное, чисто психотерапевтическое исцеление у постконтузионного сурдо-мутичного, имея в виду даже и не тяжелых органиков, а сурдомутичных близких к психогенному полюсу. Едва ли. Они нуждаются в более мощном, биологическом переключении. В клинике постконтузионных нарушений (имея в виду не острые явления, а отдаленные последствия, с каковыми мы имеем дело в настоящее время) можно схематически говорить о двух рядах симптомов. К первому относятся те характерологические сдвиги, которые мы объединяем в понятии «психопатизации личности», ко второму — симптомы скорее сомато-неврологического характера— контрактуры, параличи, тики, трясение и т. п., равно как и судорожные припадки (не эпилептические конечно, а истеро-травматические) и разнообразные болевые ощущения. Проводя такого рода, конечно, грубо-схематически условное отделение характерологических сдвигов и сомато-неврологических симптомов, мы исходим не из патогенеза, а исключительно лишь из клинической картины, каковой она представляется наблюдателю в своих внешних проявлениях. Патогенетически оба ряда явлений неотделимы и они оба являются объектом психотерапевтического воздействия, но пути, методы последнего требуют дифференциации.
Обязательной предпосылкой систематической психотерапевтической работы с такими больными является наличие у больного известной воли к здоровью и полного доверия к врачу. Последнее создается, конечно, соответствующей психотерапевтической тактикой. На первое место следует поставить авторитетное и невозмутимо спокойное отношение к больному. Больной должен чувствовать, что врач — представитель науки, знает, чего хочет и знает, как этого достигнуть. Только при этом условии любое мероприятие врача, любое сказанное им слово приобретает должный суггестивный характер. На втором месте по значению стоит эмоционально-теплое, но ни в коем случае не панибратское отношение к больному. Если второй момент превалирует за счет первого, психотерапия почти наверняка безуспешна. Контакт с больным не всегда удается установить в процессе собирания анамнеза и исследования больного. Лучше всего поступить таким образом, чтобы по окончании исследования провести с больным обстоятельную беседу о его склонностях, интересах, о том, что он вообще в жизни любит, о его отношении к близким (детям), к людям вообще и т.д. Создаваемый таким путем контакт с самого начала смягчает присущие подчас больному агрессивные тенденции, а это уже немаловажно. Создание психотерапевтического контакта должно быть делом нескольких дней с тем, чтобы как можно скорее за этим последовало биологическое переключение, о котором речь была выше. Чем быстрее совершается этот «переход в наступление», тем больше шансов на успех. Затягивание в этих случаях нежелательно: оно может создать в больном представление о недостаточной решительности и целенаправленности лечащего врача и, тем - самым, подорвать его веру в эффективность лечения и психотерапевтическую податливость. Каковы методы, с помощью которых мы стремимся добиться биологического переключения и сдвига, главным образом, в отношении нейросоматической симптоматики? Это, прежде всего, все методы легкого наркоза: короткий, неглубокий эфирный наркоз, так называемое рауш-опъянение, пентотал внутривенно, амиталовый наркоз.
