Глава IX. Так называемые профессиональные неврозы

 

Из всех категорий больных, направляемых к психо­терапевту, группа так называемых профессиональных неврозов является, пожалуй, самой неясной в отношении этиологии и патогенеза. Понятно, что сама постановка вопроса о показаниях к психотерапии здесь необычайно трудна. В эру экспансии шизофрении, даже такой осто­рожный клиницист, как Ю. В. Каннабих, готов был под­даться соблазну растворить целиком профессиональные неврозы в шизофрении. В дальнейшем, однако, он отказался от этой тенденции. Бесспорно, важно, конечно, исключение шизофрении, а также органических процес­суальных и, особенно, резидуальных поражений в этих случаях, и это является первейшей диагностической задачей, подчас исключительно трудной. Однако, по материалам моих наблюдений случаи истинных профессио­нальных неврозов составляют значительное большинство, не обнаруживая, насколько мы можем судить, какого-либо генетического родства с шизофренией и види­мых неврологических знаках.

В этой группе можно отличать два полюса:

· аффективный, вокруг которого группируется большая часть расстройств, связанных с публичным выступлением (му­зыканты — исполнители, актеры и пр.), и чисто

· моторный, к которому тяготеют писчий спазм, спазм машинисток и аналогичные формы, но также и некоторые немалочис­ленные случаи нарушения музыкального исполнительства, не связанные с публичным выступлением. Очевид­но, таким образом, что речь идет о большой сборной группе.

Но поскольку между этими двумя полюсами имеются многочисленные переходы, рассмотрение их в одной главе, до некоторой степени, правомерно.

Страх рампы — явление настолько понятное и рас­пространенное, что трудно трактовать его как патологию даже в тех, видимо, очень частых случаях, где он носит характер трудно преодолимых приступов, обнаруживая при том крайнюю стойкость, сопутствуя всей, даже самой блестящей артистической карьере. Говорить о патологии, о профессиональном неврозе можно, очевидно, лишь тогда, когда страх приводит к минусу в исполнительстве и именно с такими случаями приходится иметь дело психо­терапевту. В чем бы ни выражались эти минусы — а диапазон их очень широк, включая компоненты вазовегетативного, моторного и мнестического порядка — несомнен­на их обусловленность аффектом страха, волнением, вследствие чего задача психотерапевта сама по себе здесь ясна, хотя и не всегда достижима: она заключается в том, чтобы ослабить аффект.

Чем можно этого добиться?

Прежде всего, мероприятиями чисто режимного, так сказать, психогигиенического порядка: достаточный ноч­ной сон накануне ответственного выступления (если нельзя иначе, то с помощью снотворных), в день высту­пления основательный прием пищи в строго установлен­ные часы. Указания, частые в этих случаях, на полную невозможность что-нибудь съесть, должны категорически отвергаться ссылкой на то, что есть можно и без аппетита. Обязателен послеобеденный сон или просто отдых не менее, но и не свыше одного-полутора часов, с таким расчетом, чтобы он имел место за час, примерно, до вы­хода из дому. Показано, наконец, и какое-либо невинное лекарство (кофеин с люминалом в микроскопических дозах и т.п.), принимаемое в точно установленное время перед выступлением. Мы считаем допустимым давать в виде исключения, лишь в случаях особо ответственных выступлений, фенамин (0,01), который дает положи­тельный эффект почти неизменно, хотя грозит опасностью привыкания. Важно, конечно, чтобы выполнение всех этих мероприятий требовалось врачом с полной импера­тивностью, которая всегда содержит в себе элемент суггестивный.

Каково значение чистой суггестии в этих случаях? Невозможно на этот вопрос ответить однозначно для всех больных. В иных случаях, чаще у женщин, сугге­стия дает неплохие результаты. Мы советуем в этих слу­чаях внушать не просто спокойствие (что, конечно, слишком рискованно), а волнение, связанное с чувством твор­ческого подъема, ожиданием успеха. Некоторое значение при этом мы придаем «наложению руки», с суггестией, что в трудную или критическую минуту это ощущение прикосновения ладони появится с неотвратимой силой, как навязчивость, и тотчас снимет или смягчит страх.

Располагает ли психотерапевт какими-либо мерами воздействия рационалистического порядка в описывае­мых случаях?

Поскольку речь идет об исполнительстве, мы склонны ответить на этот вопрос отрицательно. Против такой воз­можности говорит хотя бы уже то обстоятельство, что, насколько мы можем судить, исполнительские страхи не обнаруживают тенденции проходить с годами накопле­ния опыта и артистического созревания. Это говорит, очевидно, за то, что голос разума, как правило, приобре­тающий с годами больше власти над аффектами, мало помогает в борьбе с описываемым синдромом.

