Первая помощь при острой сердечно-сосудистой недостаточности

 

Острая сосудистая недостаточность развивается в результате снижения тонуса сосудов. При этом емкость сосудистого русла становится больше находящейся в нем крови. Важнейшие органы, в том числе и мозг, испытывают недостаток в кислороде, переносимой кровью, что приводит к нарушению и даже выключению их функций.

Обморок. Одним из проявлений острой сосудистой недостаточности является обморок - кратковременная внезапно наступающая потеря сознания (в результате резкого уменьшения притока крови к головному мозгу), потеря чувствительности, сопровождающаяся резким ослаблением дыхания (дыхание становится поверхностным, едва заметным) и кровообращения (пульс с трудом прощупывается). У присутствующих иногда создается впечатление, что человек умер.

Обморок чаще всего происходит вследствие внезапно наступившего острого малокровия мозга в результате кровопотери, сильной боли или тяжелого психического переживания. При этом сосуды головного мозга сокращаются, и кровь отливает от головы к туловищу. Обморок проявляется внезапно наступающей резкой бледностью, при этом лицо покрывается потом, дыхание становится частым, поверхностным, взгляд блуждающим, и больной теряет сознание.

Все эти признаки возникают очень быстро и почти одновременно.

Причины такого внезапно наступившего острого малокровия мозга и связанных с ним проявлений могут быть весьма различны: внезапный испуг, нервное потрясение, наружное или внутреннее кровотечение, сильная боль, удар в подложечную или паховую область, продолжительное стояние, сильное утомление, голод, жажда и т.д.

Помощь при обмороке состоит в следующем. Прежде всего, надо уложить больного на кровать или кушетку так, чтобы голова его была ниже туловища (ноги приподнять приблизительно на 30–40 см, положив под них какой-нибудь узел или стул). Приподнятое положение ног приводит к повышению притока крови к сердцу, улучшению кровоснабжения органов и повышению давления.

Немедленно расстегнуть все стягивающие части одежды (воротник, пояс брюк), обеспечить приток свежего воздуха (открыть форточку, окно). Дать понюхать нашатырный спирт (смочить ватку), несколько раз обрызгать лицо и грудь холодной водой, каждый раз вытирая их, растирать виски и щеки сухой рукой. Если больной в состоянии глотать, дать ему горячий кофе, крепкий чай, рюмку вина или водки и сердечные капли (валерьяновые). Если дыхание не восстанавливается, нужно делать искусственное дыхание.

Шок – остро развившееся и угрожающее жизни состояние, которое возникает в результате какого-либо чрезмерного воздействия на организм и характеризуется прогрессирующими нарушениями деятельности всех систем жизнеобеспечения и требует экстренной помощи.

Шок наступает чаще всего сразу или через несколько часов после перенесенной тяжелой травмы и связанной с этим резкой болью. Пострадавший обычно бледен, находится в подавленном состоянии, пульс слабого наполнения, частый, с трудом прощупывается.

Травматический шок. Наиболее часто шок возникает в результате тяжелых, обширных повреждений, сопровождающихся кровопотерей. Предрасполагающими моментами к развитию травматического шока являются нервное и физическое переутомление, испуг, переохлаждение, наличие хронических заболеваний.

Травматический шок может возникнуть при повреждениях, когда травмированы наиболее чувствительные, так называемые рефлексогенные зоны (грудная полость, череп, брюшная полость, промежность).

Шок может возникнуть сразу после травмы, но возможен и поздний, через 2– 4 ч, чаще всего в результате неполного проведения противошоковых мероприятий и его профилактики.

В течение травматического шока выделяют 2 фазы. Первая фаза – фаза возбуждения возникает в момент травмы. Эта фаза шока очень кратковременна и проявляется выраженным психомоторным возбуждением. Защитные свойства организма быстро истощаются, компенсаторные возможности угасают, и развивается вторая фаза (фаза торможения). В этой фазе происходит угнетение деятельности нервной системы, сердца, легких, печени, почек. В зависимости от тяжести течения вторая фаза шока подразделяется на четыре степени.

Шок 1 степени (легкий). Пострадавший бледен, сознание, как правило, ясное, иногда легкая заторможенность, одышка. Пульс учащен, 90 – 100 ударов в минуту, артериальное давление не ниже 100 мм рт.ст.

