Сестринский уход при рахите, спазмофилии, гипервитаминозе «Д»

План лекции:

1. Рахит: причины, факторы риска, клиника, принципы лечения, ухода и профилактики, диспансерное наблюдение и реабилитация.

2. Спазмофилия: причины, факторы риска, клинические признаки, принципы лечения, ухода и профилактики; неотложная доврачебная помощь при ларингоспазме.

3. Гипервитаминоз «Д»: причины, факторы риска, клинические признаки, оказание помощи.

Контрольные вопросы:

1. Рахит: определение понятия, этиология, классификация?

2. Симптомы рахита в зависимости от периода течения болезни?

3. Принципы диагностики, ухода и лечения при рахите?

4. Содержание антенатальной и постнатальной профилактики рахита?

5. Гипервитаминоз «Д»: определение понятия, причины?

6. Основные клинические симптомы, принципы ухода, лечения и профилактики при гипервитаминозе «Д»?

7. Спазмофилия: определение понятия, этиология, классификация?

8. Основные клинические признаки скрытой и явной спазмофилии?

9. Принципы диагностики, ухода, лечения и профилактики спазмофилии?

10. Принципы оказания неотложной доврачебной помощи при приступе ларингоспазма?

 

«Рахит» (в переводе с греческого - «хребет, позвоночный столб») – это заболевание детей грудного возраста, обусловленное дефицитом соединений фосфора и кальция.

У детей раннего возраста потребность в соединениях фосфора и кальция значительно выше, чем у взрослых. Поэтому рахит - это болезнь бурно растущего организма.

Рахит известен с глубокой древности, но впервые он был описан лишь в середине 17 века в Англии. Довольно долго его называли английской, или туманной, болезнью, так как в основном этот недуг поражал детей рабочих, живших неподалеку от фабрик и заводов и практически лишенных солнечного света из-за постоянно нависавшего над фабричными кварталами тумана вперемешку с дымом и пылью - смога. Хотя в то время причину рахита еще не установили, было замечено, что его развитию способствует недостаток солнечных лучей.

Этиология:

· дефицит витамина Д;

· нарушение обмена фосфора и кальция в ЖКТ, почках, костях (болезни этих органов или незрелость ферментов ЖКТ);

· недостаточное поступление фосфора и кальция с пищей (неправильное вскармливание, вегетарианство);

· повышенная потребность в минералах в условиях интенсивного роста (рахит - болезнь растущего организма);

· недоношенность (наиболее интенсивное поступление минералов в организм плода происходит в последние месяцы беременности);

· неблагоприятная экологическая обстановка (скопившиеся в организме соли свинца, хрома, стронция, цинка могут «заменять» соединения кальция в костных и других тканях);

· врожденная предрасположенность (рахит встречается чаще и протекает тяжелее у мальчиков, у детей со смуглой кожей, реже - при I (0), чаще - при II (A) группе крови);

· болезни паращитовидных и щитовидной желез (эндокринные нарушения процессов костеобразования).

Симптомы

Начальный период:

· первые признаки появляются на 2-3 месяце жизни (у недоношенных - еще раньше)

· изменяется поведение (беспокойство, плаксивость, вздрагивания)

· нарушается сон (становится поверхностным, тревожным)

· отмечается повышенная потливость лица и волосистой части головы (обычно во время сна или кормления)

· пот становится «кислый», раздражает кожу и вызывает зуд

· ребенок трется головой о подушку и появляется облысение затылка

· при пальпации костей черепа отмечается податливость швов и краев большого родничка

· если на данном этапе не устранены причины и не начато лечение, то клинические проявления болезни начинают постепенно нарастать.

Период разгара:

· чаще всего приходится на конец первого полугодия жизни

· размягчаются кости черепа (уплощение затылка)

· одновременно наблюдается разрастание костной ткани - начинают выступать лобные и теменные бугры, череп становится «квадратным»

· запаздывает прорезывание зубов

· на ребрах появляются уплотнения - «рахитические четки», а на запястьях «рахитические браслеты»

· изменяется конфигурация грудной клетки (вдавление - «грудь сапожника или выбухание - «куриная грудь»)

· искривляется позвоночник – «рахитический горб»

· формируется узкий «плоскорахитический» таз

· возможно О- или Х-образное искривлению ног

· прогрессирует мышечная гипотония, из-за чего отмечается задержка физического развития (поздно начинает переворачиваться на живот и спину, сидеть, ползать, стоять, ходить)

· появляется большой «лягушачий» живот

· развивается плоскостопие

· повышенная подвижность в суставах

· нарушается работа внутренних органов: легких, сердца, желудочно-кишечного тракта (склонность к запорам)

· из-за снижения иммунитета дети начинают часто болеть респираторными инфекциями

· постепенно отмечается стихание симптомов болезни и наступает следующий период

Период выздоровления (реконвалесценции):

· самочувствие ребенка улучшается

· исчезают изменения со стороны нервной системы и внутренних органов

· ребенок начинает лучше сидеть, стоять и ходить (соответственно возрасту)

· нормализация в крови уровня кальция и фосфора свидетельствуют о переходе болезни в неактивную фазу - период остаточных явлений

Период остаточных явлений:

· признаки активного рахита отсутствуют

· однако мышечная гипотония и костные деформации сохраняются длительно (некоторые – на всю жизнь).