Упоминавшиеся нами моторные нарушения «эстрад­ного невроза», выражающиеся в разнообразных рас­стройствах, вообще говоря, спастического характера — нарушение дыхания, неправильные интонации у вокали­стов, напряжение мышц и нарушение координации у пиа­нистов, дрожание большого пальца правой руки (держа­щей смычок) у скрипачей и проч. наблюдаются очень часто и независимо от публичных выступлений, при ко­торых, однако, резко усиливаются. Здесь мы уже имеем дело с синдромом, безусловно не чисто аффектогенного характера, как в описанных выше случаях.

Вообще говоря, и у этих больных иногда имеет место известная аффективная напряженность, имеющая отно­шение к страху выступления: ведь певец и музыкант, упражняясь у себя в комнате, всегда как бы находится на эстраде, хотя бы он исполнял только вокализы или гаммы, всегда поет и играет как бы для слушателя, и его обоснованное или необоснованное недовольство собой создает отрицательный аффективный фон. Как это часто бывает, к этому легко присоединяются сомнения в выборе профессии, в своем призвании и проч. А при этом усло­вии легко создается то напряжение в работе, которое ли­шает ее инстинктивной спокойной целенаправленности. Тогда, когда моторные помехи сказываются во всех фазах работы, они, конечно, на эстраде резко усиливаются.

Эти случаи собственно и составляют переход к тем уже чисто моторным профессиональным нарушениям, ко­торые никакого отношения к исполнительству не имеют и испытываются больным, как непонятная внутренняя помеха или же вообще как нарушение чисто физического порядка, непонятное постольку, поскольку оно появляет­ся лишь в данном профессиональном комплексе движений. Писчий спазм является классическим образцом это­го рода расстройств.

Насколько мы можем судить, диапазон этих, так ска­зать, чистых профессиональных неврозов, примыкающих к моторному полюсу, очень широк — от психогении до вегетоневритов, а может быть и вышележащих центральных нарушений, клиническая природа которых остается еще неясной. Психогенный момент у некоторых из этих больных никак нельзя полностью исключить. Иначе, как объяснить такие случаи, когда писчий спазм дает себя знать только в определенной обстановке. Например стенографистка не может писать на заседании, но впол­не справляется с тем же темпом письма у себя на рабо­те, или опытный бухгалтер, полноценный человек и ра­ботник, очень живой, синтонный, испытывает неприятное внутреннее напряжение каждый раз, когда выводит на бумаге цифру семь Очевидно, в таких случаях имеется психогения, но в чем суть этого механизма, что это за психогения, остается совершенно неясным.

Чаще приходится иметь дело с больными, у которых синдром моторных нарушений профессионального по­рядка, сочетаясь с разного рода болевыми ощущениями, настолько массивен, что приходится думать о централь­ных или периферических нарушениях чисто неврологиче­ского порядка. С годами, по мере накопления наблюде­ний, я все больше отходил от трактовки этих заболева­ний в плане психогении.

Особенно необходимо подчеркнуть то, что в подав­ляющем большинстве этих случаев мне не удавалось отметить близости к механизмам навязчивости — ни в наследственности, ни в клинической картине. Это не ананкасты, не психастеники, также и не выраженные психопаты, отличающиеся яркостью эмоций или патоло­гической инертностью нервных процессов. Большая часть такого рода профессиональных неврозов тяготеет все же скорее к невропатологии, чем к психиатрии.

Для психотерапевта эти случаи — мало благодарное поле деятельности. Прежде всего: никогда, ни в од­ном случае писчего спазма мы не видели ни малейшего эффекта от назначаемых больному предшествовавшими врачами мероприятий привязывания пальцев к ручке, употребления особо толстых ручек, забинтовывания лучезапястного сустава (пожалуй, еще последнее, в иных случаях, чуть-чуть помогает). Зато, если не исцеление, то несомненное улучшение от массажа (так называемый массаж по Корнелиусу). Эффект от суггестии по моим наблюдениям незначителен. Конечно, всегда попадаются случаи с повышенной откликаемостью на Гипноз, как то может иметь место при любом вообще синдроме и симп­томе, независимо от его генеза. Однако результаты эти нестойки. Многочисленные и длительные катамнезы этих случаев не располагают к гипнотерапевтическому опти­мизму.

Бесспорно, несколько особое место занимают те про­фессиональные неврозы, в развитии которых наличе­ствует так или иначе элемент аффектогении и функция нарушается лишь постольку, поскольку она экспонирует­ся. В этих случаях может иметь известное значение та борьба с эгоцентризмом, о которой говорилось в главе II, но и этому, к сожалению, не приходится придавать боль­шого значения.

Что касается аналитической концепции профессио­нальных расстройств, как символического замещения и соответственно ориентированной аналитической терапии, то могу лишь сказать, что в этих случаях я не наблюдал ни малейшего улучшения от психоанализа, проводимого в двадцатых годах знатоками этого метода.

Таким образом, мы, чем дальше, тем больше прихо­дим к заключению, что те профессиональные неврозы, в которых на первом плане стоит моторное нарушение, как таковое, нарушение координации в подавляющем своем большинстве не являются объектом психотерапии.