Шок 2 степени (средней тяжести). Выраженная заторможенность, вялость, кожные покровы и слизистые оболочки бледные. Кожа покрыта липким потом, дыхание учащенное и поверхностное. Зрачки расширенные. Пульс 100 – 120 ударов в минуту, артериальное давление 70-80 мм рт.ст.

Шок 3 степени тяжести (тяжелый). Состояние пострадавшего тяжелое,

сознание сохранено, но окружающее он не воспринимает, на болевые раздражители не реагирует. Кожные покровы землисто–серого цвета покрыты холодным липким потом, выражена синюшность губ, носа и кончиков пальцев. Пульс нитевидный, 130–140 ударов в минуту, артериальное давление менее 70 мм рт.ст., дыхание поверхностное, частое, иногда урежено. Могут быть рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Шок 4 степени (предагония или агония), сознание отсутствует. Пульс и артериальное давление не определяются. Дыхание агональное, по типу заглатывания воздуха.

Травматический шок – это острая циркуляторная недостаточность, которая наступает в результате тяжелой травмы и характеризуется прогрессивным нарушением деятельности всех систем организма. Травматический шок редко бывает без большой внутренней или наружной кровопотери.

Ведущими элементами патогенеза травматического шока являются мощная болевая импульсация, перераспределение крови, формирование абсолютной/относительной гиповолемии, уменьшение венозного возврата к сердцу и снижение сердечного выброса, понижение артериального давления, компенсаторное повышение общего периферическое сопротивления, централизация кровообращения, прогрессирующие нарушения микроциркуляции, гипоксия, ацидоз, токсемия, развитие полиорганной недостаточности. Травматический шок имеет фазовое течение.

Диагностика травматического шока происходит на основании клинических данных: величины АД систолического и диастолического, пульса, цвета и влажности кожных покровов, величины диуреза. При отсутствии аритмии и артериальной гипертонии (исходно) степень и тяжесть нарушений гемодинамики можно оценить с помощью шокового индекса Альговера, получаемого расчетным путем. Шоковый индекс (ШИ) = ЧСС/АДсистол., где ЧСС - частота сердечных сокращений. В норме ШИ составляет около 0,5.

Оценка степени тяжести шока осуществляется по критериям, представленным в таблице 1.

 

Таблица 1.  – Критерии оценки степени тяжести шока

 

Тяжесть шока	Шоковый индекс, дефицит ОЦК	Показатели гемодинамики	Клиническая картина
I степень	ШИ - 1; дефицит ОЦК 15-25% (750-1250 мл)	АД сист. – 90-100 мм рт. ст. ЧСС - до 100 уд в 1 мин.	Легкая заторможенность. Бледная, холодная кожа. Положительный симптом “белого пятна”. Дыхание учащено. Диурез сохранен.
II степень	ШИ -1,5; дефицит ОЦК 25-35% (1250-1750 мл)	АДсист. – 70-80 мм рт. ст. ЧСС - до 110-120 уд в 1 мин.	Заторможенность. Слабость. Кожа бледная, холодная, с «мраморным» рисунком. Конечности холодные. Олигурия (диурез ниже 40 мм/ч).
III степень	ШИ - 2 и более; дефицит ОЦК до 50% (до 2500 мл и более)	АДсист. – 60 мм рт.ст. и ниже ЧСС - 130-140 уд.в 1 мин.	Выраженная заторможенность, безразличие к окружающему или потеря сознания. Холодная с землистым оттенком кожа. Холодный пот. Заостренные черты лица. Анурия
IV степень	ШИ > 2,5. дефицит ОЦК более 50 %	АДсист. – 50 мм.рт.ст. и ниже ЧСС – 140 уд. В 1 мин.	Выражена адинамия, холодная с землистым оттенком и «мраморным рисунком». Повышенная кровоточивость тканей (признаки ДВС-синдрома). Анурия. Резистентность к проводимой терапии.

 

Чрезвычайно актуальной является информация об объеме кровопотери. Ориентировочная кровопотеря составляет (при закрытых переломах):

- лодыжки – 300 мл;

- плеча и голени – до 500 мл;

- бедра – до 2000 мл;

- костей таза – до 3000 мл;

- множественные переломы, сочетанная травма – 3000-4000 мл.