Приведем кратко соответствующие технические указания: 1. Эфирное опьянение (рауш)—как при обычном наркозе капают эфир на маску, в среднем не свыше - 30,0 — 40,0 в течение 5—10 минут. 2. Амиталнатрий — 5% раствор, 25 мл ректально, или 10 мл 5% — 10% раствора внутримышечно для однократного введения, которое можно повторять 2—3 раза в течение недели. Показано также с помощью того же амиталнатрия проводить так называемый «длительный прерывистый сон»: дают внутрь 0,2 амитала 3—5 раз в течение суток; следить за сердцем, дыханием и t°. При повышении t° — прекратить. Противопоказание — болезни почек и печени. 3. Пентотал в виде 5—6 мл 2,5% раствора (вводится внутривенно очень медленно — 1 мл в минуту) дает в начале эйфорически - расторможенное состояние, напоминающее опьянение, далее сменяющееся (не всегда) сном. Наркотические мероприятия показаны, главным образом, при гиперкинетических синдромах — тиках, дрожаниях и т. п. При гипокинетических состояниях скорее показаны средства, в той или иной мере возбуждающие моторику, например, внутривенные вливания спирта, а также фенамин в дозах 0,01—0,015 (осторожность во избежание привыкания!). Малейший, хотя бы самый поверхностный и кратковременный эффект, достигаемый названными мероприятиями, должен быть немедленно и всемерно психотерапевтически использован, разработан. В этом именно суть дела. Речь идет не просто о комбинации психотерапии с теми или иными лекарственными или физиотерапевтическими назначениями. Речь идет о единстве, о слитности физиологического и психологического воздействия, при котором первое подталкивается вторым, второе — первым. Именно, в этом, подчеркиваем, специфика терапии постконтузионных нарушений. При наличии достаточно развитого интеллекта и соответствующего культурного уровня разъяснение, убеждение приобретают подчас большое значение. Они сводятся к разъяснению больному нестойкого, обратимого характера его расстройств и той роли, какую в процессе лечения играет его целенаправленность, его воля к здоровью. Значительно меньше времени требует от врача суггестивная психотерапия, которую можно применять как таковую, а также, конечно, и в комбинации с разъяснением. И в плане суггестии, и в плане разъяснения отправной точкой является тот, хотя бы и незначительный сдвиг, который имел место в связи с упоминавшимися выше физиологическими мероприятиями, демонстрирующими больному очевидную возможность улучшения. Упорно, настойчиво, систематически больному должна прививаться уверенность в том, что за первым шагом последует второй и т.д., что процесс отвыкания от ставших привычными патологических механизмов происходит с неизбежной закономерностью. Если психотерапия, в силу упоминавшихся выше особенностей патогенеза посттравматических расстройств опирается на физиологическое переключение, то в дальнейшем она должна неукоснительно опираться на трудовую терапию. Трудовая терапия и трудоустройство совершенно неотделимы от психотерапии травматиков. Интересующихся этим вопросом мы отсылаем к содержательной и инструктивной книге Д. Е. Мелехова (Д. Е. Мелехов. «Врачебно-трудовая экспертиза и трудоустройство инвалидов Отечественной войны с невро-психическими заболеваниями» — М. Медгиз, 1945). Здесь же мы ограничимся одним лишь замечанием: необходима такая же монолитность психотерапевтических мероприятий и трудотерапии, на которую мы указывали, говоря о психотерапии и биологическом переключении. Больному должно быть тщательно разъяснено — и на это нельзя жалеть времени — что инактивность и бездеятельность отрицательно сказывается на выздоровлении; что, упражняя, тренируя внимание и моторику, он стимулирует свою нервную систему. И опять-таки, малейший шаг вперед в смысле качества или количества выполняемой им работы должен быть всемерно психотерапевтически использован, как доказательство того, что «больной лучше, чем он сам о себе думает». Лестный отзыв о каком-нибудь сотканном больным коврике или набойке на каблуке радуют больного и стимулируют подчас не хуже фенамина... Несколько слов еще о характерологических сдвигах у постконтузионных больных: среди этих сдвигов превалирует, конечно, аффективная возбудимость, раздражительность, вспыльчивость, доходящая до агрессии, про которую больные часто замечают «и сам себе не рад». Можно ли с нею бороться психотерапевтически? Можно, но, конечно, далеко не всегда, а лишь тогда, когда в больном до болезни интеллект был достаточно развит и социально направлен. Здесь вступает в свои права «большая психотерапия» — работа над перевоспитанием человека и убеждением его в том, что он, вдумчиво относясь к окружающим его людям, сумеет быть терпимее и сдержаннее. Не надо смущаться тем, что больной то и дело дает новые срывы. Надо спокойно разбирать каждый из них и методически, настойчиво доказывать, что он сам проявляет величайшее невнимание к человеку, подрывая, пусть бессознательно, то требование, которое должно лежать в основе человеческих взаимоотношений в нашей стране, в нашу эпоху. Само собой разумеется, что та комплексная седативная и в то же время стимулирующая терапия, о которой мы говорили и которая складывается из факторов биологического переключения, психотерапии и трудовой терапии, не может не сказаться благотворно и на аффективной возбудимости, поскольку последняя нередко связана непосредственно с первичной вазомоторной вегетативной неустойчивостью. Однако первенствующее значение здесь все же остается за той «большой психотерапией», о которой мы говорили, за обращением к интеллекту и социальному сознанию. Но конечно, когда примитивная и застывшая в своих эгоцентрических установках психика исключает возможность внутреннего сдвига, как и в тех случаях, когда ве-гето-вазопатическая основа аффективной лабильности и эксплозивное превалирует в картине болезни, то и самая энергичная и насыщенная «большая психотерапия» оказывается тщетной.