Диагностика

· сбор и анализ анамнеза, данных осмотра

· проба мочи по Сулковичу

* Это качественная реакция для определения концентрации кальция в моче. За 2-3 дня до сдачи анализа необходимо исключить из рациона кефир и другие продукты, богатые кальцием. Собирают мочу утром и строго натощак. У здоровых детей содержание кальция соответствует «++». Для разгара рахита характерна отрицательная проба Сулковича. Проба используется также для контроля лечения рахита. При повышении ее значений до «+++» или «++++» лечебная доза витамина Д снижается до профилактической или отменяется.

· при выявлении тяжелых форм рахита или при неэффективности лечения определяют уровень кальция, фосфора и метаболитов витамина Д в плазме крови, активности щелочной фосфатазы, суточную экскрецию кальция и фосфора с мочой, делают рентгенограмму или УЗИ костей предплечья.

Лечение и уход должны быть комплексными и длительными. При этом в настоящее время большее значение придается неспецифическому лечению (т.е. направленному на общее укрепление организма).

1. Неспецифическое лечение и уход:

ü рациональное (естественное) вскармливание со своевременным введением прикорма (овощи, желток, творог)

ü правильная организация режима дня

ü достаточное пребывание ребенка на свежем воздухе;

ü лечебная гимнастика, массаж, закаливание.

2. Специфическое лечение и уход – это назначение витамина Д и, избирательно, препаратов кальция и фосфора:

ü используют водорастворимые формы витамина Д₃ – «АКВАДЕТРИМ» (они лучше всасывается в кишечнике, и имеют более продолжительное действие)

ü содержание витамина Д измеряется в международных единицах (МЕ)

ü в 1 капле водного раствора содержится 500 МЕ (информация – на упаковке)

ü средняя лечебная доза - не более 100-150 тыс. МЕ за 30-60 дней

ü по окончании лечебного курса переходят на длительный прием профилактические дозы витамина – не более 400 МЕ в сутки (100-200 МЕ), который продолжается в течение всего года за исключением теплых месяцев (с мая по сентябрь)

ü следует отдавать предпочтение поливитаминным комплексам, в состав которых входит профилактическая доза витамина Д (Поливит Бэби, Мульти Табс, Биовиталь Гель), так как рахит сопровождается дефицитом целого ряда витаминов

3. Детям старше 6 мес. назначают лечебные ванны – соляные (вялым, малоподвижным) и хвойные (с повышенной нервной возбудимостью).

4. Рахит не является противопоказанием к назначению профилактических прививок, но не ранее, чем через 2-3 недели после начала лечения (организм малыша должен к нему адаптироваться).

Антенатальная профилактика рахита:

· полноценное питание беременной;

· длительные прогулки на свежем воздухе;

· занятия физкультурой;

· применение специальных комплексов витаминов для беременных («Прегнавит», «Матерна», «Витрум пренатал») за 3 месяца до наступления и всю беременность.

Постнатальная профилактика:

· правильное вскармливание;

· режим дня, соответствующий возрасту ребенка;

· прогулки на свежем воздухе (в тени деревьев);

· закаливание, массаж и гимнастика;

· прием поливитаминов для кормящих матерей и грудных детей (доношенным – с 4-5 н.ж., недоношенным – со 2-3 н.ж., при раннем закрытии родничка – после 3-4 м.ж.).

Гипервитаминоз Д (или Д-витаминная интоксикация) - заболевание, обусловленное прямым токсическим действием витамина Д (на клеточные мембраны) и повышенным содержанием его в крови и моче, что вызывает отложение солей кальция в стенках сосудов, в первую очередь почек и сердца.

В дальнейшем это приводит к хроническому пиелонефриту, хронической почечной недостаточности и ребенок становится инвалидом.

Педиатры говорят: «Лучше небольшой рахит, чем гипервитаминоз Д». В современных условиях рахит протекает достаточно легко и при правильном лечении практически не оставляет последствий.

Причины:

· передозировкой препарата

· индивидуальная повышенная чувствительностью к витамину Д (когда даже его умеренные дозы приводят к интоксикации).

Симптомы:

При передозировке витамина D появляется слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, поносы, снижение веса, резкие боли в суставах, судороги, лихорадка, замедление пульса, затруднение дыхания.