 

 

Первая помощь. Своевременно оказанная ПП при тяжелой травме, ранении предупреждает развитие шока. При шоке первая помощь тем эффективнее, чем раньше она оказана. Она должна быть направлена прежде всего на устранение причин шока (снятие или уменьшение болей, остановка кровотечения, проведение мероприятий по улучшению дыхания и сердечной деятельности и предупреждающих общее охлаждение),

Уменьшение болей достигается приданием больному или поврежденной конечности положения, при котором меньше условий для усиления болей, проведением надежной иммобилизации поврежденной части тела.

Борьба с шоком при неостановленном кровотечении не эффективна, поэтому необходимо быстрее остановить кровотечение - наложить жгут, давящую повязку и т. д. При тяжелой кровопотере следует уложить больного горизонтально и приподнять ноги. Для улучшения дыхания необходимо расстегнуть одежду, затрудняющую дыхание, обеспечить приток свежего воздуха. Раненого в состоянии шока следует согреть, для чего его укрывают, дают горячее питье.

Следующей важнейшей задачей ПП является организация скорейшей транспортировки пострадавшего в стационар.

Следует помнить, что шок легче предупредить, чем лечить, поэтому при оказании ПП получившим травму необходимо выполнять 5 общих принципов профилактики шока: уменьшение болей, введение внутрь жидкости, согревание, создание покоя и тишины вокруг пострадавшего, бережная транспортировка в лечебное учреждение.

Ожоговый шок – это острая циркуляторная недостаточность, обусловленная воздействием факторов высокой температуры (чаще всего пламя, кипяток, электрический ток). Патогенетически представляет собой разновидность гиповолемического шока, при котором характерны интракопоральные перемещении жидкости в повреждённые ткани – скопление воды в межтканевых пространствах с развитием гиповолемии.

Ожоговый шок развивается:

- у пострадавших всех возрастных групп при глубоких ожогах, а также при сочетании ожога кожи с термоингаляционным повреждением и комбинированной травме;

- у лиц молодого и среднего возраста при обширных поверхностных ожогах;

- у детей и стариков даже при поражении 10-15% поверхности кожи.

Степень тяжести ожогового шока зависит от площади и глубины поражения:

Лёгкая – площадь поражения < 30%;

Средняя – площадь поражения 30-60%;

Тяжёлая - площадь поражения 60-90%;

Крайне тяжёлая > 90%.

Диагностика. В основе диагностики лежит определение площади и глубины поражения и следующие клинико-лабораторные критерии:

Холодная «мраморная» кожа. Цианоз.

Тахикардия, низкое ЦВД, МОК.

Олигурия (снижение объема выделения мочи)100-150 мл/сут.

Гипотермия.

Возбуждение, дрожь, адинамия, оглушение.

Одышка.

Анафилактический шок – это иммунная реакция немедленного типа, развивающаяся при повторном поступлении в организм аллергена и сопровождающаяся образованием комплекса – антиген-антитела, повреждающего собственные ткани пациента. В отличие от «классических» шоков некоторые формы анафилактического шока могут протекать без значительных циркуляторных нарушений и характеризоваться значительным клиническим разнообразием.

Стадии анафилактического шока:

Иммунологическая (образование комплекса антиген-антитело);

Патохимическая (образование медиаторов);

Патофизиологическая (образование тромбов в системе микроциркуляции органов с развитием ишемии и некроза).

Диагностика. Варианты клинического течения представлены в таблице 2.

 

Таблица 2 – Варианты клинического течения анафилактического шока

  

Вариант клинического течения	Клиническое проявление
С преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы	Гипотония.Энцефалопатия вплоть до комы. Кожных высыпаний и бронхоспазма нет.
С преимущественным поражением системы дыхания	Чихание, кашель, чувство жара, гиперемия кожи, крапивница, проливной пот, бронхоспазм. Гипотония, тахикардия.
С преимущественным поражением кожных и слизистых оболочек	Зуд, крапивница, отек Квинке, бронхоспазм, отек гортани, стридор, асфиксия, гипотония, тахикардия.
С преимущественным поражением центральной нервной системы	Психомоторное возбуждение, резкая головная боль, потеря сознания, судороги, расстройство дыхания.
С преимущественным поражением органов брюшной полости	Симптомы «острого живота», резкие боли, признаки раздражение брюшины, гипотония.