Глава XI. Алкоголизм
Проблема психотерапии алкоголизма не так проста, как это нередко кажется начинающим. В ней таится не мало клинических и практических, терапевтических трудностей. Тщательное и длительное клиническое наблюдение часто вскрывает за фасадом хронического алкоголизма не только психопатические черты, но и, что особенно необходимо подчеркнуть, более или менее благоприятно протекающие процессы и постпроцессуальные дефекты. Оба эти момента в зависимости от их интенсивности и глубины могут, конечно, крайне неблагоприятно сказаться на прогнозе. Однако и неосложненный алкоголизм нередко не уступает даже самому энергичному психотерапевтическому вмешательству. Эра коллективных гипнозов, усиленно проводившихся наркологами, бесспорно сыграла положительную роль в борьбе с алкоголизмом, хотя бы уже только потому, что привила сознанию огромного числа страдающих алкоголизмом установку на лечение и веру в спасительность гипноза. Говоря об этом, нельзя обойти молчанием высоко полезную деятельность А. С. Шоломовича, стимулировавшего в 20-х годах борьбу с алкоголизмом. В дореволюционную эпоху много сделали в этом направлении особенно В. М. Бехтерев, Л. 3. Минор, И. Н. Введенский, А. Л. Мендельсон и др. К сожалению, я не располагаю обобщающими статистическими данными относительно отдаленных результатов коллективной психотерапии страдающих алкоголизмом. Однако при расспросе больных, обращающихся за последние 10 — 15 лет к психотерапевтам, приходится все же не так редко слышать о прекращении тяги к алкоголю на полгода, реже — на год, в результате коллективной гипнотерапии. Следует поэтому иметь в виду, что там, где алкоголизм сохранил еще характер социальной болезни и где еще необходима массово-наркологическая работа, методы коллективной суггестии, безусловно, желательны наряду с массово-разъяснительной санитарно-просветительной работой. В главе I было указано на то, что проведение гипноза в коллективе проще и благодарнее, чем проведение индивидуального гипноза. Это в полной мере относится и к страдающим алкоголизмом и поэтому проведение гипноза всегда целесообразно начинать в коллективном порядке. К сожалению, это касается лишь легкости погружения в гипнотическое состояние, но отнюдь не эффективности. Центр тяжести в лечении алкоголизма отнюдь, конечно, не в легкости погружения в гипноз (чем обычно так увлекаются начинающие). Нет ничего легче, как загипнотизировать старого потатора и нет ничего труднее, как избавить его на всю жизнь от влечения к алкоголю. И, наоборот, совершенно неподдающиеся гипнозу потаторы, хотя и не часто, но все же иногда стойко избавляются от страсти к вину. И здесь центр тяжести не в технических или методических приемах, а в интенсивности, активности, систематичности психотерапевтической работы. Однако даже и большая психотерапевтическая работа с алкоголиками отнюдь не всегда сулит радужные перспективы. Основным правилом, которого следует придерживаться во всех случаях психотерапии алкоголизма, является следующее: в первое время, в течение, примерно, от одного до трех месяцев психотерапевтические сеансы должны иметь место как можно чаще — если нельзя ежедневно, то во всяком случае не реже 2 — 3 раз в неделю. В тех случаях, где применяется гипноз, можно рассчитывать на то, что постгипнотическое внушение окажется достаточно действенным на протяжении короткого интервала между двумя встречами. В тех же (редких) случаях, где не удается получить гипнотического состояния и приходится ограничиваться внушением в бодрствующем состоянии (значение которого не следует преуменьшать), можно рассчитывать на то, что больной подчинится запрещению пить, подкрепленному в известной мере суггестией, до следующей встречи с врачом. Безусловно целесообразно назначать одновременно стрихнин (лучше в виде капель, а не пилюль, так как и вкус, и запах, присущие Т-гае strychni усиливают суггестивный эффект приема), а также хлоралгидрат, особенно на ночь (не менее 2,0 на прием), если, как это нередко бывает, абстиненция сопровождается бессонницей. Уместна микстура, в которую, кроме стрихнина и хлоралгидрата, входят еще спирт и, по возможности T-ra Asae foetidae, обладающая тошнотворным, запахом и вкусом:
