Сестринский уход при ревматизме и врожденных пороках сердца у детей.

План лекции:

6. Ревматизм: причины, факторы риска, классификация, клинические проявления, принципы лечения и ухода, первичная и вторичная профилактика, диспансерное наблюдение.

7. ВПС: причины, факторы риска, классификация, клинические признаки, фазы развития порока, лабораторно-инструментальные методы исследования, принципы лечения и организации ухода, профилактика и диспансерное наблюдение.

Контрольные вопросы:

1. Назовите нормальные показатели величин АД и ЧСС в зависимости от возраста детей?

2. Дайте определение понятия «ревматизм»; назовите предрасполагающие факторы?

3. Назовите основной этиологический фактор развития ревматизма?

4. Какие проявления ревматизма встречаются чаще?

5. Перечислите ведущие клинические проявления ревмокардита?

6. Какая оболочка сердца и какой клапан поражается чаще при развитии ревмокардита?

7. Перечислите ведущие клинические проявления ревматического полиартрита?

8. Перечислите ведущие клинические проявления ревматического поражения мозга?

9. Перечислите основные этапы лечения ревматизма?

10. Назовите основные принципы ухода за больным ревматизмом?

11. Назовите принципы диспансеризации больных ревматизмом?

12. Под наблюдением каких специалистов находится больной ревматизмом?

13. Назовите принципы первичной и вторичной профилактики ревматизма?

14. Дайте определение понятия «порок сердца»?

15. Перечислите основные причины формирования ВПС?

16. Какие виды ВПС встречаются чаще?

17. Перечислите основные клинические проявления ВПС?

18. Назовите основные принципы ухода за больным с ВПС и принципы лечения?

 

Ревматизм – это хроническое (протекающее с периодическими обострениями) инфекционно-аллергическое заболевание соединительной ткани воспалительного характера, с преимущественным поражением сердечнососудистой системы.

Чаще (80%) ревматизм развивается у детей в возрасте 7-15 лет, в ряде случаев (30%) имеет семейный характер, протекает более остро и тяжело, чем у взрослых.

Имеется связь между началом заболевания и перенесенной накануне стрептококковой инфекцией (β-гемолитический стрептококк группы А). Очаг инфекции (острой и хронической) может располагаться в миндалинах, околоносовых пазухах, кариозных зубах и пр.

Ревматизм развивается сразу после перенесенной инфекции или спустя 1-4 недели. Стрептококк при этом действует и как инфекционный агент - антиген (чуждое для организма вещество) и в то же время как аллерген (сенсибилизатор, создающий повышенную реактивную чувствительность организма к воздействию раздражителей). В результате такого воздействия возникает аллергия - измененная, повышенная реактивность организма.

Предрасполагающие факторы:

· нервное и физическое переутомление

· переохлаждение.

Наиболее типичными проявлениями заболевания являются:

· ревмокардит

· полиартрит

· хорея.

При ревмокардите - ревматическом поражении сердца на его оболочках (мио -, эндо- и перикарде) развивается воспаление с высыпанием ревматических узелков, которые в дальнейшем рубцуются. В результате:

ü клапаны склерозируются и частично разрушаются

ü а отверстия сердечных полостей и крупных сосудов сужаются.

При этом формируются пороки сердца:

ü при поражении клапанов – недостаточность или

ü при сужении отверстий – стеноз.

Чаще всего поражается двустворчатый клапан (митральный, отделяющий левое предсердие от левого желудочка). В результате деформации клапанов сердца и отверстий, ими закрываемых, нарушается правильная циркуляция крови внутри сердечных полостей, различные отделы сердца испытывают перегрузку, и может развиться сердечная недостаточность.

С каждой новой атакой болезни изменения со стороны сердца нарастают (усугубляется тяжесть уже имеющегося порока или присоединяется новое поражение).

Клиника ревмокардита:

· начало может быть острым, постепенным и даже незаметным

· первые признаки - лихорадка, недомогание, боли в суставах

· крайне редко - жалобы на боли или неприятные ощущения в области сердца

· состояние ребенка тяжелое, развиваются признаки сердечной недостаточности

· отмечаются бледность, цианоз

· одышка

· снижение артериального давления

· тахи- и брадикардия

· расширение границ сердца (преимущественно влево)

· ослабление сердечных тонов

· систолический шум (в V точке или на верхушке)

· в общем анализе крови - лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, анемия

· диагноз подтверждают с использованием дополнительных методов исследования: рентген, ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ

· даже при скрытом течение ревматизма, изменения в сердце постепенно нарастают и могут выявиться уже как сформировавшийся порок сердца.

Ревматический полиартрит характеризуется множественным симметричным поражением преимущественно крупных суставов с выраженным болевым синдромом (полиартралгия), длительность которого от нескольких дней до 2-3 недель; возможны рецидивы.

Хорея (малая) - ревматическое поражение мозга

· начинается постепенно

· ухудшаются самочувствие, сон, успеваемость в школе

· ребенок раздражителен, плаксив, рассеян

· через 1-2 недели развиваются основные признаки

· гиперкинезы - непроизвольные порывистые излишние движения различных мышечных групп, усиливающиеся при эмоциях и исчезающие во сне (масса непроизвольных движений мешает ребенку ходить, лежать, принимать пищу, он не может обслужить себя);

· появляются гримасничание, неряшливость, меняется почерк

· отмечается гипотония мышц;

· нарушение координации движения;

· изменяются эмоциональная сфера и поведение ребенка.

Лечение и уход осуществляются в 3 этапа.

1-й этап – лечение и уход в стационаре.