 

Коллапс – внезапно наступившее состояние острой слабости сердца и падение всех жизненных функций организма. Коллапс наступает чаще всего при острых заболеваниях сердца, например, при инфаркте, при сильных кровотечениях, резких болях, при отравлении. Коллапс напоминает шок или глубокий обморок и проявляется внезапно наступающей бледностью лица, синюшностью губ, носа, рук, поверхностным и учащенным дыханием, холодным потом, иногда бессознательным состоянием.

Коллапс отличается от шока тем, что при нем на первый план выступают явления падения сердечной деятельности, в то время как при шоке, прежде всего, имеет место резкое угнетение психического состояния - безразличное отношение к окружающему. Практически разграничить эти два состояния не врачу очень трудно.

Первая медицинская помощь при коллапсе заключается в даче сердечных средств, горячего чая, кофе.

Острая сердечная недостаточность – одно из наиболее тяжелых нарушений кровообращения. Она может развиваться в результате длительного кислородного голодания в связи с кровопотерей или расстройством дыхания, травматического шока, гипертонической болезни, инфаркта миокарда, отравления токсическими веществами.

При острой сердечной недостаточности сердечная мышца теряет свою сократительную способность, поэтому сердце не может перекачивать притекающую к нему кровь. Это проявляется одышкой, тахикардией (ускорением пульса), и может развиться отек легких. Помощь при острой сердечной недостаточности может быть оказана только в больничных условиях, поэтому требуется быстрейшая госпитализация больного. Перед транспортировкой можно дать таблетку нитроглицерина под язык и предоставить возможность дышать увлажненным кислородом.

Внезапная остановка кровообращения приводит к внезапной потере сознания, исчезновению пульса на крупных сосудах. Дыхание приобретет агональный характер (заглатывание воздуха), а затем полностью останавливается. Зрачки расширяются и перестают реагировать на свет, после остановки сердца могут появиться судороги, а потом мышцы полностью расслабляются. Больной производит впечатление мертвого.

Только немедленное распознание остановки кровообращения дает шансы на эффективную помощь. Для экономии времени рекомендуется следующая схема проведения неотложных мер в любом случае внезапной потери сознания: больного кладут на спину, без подушки, на жестком основании; проверяют на ощупь наличие пульса в сонной артерии или бедренных артериях; при обнаружении остановки сердца немедленно приступают к искусственному дыханию и наружному массажу сердца.

Боль в области сердца. В одних случаях боль в области сердца бывает незначительная и носит скоропреходящий характер, в других она достигает большой силы, носит характер острого приступа, держится 10–15 и более минут, вызывая целый ряд неприятных ощущений. Так, иногда сильная боль в области сердца отдает в левое плечо, в левую лопатку, вызывая резкую слабость и одышку. До прибытия врача больного необходимо немедленно уложить, запретив ему малейшие движения, дать ему таблетку аспирина, нитроглицерина или валидола.

Инфаркт миокарда – некроз (омертвение) участка сердечной мышцы.

Возникает вследствие нарушения кровообращения сердца в результате атеросклероза венечных сосудов, их спазма или закупорки сгустками крови. Инфаркт миокарда вызывает обычно появление сильной и продолжительной боли за грудиной, отдающей в плечи и нижнюю челюсть. Боли часто сопутствуют беспокойство, обильное потение, снижение артериального давления. Первая помощь при инфаркте миокарда аналогична ПМП при болях в сердце. Инфаркт миокарда является хроническим заболеванием. Его наиболее частыми симптомами являются ощущение постоянной усталости, тупые продолжительные или острые проникающие боли в области сердца, нарушения дыхания, состоящие в необходимости время от времени произвести глубокий вдох, невысокая температура.

В ходе этого продолжительного заболевания время от времени наступает резкое усиление симптомов. Приступ может появиться после волнений или переутомления, однако, во многих случаях и без заметной внешней причины. Преобладающим ощущением является внезапная слабость, сознание сохранено. Ей часто сопутствует ощущение сердцебиения и недостатка воздуха. Обычно одновременно появляется боль в области левого соска, однако этот симптом редко выдвигается больным на передний план. Частым симптомом, обычно сильно беспокоящим больного, является онемение конечностей - обеих или только на левой стороне. Ему может сопутствовать дрожание всего тела. Обычно одновременно появляется ощущение сильной тревоги, поддерживаемое обеспокоенностью семьи. Это заболевание чаще наблюдается у женщин, однако, может встречаться и у мужчин.

 

Учебный вопрос 3.