Дифференциальная диагностика. .

• Первичное апноэ сна грудных детей следует отличать от периодического дыхания, которое характеризуется циклами регулярного дыхания продолжительностью от 10 до 18 секунд, которое прерывается паузами длиной в три секунды и более.
• Первичное апноэ сна грудных детей также следует отличать от нормальных дыхательных пауз, которые возникают во время сна. Нормативные данные по дыханию на основании нескольких больших исследований показывают, что у здоровых асимптоматичных младенцев бывают все типы самокупирующихся апноэ, преимущественно во время активного сна. Короткие центральные дыхательные паузы часто наблюдаются у младенцев, как в виде изолированных событий, так и после глубоких вдохов и движений.
• Первичное апноэ сна грудных детей следует отличать от острых угрожающих жизни событий (ОУЖС), которые являются не специфическим диагнозом, но неопределённой совокупностью симптомов апноэ, о которых сообщают родители, от лёгких до опасных для жизни. Младенцы с симптомами типа ОУЖС являются гетерогенной группой. В 40-50% случаев тщательное клиническое обследование, включая сбор анамнеза, физическое обследование, продуманная лабораторная оценка и иногда стационарное наблюдение выявляют специфический диагноз, такой как респираторная инфекция, гастроэзофагеальный рефлюкс, судороги, аффективно-респираторные пароксизмы и даже нормальное дыхание, неправильно интерпретируемое как патологическое.
• Апноэ сна у недоношенных или доношенных детей, в возрасте менее 44 недель от зачатия, обычно связано с незрелостью или задержкой развития дыхательного контроля и почти всегда разрешается по мере созревания после этого возраста. Если апноэ сна возникает после этого срока, особенно в сочетании с повторяющимися физиологическими отклонениями (значимыми нарушениями газового обмена, нарушениями сознания, остановкой сердца или сердечно-сосудистым коллапсом), следует строго придерживаться этого диагноза.
• Повторяющиеся тяжёлые апноэ сна у грудных детей обычно связаны с другими коморбидными состояниями, включая сужение верхних дыхательных путей, гастроэзофагеальный рефлюкс, метаболические расстройства или нераспознанные неврологические нарушения, такие как судороги, мальформация ствола головного мозга или нейродегенеративное расстройство.
• Другой диагностический вариант – форма жестокого обращения с детьми (синдром Мюнхгаузена по доверенности), манифестирует как сообщение об обструкции верхних дыхательных путей или попытки удушения.
• Первичное апноэ сна у грудных детей следует отделять от посмертного диагноза синдрома внезапной смерти у детей. СВСД определяется как «внезапная смерть грудного ребёнка в возрасте менее одного года, которая остаётся необъяснённой после тщательного изучения случая, включая полную аутопсию, исследование обстоятельств смерти и обзор клинической истории». Хотя у небольшой части жертв СВСД до смерти наблюдались симптомы апноэ, не подтверждено, что первичное апноэ новорождённых или грудных детей может быть независимым фактором риска СВСД.

 

Диагностические критерии обструктивного апноэ сна в педиатрии

A. Воспитатель сообщает о храпе или о затруднённом дыхании, или и о храпе, и о затруднённом дыхании у ребёнка во время сна.

B. Воспитатель ребёнка сообщает по меньшей мере об одном из следующего ниже:

i. Парадоксальное движение грудной клетки внутрь во время вдоха

ii. Двигательное пробуждение

iii. Диафорез

iv. Гиперэкстензия шеи во время сна

v. Избыточная дневная сонливость, гиперактивность или агрессивное поведение

vi. Медленные темпы роста

vii. Утренняя головная боль

viii. Вторичный энурез

C. При полисомнографическом исследовании выявляется одно или большее число респираторных событий в час (т.е. апноэ или гипопноэ продолжительностью по меньшей мере в два дыхательных цикла).

Примечание: Существует очень мало нормативных данных относительно гипопноэ, и имеющиеся данные получены при помощи различных методик. Эти критерии могут быть изменены в будущем, как только станут доступны более достоверные данные.

D. При полисомнографическом исследовании выявляется i или ii:

i. Наблюдается по меньшей мере одно из следующего ниже:

i. Частые пробуждения от сна, связанные с увеличенными дыхательными усилиями

ii. Десатурация артериального кислорода в сочетании с эпизодами апноэ

iii. Гиперкапния во время сна

iv. Значимые отрицательные колебания эзофагеального давления

ii. Периоды гиперкапнии, десатурации или гиперкапнии и десатурации, связанные с храпом, парадоксальным движением грудной клетки внутрь во время вдоха и по меньшей мере с одним из следующего:

i. Частые пробуждения от сна

ii. Значимые отрицательные колебания эзофагеального давления

E. Нарушение нельзя объяснить лучше другими нарушениями сна, соматическими или неврологическими нарушениями, использованием лекарств или других веществ.

Основные признаки

Педиатрическое ОАС характеризуется удлинённой частичной обструкцией верхних дыхательных путей, перемежающейся с полной или частичной обструкцией (обструктивным апноэ или гипопноэ), или и удлинённой, и перемежающейся обструкцией, которая нарушает нормальную вентиляцию во время сна, нормальный характер сна или и то, и другое. У детей с ОАС может выявляться несколько типов дыхания во время сна. У некоторых детей имеют место циклические эпизоды обструктивного апноэ, сходные с таковыми у взрослых с этим синдромом. Однако у некоторых пациентов, особенно у детей младшего возраста, отмечается тип обструктивной гиповентиляции, состоящей из длительных периодов постоянной обструкции верхних дыхательных путей, в сочетании с гиперкапнией или десатурацией артериального клислорода, или и гиперкапнией, и десатурацией. У некоторых детей может выявляться синдром повышенной резистивности верхних дыхательных путей, сходный с таковым у взрослых, включая храп без идентифицируемой обструкции дыхательного потока и увеличение отрицательных колебаний эзофагеального давления и микропробуждений. У большинства детей с ОАС отмечается в анамнезе храп и затруднения дыхания во время сна. Храп обычно громкий и может представлять собой чередование пауз и вздохов, в сочетании с движениями или пробуждениями во время сна. Однако у некоторых пациентов, особенно у грудных и слабых детей, храпа может не быть. У пациентов с обструктивной гиповентиляцией может быть продолжительный храп без пауз и пробуждений.

Сопутствующие признаки

Гипоксемия и гиперкапния часто наблюдаются во время сна и могут быть тяжёлыми. Часто отмечается выраженная синусовая аритмия, хотя другие аритмии редки. Может возникать вторичный энурез. Дыхание во время бодрствования нормально, хотя может быть ротовое дыхание, вторичное по отношению к гипертрофии аденоидов. Может иметь место избыточная дневная сонливость, особенно у более старших детей и у подростков, однако она наблюдается у детей менее часто, чем у взрослых с ОАС.

Демография

Распространённость ОАС составляет примерно 2% у детей младшего возраста без другой патологии.