Некоторое, так сказать, замещающее действие хлоралгидрата общеизвестно. Сочетание же привкуса спирта с вызывающими легкую тошноту стрихнином и Т-гае Asae foetidae несомненно способствует, со своей стороны, купированию Potus'a. Целесообразно повторять это назначение 2—3—4 раза, снижая при этом дозу хлоралгидрата. Следует советовать больным первое время пить как можно больше молока, несомненно, в какой-то мере отбивающего вкус к вину, и есть как можно больше сладкого. Суггестия, как всегда, должна носить характер не отрицательный, а положительный: предпочтительнее всего внушению омерзения к алкоголю, как чему-то вызывающему в равной мере физическое и моральное отвращение, чувство тошноты (а не «не тянет, нет потребности»). Не обязательно первая, но обязательно одна из первых встреч с больным, должна быть использована для самого тщательного, не только узко-клинического и социально-бытового, но и, что не менее важно, интимного расспроса, изучения и установления тесного психотерапевтического контакта. Это — обязательное условие успешности работы и притом безотносительно к тому, применяется ли внушение в бодрствующем состоянии или в состоянии гипнотическом. Не так редко удается при этом выяснить источники тех или иных травмирующих моментов и ситуаций, чаще в личной жизни, отнюдь не безразличных в этиологическом и патогенетическом отношении. Довольно часто, даже у больных из более культурных слоев населения, удается обнаружить при этом недопонимание опасности алкоголизма, беспечно снисходительное к нему отношение со стороны жен, родных, товарищей. В этих случаях требуется не только соответствующий инструктаж лиц, окружающих пациента, но иногда и резкая постановка вопроса о разделении ответственности за судьбу больного. Изучение социально-бытовой обстановки, интимных переживаний, само собой, разумеется, имеет своей целью не только выяснить, но и устранять по возможности травмирующие факторы. Здесь, конечно, работа психотерапевта приобретает огромное значение. Как всегда, это устранение не может быть голым фактом отрицания удаления, а должно быть положительным фактом пробуждения творческих импульсов, как бы ничтожны они не были, активирования, создания новых ценностей и интересов. И здесь требуется борьба, преодоление свойственной человеку косности и инертности. Только в тех случаях, где этот очень напряженный в первые месяцы, а иногда и в дальнейшем, призыв встречает отклик в больном, только в этих случаях, по нашим наблюдениям, можно рассчитывать на полный эффект. При лечении алкоголизма речь может идти только лишь о требовании абсолютной абстиненции. Как при всех видах наркомании, в частности, при никотинизме малейшая уступка означает безудержный возврат к старому. Сделанные нами замечания в полной мере относятся и к лечению алкоголизма в стационарах. Само по себе принудительное лишение больного алкоголя очень важно, но, как правило, совершенно недостаточно для того, чтобы обеспечить сколько-нибудь длительный эффект Необходима упорная и насыщенная психотерапевтическая работа, которая, однако, в условиях стационара неизбежно имеет свои минусы, связанные прежде всего, конечно, с ограниченной возможностью активирования. Все сказанное о психотерапии алкоголизма относится главным образом к случаям относительно свежим и без психотических вспышек в прошлом. Застарелые случаи с одним или несколькими приступами белой горячки или галлюциноза в анамнезе, с резко выраженными абортивными делириозными эпизодами в состоянии похмелья (С. Г. Жислин), как правило, не подлежат вообще амбулаторной психотерапии. То же, по нашим наблюдениям, относится и к случаям выраженной дипсомании. Сравнительно легкие случаи