В тоже время не стоит волноваться, если мама случайно капнула вместо одной капли две. В этом случае в следующий раз препарат нужно дать не на следующий день, а через день.

Случаи передозировки чаще встречаются, если малышу ежедневно вместо водного дают спиртовой раствор – по ошибке. Поэтому нужно быть крайне внимательными при покупке препарата и строго соблюдать назначения врача.

При индивидуальной повышенной чувствительности к витамину Д, обычно после нескольких дней приема препарата, малыш начинает отказываться от еды, у него появляются тошнота или рвота.

Лечениеи и уход проводят в стационаре:

1. Отменяют витамин Д и назначают витамины А и Е

2. Проводят дезинтоксикацию - внутривенно вводят жидкость в сочетании с мочегонными.

3. В тяжелых случаях назначается короткий курс КСГ (преднизолона).

Профилактика

1. Информировать родителей о токсичности высоких доз препарата.

2. Постоянно контролировать состояние ребенка в процессе лечения витамином Д.

Спазмофилия (тетания) - это патологическое состояние, возникающее у больных рахитом детей в первые 6-18 месяцев жизни, характеризующееся склонностью ребенка к судорогам.

Этиология

Заболевание развивается в результате приема больших доз витамина D или ранней весной, когда при повышении инсоляции происходит гиперпродукция витамина D в коже.

Большие дозы активного витамина D подавляют функцию паращитовидных желез, стимулируют всасывание солей кальция и фосфора в кишечнике и их реабсорбцию в почечных канальцах, в результате чего повышается щелочной резерв крови, развивается алкалоз.

Кальций начинает усиленно откладываться в костях, что приводит к гипокальциемии и повышению нервно-мышечной возбудимости, возникают судороги.

Симптомы

Различают скрытую (латентную) и явную форму спазмофилии.

Скрытую форму определить трудно – дети практически здоровы, психомоторное развитие в пределах нормы, но заметны признаки рахита в периоде выздоровления.

Выявляют скрытую форму путем определения типичных симптомов:

· симптом Хвостека: при легком поколачивании щеки между скуловой дугой и углом рта на соответствующей стороне происходит сокращение мимической мускулатуры лица

· симптом Труссо: при сдавливании на плече сосудисто-нервного пучка кисть судорожно сокращается, принимая положение «руки акушера» (сжимание можно проводить жгутом, манжеткой или просто рукой)

· симптом Люста: при поколачиванием перкуссионным молоточком ниже головки малоберцовой кости, стопа делает легкое тыльное сгибание и отходит немного кнаружи.

Скрытая спазмофилия встречается часто и под влиянием провоцирующих факторов (плач, рвота, испуг) может переходить в явную.

Явная форма может проявляться в виде ларингоспазма, карпопедального спазма и эклампсии.

· ларингоспазм («родимчик») - остро наступающее сужение голосовой щели (её частичное или полное закрытие)

ü возникает внезапно (при плаче или испуге)

ü проявляется звучным или хриплым вдохом («петушиный крик»)

ü выражение лица - испуганное, цианоз, холодный пот

ü при резко выраженном спазме наступает полное прекращение дыхания и потеря сознания

ü приступ заканчивается глубоким звучным вдохом, дыхание постепенно восстанавливается и ребенок засыпает

ü продолжительность приступа - от нескольких секунд до 1-2 мин, может повторяться по нескольку раз в день

ü в наиболее тяжелых случаях возможен летальный исход, если остановка дыхания будет длительной.

· карпопедальный спазм - проявляется в виде тонических судорог кистей, стоп, лица

ü кисть ребенка принимает форму «рука акушера» или собрана в кулак

ü пальцы и свод стопы - в состоянии резкого подошвенного сгибания

ü может наблюдаться спазм круговых мышц рта («рыбий рот»).

ü спазмы могут продолжаться несколько минут, часов, дней

· эклампсия - редкая, но наиболее опасная форма спазмофилии, проявляется клонико-тоническими судорогами с потерей сознания

ü ребенок внезапно бледнеет, цепенеет, у него начинают подергиваться мышцы лица

ü затем присоединяются подергивания в конечностях

ü дыхание прерывается короткими вдохами

ü во рту появляется пена

ü кожа ребенка синеет, покрывается потом

ü непроизвольно отходят моча и кал

ü сознание теряется обычно в начале приступа (судороги могут начаться и во время сна)

ü продолжительность приступа - от нескольких секунд до 20-30 минут

ü по окончании приступа ребенок засыпает.

Диагностика

· учитывается возраст ребенка (до 2 лет)

· наличие признаков рахита

· время года

· неправильное вскармливание

· обнаружение в анализах крови гипокальциемии, гипофосфатемии, алкалоза.

Лечение и уход: