ВОПРОС №2 Гематоrенный туберкулез

Гематоrенный туберкулез с преимущественным внелеrочным поражением развивается из очагов-отсевов, занесенных в тот или иной орган гематогенным путем в период первичной инфекции. Поражаются преимущественно кости скелета (костно-суставной туберкулез) и мочеполовая система (туберкулез почек, половых органов), кожа и другие органы. Различают очаговую и деструктивную формы, которые могут иметь острое и хроническое течение формы туберкулеза становятся фазами его развития.

Туберкулез костей и суставов встречается чаще у детей, развивается из очагов- отсевов в костном мозге -туберкулезный остеомиелит. Излюбленная локализация -тела позвонков (туберкулезный спондилит) эпифизы костей тазобедренного (туберкулезный коксит) и коленного (туберкулезный гонит) суставов. Диафизы костей поражаются редко. Синовиальные оболочки вовлекаются в процесс вторично при переходе его с эпифиза кости на ткани сустава. Наиболее опасны при туберкулезе костей и суставов образование секвестров -участков омертвения кости, ее разрушение, образование горба и деформация суставов. С кости специфическое воспаление распространяется на прилежащие к суставам мягкие ткани, что ведет к появлению натечных абсцессов и свищей.

Из всех форм костно-суставного туберкулеза поражение позвоночника – туберкулезный спондилит – является наиболее частым, причем обычно процесс локализуется в грудных позвонках. При поражении тел позвонков – передний спондилит, дужек и остистых отростков – задний спондилит. Клиника туберкулезного спондилита зависит от фазы развития патологического процесса (преспондилитическая, спондилитическая, постспондилитическая), а также возраста больного и локализации поражения. В начале образуются изолированные гранулемы в телах позвонков, боли отсутствуют, имеются признаки общей хронической интоксикации (недомогание, потливость, слабость, потеря аппетита, раздражительность, повышение температуры).

Когда туберкулезный процесс выходит за пределы позвонка появляются боли, ограничение подвижности позвоночника, ригидность мышц.

К рефлекторной контрактуре мышц спины присоединяется контрактура мышц туловища. При локализации туберкулеза в грудном отделе позвоночника походка становится осторожной, размеренной. Спина уплощена, голова несколько откинута назад. Про такого говорят, что он «аршин проглотил».

К ранним рентгенографическим признакам относятся: снижение высоты межпозвоночного диска, нарушение устойчивости замыкательных пластинок, в ряде случаев деформация межпозвоночной щели, местный остеопороз в теле позвонка. Повышается СОЭ, лейкоцитоз, положительная реакция Пирке, Манту.

Классическая картина туберкулезного спондилита в разгар болезни характеризуется 1) образованием искривления позвоночника (кифоз кифосколиоз, горб); 2) формирование натечных абсцессов, свищей; 3) появлением спинномозговых расстройств, боли нарастают, становятся постоянными. С усилением деструкции тел позвонков увеличиваются искривления позвоночника, четко выступает симптом «вожжей». Чем моложе больной, тем больше диффузная деструкция тел позвонков.

Туберкулезный спондилит является хроническим заболеванием, длится несколько лет (3 – 5) и часто рецидивирует, несмотря на лечение. Деформируется грудная клетка, что вызывает глубокие изменения и внутренних органов.

Туберкулезный коксит – встречается преимущественно в возрасте от 4 до 7 лет, причем мальчики болеют чаще девочек. В последнее время туберкулез тазобедренного сустава стал несколько чаще встречаться у взрослых.

Первичный туберкулезный очаг при гематогенном заносе инфекции может образоваться и в синовиальной оболочке (сумочная форма). В миелоидных участках губчатой кости метаэпифизарных отделов (костная форма). Туберкулезные бугорки в синовиальной оболочке редко подвергаются творожистому распаду и при благоприятном течении рассасываются бесследно или заменяются рубцовой тканью, приводя к ограничению движения.

Костная форма коксита имеет три фазы клинического течения: предартратическая, артритическая, постартритическая.

При первой фазе имеются симптомы хронической интоксикации, незначительное расстройство походки, едва заметная хромота, боли в суставе, вскрикивание по ночам от боли. Ребенок щадит ногу при физической нагрузке в игре. Рентгенологически остеопороз не выражен.

 

ЗАДАЧА №2

При вскрытии головного мозга в подкорковых узлах справа обнаружен участок кашицеобразной консистенции серого цвета. Патологический процесс, его исходы и клиническое значение.

Ответ: Ишемический инфаркт мозга.

 

БИЛЕТ №15

ВОПРОС №1 Эмболы

 

Эмболы закрывают просвет легочных артерий. В легочные артерии инородные частицы поступают из венозных сосудов большого круга кровообращения и правой половины сердца. Последствия зависят от состава, размеров эмболов, их общей массы. Особенно опасна множественная эмболия мелких легочных артерий. Нарушается кровоток. Повышается давление крови в сосудах малого круга кровообращения, поступление крови в левое предсердие и желудочек ограничено, уменьшается ударный и минутный объемы сердца, резко снижается артериальное давление. Гипотензия - характерный признак массивной эмболии сосудов малого круга кровообращения. Снижение артериального давления негативно сказывается на функциональной активности самого сердца вследствие гипоксии миокарда. Падение артериального давления сочетается со значительным повышением системного венозного давления с развитием острой правожелудочковой недостаточности (синдром острого легочного сердца).