дипсомании, «псевдодипсомании», не всегда отделимые от простого хронического алкоголизма, хотя и не часто, но все же иногда поддаются психотерапии вне стационара. Чрезвычайно трудно установить какие-либо общие правила в отношении алкоголизма, развивающегося на дефектной органической или постпроцессуальной основе. Безусловно, неблагоприятен, в частности, прогноз в отношении алкоголиков с далеко зашедшим склерозом мозговых сосудов. Понятно, что, вообще говоря, лица, страдающие органическими заболеваниями головного мозга с алкоголизмом — мало благодарный объект для психотерапии. Однако и здесь нет правил без исключений. Больной с люэсом в анамнезе — певец по профессии, 38 лет (1935) лежит в 1 Московской психиатрической больнице с диагнозом «прогрессивный паралич». Маляриотерапия с хорошими результатами. В 1937 году обращается к нам с жалобами на страх сольных выступлений и тягу к вину. Статус, несколько дементен, грубая неврологическая органика, явления навязчивости (боязнь выступлений). Выпивал и до 1937 г, но последние два года пил систематически, чему способствовала и среда больного. Комбинация органического дефекта, алкоголизма и обсессий представляется нам заведомо безнадежной, но больной настаивает на амбулаторном лечении, которое нами и проводится в течение 2 лет (1937—1939). К концу этого периода полностью прекращает пить, обсессий заметно смягчились. В 1945 г. изредка при случае умеренно выпивает — «как все» (хотя в годы войны имел неограниченную возможность пить), выступает на эстраде в очень ограниченном репертуаре, но свободно. Казалось бы, что и в тех случаях, когда алкоголизм сам по себе обусловил уже заметную деградацию личности, приближающуюся к органическому дефекту, бесцельно применять психотерапию. Для подавляющего большинства случаев это, несомненно, справедливо, но опять-таки и здесь встречаются исключения. Таков маляр 44 лет, начавшей сильно пить с 15—16 лет, обращается к врачу под сильным давлением жены, отнюдь не по собственной инициативе Он производил впечатление настолько деградированного, что пришлось сразу указать жене на бесцельность амбулаторного лечения и необходимость стационирования. В конце концов — уступка просьбам жены и лечение, ограничившееся лекарствами и суггестией. Два месяца больной не пил, после чего врача не посещал. Не было сомнения, конечно, в том, что он запил. Однако, спусти два года выяснилось через брата больного, что последние два года он не пил. Дальнейшая судьба больного осталась неизвестной в связи с войной. Крайне сложным представляется нам вопрос о больных шизофренией и алкоголизмом. Не подлежит сомнению, о чем уже упоминалось, что за фасадом симптоматического алкоголизма не так редко скрывается шизофренический процесс или дефект. Однако наряду с относительно ясными в своей основе случаями приходится наблюдать и такие, где чрезвычайно трудно отдифференцировать процесс (дефект) от психопатии. Сохранность личности (поскольку речь идет об алкоголиках) более или менее относительна, отдельные симптомы, как, например, слуховые обманы, страхи и т.д. могут быть обусловлены и алкоголизмом, и, наконец, наличие некоторой замкнутости также может объясняться не процессом, а злоупотреблением алкоголем (Серейский). Диагностические колебания в этих случаях никоим образом не должны препятствовать психотерапевтической активности. Приведенные выводы по вопросу психотерапии алкоголизма опираются на наблюдения приблизительно 90 больных, прослеженных на протяжении от 5 до 10 лет, а единичные до 15 и свыше. Стойкие положительные результаты воздержания не менее года были отмечены у 29 больных, т. е. примерно в 30% (см. ниже). Процент высокий. Не скрою, что эта относительно высокая эффективность психотерапевтической работы с алкоголиками всегда была для меня источником удовлетворения и стимулом к работе в области полной испытаний и разочарований. Указанный сравнительно высокий процент успешных результатов требует расшифровки. Очень