1. Важно правильно организовать двигательный режим:

ü в течение 1-2 недель показан строгий постельный режим

ü затем еще 2-3 недели - постельный режим с дыхательной гимнастикой и пассивными движениями; возможно участие в настольных играх (в кровати)

ü спустя 1-2 месяца детей переводят на щадящий режим с разрешением пользоваться столовой, туалетом; расширяется комплекс лечебной физкультуры.

2. Диета (стол №10)

ü должна быть легкоусвояемой

ü обогащенной белком, витаминами, калием (творог, яблоки…)

ü ограничиваются поваренная соль до 5 -6 г в сутки и жидкость

ü рекомендуется дробный прием пищи (5-6 раз в сутки)

ü трудноперевариваемые продукты, соления, экстрактивные вещества исключаются

ü иногда проводятся разгрузочные дни (при НК).

3. Медикаментозная терапия

ü антибиотики (пенициллин или его аналоги на 12-15 дней)

ü нестероидные противовоспалительные средства (аспирин, вольтарен, индометацин )

ü КСГ (обладают противовоспалительным и антиаллергическим действием)

ü иммунодепрессанты

ü симптоматические препараты (диуретики, сердечные)

4. Выписка из стационара производится через 1-2 месяца.

2-й этап - долечивание и реабилитация больных осуществляются в местном санатории в течение 2-3 месяцев

ü продолжается лечение лекарственными средствами в половинной дозе

ü расширяется объем физических нагрузок, проводятся лечебная гимнастика, аэрация, дети переводятся на тренирующий режим

ü дети получают полноценное питание, витамины.

3-й этап - диспансерное наблюдение осуществляется ревматологом, вплоть до передачи больных под наблюдение в подростковом кабинете и педиатром

ü регулярный осмотр с целью выявления признаков болезни

ü проведение вторичной круглогодичной профилактики

ü санация очагов хронической инфекции.

Первичная профилактика

1.   Мероприятия, направленные на предупреждение развития ревматизма (улучшение жилищных условий, ликвидация скученности в школах).

2.   Борьба со стрептококковой инфекцией (использование антибиотиков при ангинах, санация очагов инфекции).

3.   Закаливание и оздоровление детского коллектива.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов ревматизма.

1.   Проводится круглогодичная бициллинопрофилактика не менее 3 лет при отсутствии рецидивов. Применяется бициллин-5 1 раз в 3-4 недели в дозе 600 000 ЕД детям дошкольного возраста и в дозе 1.200 000-1 500 000 ЕД детям старше 8 лет.

2.   Весной и осенью, а также после каждого ОРЗ в течение 3-4 недель проводятся курсы лечения НПВП.

3.   В последующие 2 года проводится только сезонная профилактика в течение 6-8 недель (бициллин-5 и ацетилсалициловая кислота).

4.   Периодически детей направляют в специализированные местные санатории.

Врожденный порок сердца (ВПС) – это один или большее число дефектов строения сердца при рождении. Примерно 8 из 1000 детей рождаются с каким-либо пороком сердца.

Формирование ВПС происходит на 2-8-й неделе беременности.

Причиной их появления являются:

ü вирусные заболевания матери

ü прием беременной некоторых лекарственных препаратов

ü токсическое воздействие (вредное производство)

ü наследственность.

Самые частые пороки сердца – дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородки – это отверстие в перегородке, разделяющей левую и правую камеру сердца.

При таких пороках богатая кислородом кровь из левого отдела сердца попадает в правый, из-за чего содержание кислорода в крови снижается и повышается нагрузка на сердце и легкие.

Открытое овальное окно между правым и левым предсердием в норме функционирует в период внутриутробной жизни плода. Обычно оно закрывается, когда ребенок делает первый вдох.

Открытый артериальный проток. Артериальный проток – часть нормальной системы кровообращения плода. По нему кровь течёт, минуя легкие, которые не нужны для дыхания, пока плод находится в утробе матери. Обычно проток закрывается после рождения. Если он остается открытым, кровь из аорты попадает в легочную артерию.

К ВПС относится и сужение просвета сосудов. Самый частый из таких дефектов – коарктация аорты. Из-за того что аорта сужается сердцу приходится сокращаться сильнее, проталкивая кровь. В результате страдает и аорта и сердце.

Клинические проявления:

· вялость, беспокойство

· ребенок отказывается от груди, быстро устает во время кормления

· частое срыгивание

· медленная прибавка в весе

· цианоз кожи (носогубный треугольник, конечности) и слизистых

· бледность

· отеки конечностей

· потливость

· одышка

· тахи- или брадикардия

· сердечные шумы.

Дополнительные методы исследования:

ü ЭКГ

ü ЭхоКГ

ü рентгенологическое исследование

ü вентрикулография (рентген с использованием контраста).

Лечение и уход

1.   Создание режима с максимальным пребыванием на воздухе. При этом следует помнить, что такие дети плохо переносят резкое изменение погоды. Продолжительное пребывание на солнце в жаркую погоду или на морозе зимой им противопоказано.

2.   Дети освобождаются от физической нагрузки в детском саду или школе, но занимаются ЛФК.

3.   Диета:

ü грудным детям число кормлений увеличивают на 2-3 приема, а объем питания уменьшают;

ü старшим детям специальная диета не требуется, но необходимо ограничить употребление поваренной соли и жидкости (до 1-1.5 литров в день);

ü рекомендуются продукты богатые калием (необходим для работы сердечной мышцы): изюм, курага, чернослив, печеный картофель.

4.   Дети с ВПС находятся на диспансерном учете у кардиолога, регулярно наблюдаются и обследуются; при ухудшении состояния госпитализируются.

5.   Обязательна санация очагов инфекции.

6.   В настоящее время большинство ВПС поддаются хирургическому лечению.

7.   Консервативно проводят коррекцию признаков сердечной недостаточности, назначая сердечные гликозиды, диуретики, препараты калия.

ЛЕКЦИЯ №10