Эмболия легочных сосудов сопровождается изменениями газового состава крови. Возникает одышка как рефлекторная реакция на раздражение хеморецепторов рефлексогенных зон большого круга кровообращения и как реакция с рецепторных полей системы малого круга кровообращения. Одышка способствует усилению оксигенации крови и освобождению ее от СО₂.

По течению выделяют следующие формы тромбоэмболии легочной артерии:

· молниеносная форма – внезапная смерть;

· синдром острой дыхательной недостаточности – резкая одышка, цианоз, изменения в легких по типу какого-либо заболевания бронхолегочной системы;

· синдром острого легочного сердца – внезапная тахикардия, акроцианоз, набухание шейных вен;

· абдоминальный синдром – тошнота, рвота, резкая боль в верхних отделах живота;

· синдром острой сосудистой недостаточности – выраженное снижение артериального давления, коллапс, олигурия;

· синдром коронарной недостаточности – приступы болей в области сердца, ишемия миокарда по данным ЭКГ;

· церебральный синдром – кратковременное помрачение или потеря сознания, резкое головокружение, судороги, признаки отека мозга.

Значение. Эмболиями осложняются многие заболевания. Только газовая эмболия является сушиостью и проявлением самостоятельного заболевания - кессонной болезни. Значение эмболии как осложнения неоднозначно и определяется видом эмбола, распространенностью эмболии, ее локализацией. Огромное клиническое значение имеют тромбаэмболические осложнения, и прежде всего тромбаэмболия легочной артерии, ведущая к внезапной смерти. Тромбаэмболия артерий большого круга кровообращения - частая причина инфаркта головного мозга, почек, селезенки, гангрены кишечника, конечностей. Нередко в таких случаях возникает тромбоэмболический синдром, плохо поддающийся лечению. Не меньшее значение для клинической картины имеет бактериальная эмболия как механизм распространения гнойной инфекции и одно из наиболее ярких проявлений сепсиса.

Так же опасна и эмболия клетками злокачественной опухоли как основа ее метастазирования. Значение воздушной и жировой эмболии невелико, но иногда они могут стать причиной смерти.

 

ЗАДАЧА №1

Губчатый и кортикальный слои большеберцовой кости местами разрушены, образовавшиеся при этом полости содержат густую сливкообразную мутную жидкость желтовато-зеленого цвета. Этот процесс называется?

Ответ: гнойный остеомиелит.

 

ВОПРОС №2 аденомы гипофиза

Морфологически различают хромофобную, эозинофильную и базофильную аденому. Они обладают гормональной активностью и сопровождаются развитием характерного синдрома. Гормонально-активные аденомы гипофиза:

• соматотрапная- эозинофильная аденома;

• пролактиновая- хромофобная или эозинофильная аденома;

• аденома из клеток, секретирующих АКТГ, - хромофобная или базофильная аденома;

• аденома из клеток, секретирующих тиреотропный гормон, - хромофобная или базофильная аденома;

• аденома из клеток, секретирующих фолликуластимулирующий гормон,- хромофоб ная аденома; наблюдают крайне редко (у евнухов).

Злокачественные аналоги аденом гипофиза- рак.

Среди гормонально-активных опухолей гипофиза выделяют:

Соматотропинпродуцирующие аденомы:

· соматотропная аденома

· соматотропинома – опухоль гипофиза, синтезирующая соматотропин - гормон роста;

Пролактинсекретирующие аденомы:

· пролактиновая аденома

· пролактинома – опухоль гипофиза, синтезирующая гормон пролактин;

Адренокортикотропинпродуцирующие аденомы:

· кортикотропная аденома

· кортикотропинома - опухоль гипофиза, секретирующая АКТГ, стимулирующий функцию коры надпочечников;

 

Тиротропинпродуцирующие аденомы:

· тиротропная аденома

· тиротропинома - опухоль гипофиза, секретирующая тиротропный гормон, стимулирующий функцию щитовидной железы;

Фоллтропинпродуцирующие или лютропинпродуцирующие аденомы (гонадотропные). Эти опухоли гипофиза секретируют гонадотропины, стимулирующие функцию половых желез.

 

ЗАДАЧА№2

У женщины 45 лет удалена опухоль яичника с гладкой поверхностью диаметром 12 см, на разрезе опухоль состояла из нескольких гладкостенных кист, на внутренней поверхности их располагались сосочковые структуры, сливающиеся между собой с образованием узлов дм до 2 см. Определите характер удаленной опухоли.

Ответ: Папиллярная серозная или муцинозная (не указано содержимое) цистаденома. Возможно цисаденокрацинома – если сосочки имеют микроскопически сильную атипию.

БИЛЕТ №16