часто потаторы, приступив к лечению, задают вопрос: запрещено ли им вино на всю жизнь или же они смогут пить «как все люди», т. е. умеренно, без эксцессов, при случае. Само собой разумеется, что лечение, как таковое, означает требование абсолютной абстиненции, и никакие уступки со стороны врача в роде разрешений выпить рюмку по случаю праздника и т. п. недопустимы. Одна рюмка, выпитая больным в первые месяцы лечения, как правило, означает безудержный возврат к старому. Таким образом, на задаваемый больным вопрос о цели лечения надо отвечать так: на ближайшие один — два года — абсолютное воздержание, а там видно будет. Уместно задать вопрос, какую же, собственно, цель должен ставить себе врач — добиваться абстиненции на всю жизнь или возвращения больного к той норме, которая означает умеренное, при случае, потребление алкоголя. Сама жизнь отвечает на этот вопрос так: если вынести за скобки тех больных, у которых рецидив наступает в течение первого года лечения (т. е. около 70%), то среди остальных примерно половина, т. е. около 15%, именно пьет «нормально», что, конечно, и надо рассматривать как исцеление, в том смысле, что вино для них стало не опасно. Другая половина (около 15%) приходится на долю больных, которые, если и пьют гораздо реже и меньше, чем до лечения, то все же выпивка у них таит в себе опасность эксцесса, хотя и не обязательно таковым сопровождается. В этих случаях можно говорить не об исцелении, а лишь об улучшении, но все же, стойком улучшении. Однако чрезвычайно важно иметь в виду, что и среди тех 70%, у которых имели место рецидивы алкоголизма, многие, переставшие лечиться, также пьют несравненно меньше. Даже сравнительно кратковременный курс лечения, как показали катамнезы, не прошел для многих бесследно, как-то их «призвал к порядку» и если все же они порядочно пьют, то, по свидетельству родных, «это и сравнить нельзя с тем, что было». Что касается купирования на месяцы, то оно удается в подавляющем большинстве случаев. Таким образом, работа с алкоголиками — благодарный участок психотерапии, но при одном условии: нельзя ограничиваться одной суггестией, борьбой только с алкоголем. Необходима активирующая терапия. Необходимо настойчивое стремление к обогащению личности, к мобилизации ее внутренних ресурсов. Чем же можно объяснить благоприятный эффект терапии в упомянутых 29 случаях и неблагоприятный в остальных (т. е. в случаях с абстиненцией не свыше 1 года). Хороший эффект наблюдался чаще всего у людей замкнутых, психастеничных, сензитивных, склонных к мучительному чувству недостаточности, с повышенной требовательностью к себе. Неудача ли в интимной жизни, осложнения ли на службе, объективная или субъективная затяжная конфликтная ситуация, как правило, налицо в генезе алкоголизма у этих пациентов. Это люди, считающие себя неудачниками, пасынками в жизни, люди, которые не получают удовлетворения от жизни, они лишены непосредственной радости ощущения жизни и интенсивной жизнедеятельности. Они считают себя неудачниками не потому, что пьют, а пьют потому, что считают себя неудачниками. Приходя к врачу, чтобы лечиться от алкоголя, полагая, что лечение сводится к лекарствам и гипнозу, и встречая интерес и сочувствие к себе, далеко выходящие за узко медицинские рамки, эти, как правило, глубоко одинокие люди горячо привязываются к врачу и, если только они сохранили достаточную душевную и духовную пластичность, активно воспринимают слова врача и становятся на новый жизненный путь. Во внутренних конфликтных ситуациях у этих больных участвует вся личность в целом с ее интеллектуальными суждениями, оценками, установками, интересами, привязанностями, а потому-то здесь психагогия возможна и эффективна; здесь путем активирования можно способствовать перестройке и росту личности.
|
|||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2021-07-18; просмотров: 31; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.138.151.160 (0.049 с.) |