Экг: ритм синусовый, правильный 46/мин. Подъем сегмента ST во II , III , а vf на 3 мм, горизонтальное снижение ST в отв. V 3- V 4, удлинение pq во всех отв. До 0, 28 С.

 

1.Предварительный диагноз и его обоснование

2.Заболеваниями с которыми следует провести дифференциальный диагноз.

3.Методы лабораторной диагностики для подтверждения диагноза.

4.Какие измения могут быть выявлены при сцинтиографии миокарда?

5. План лечения.

 

Задача №5.

6.ИБС: Острый нижне-диафрагмальный инфаркт миокарда левого желудочка; АV блокада 1 степени – на основании данных жалоб при поступлении, анамнеза, данных ЭКГ.

7.Миокардиты, гипертрофическая кардиомиопатия, ТЭЛА, коронарииты при системных патологиях, перикардит.

8.общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови: тропонины T и I, миоглобин, КФК-МВ фракция, холестерин, липиды, триглицериды, глюкоза, белковые фракции, С-реактивный белок, фибриноген, АСТ, АЛТ, ЛДГ₁.

9.Высокая степень включения изотопа, равномерное распределение меченных атомов и вымывание их из миокарда - свидетельство нормальной перфузии миокарда и ненарушенной метаболической функции. В протоколе исследование наиболее информативно: первичная нагрузка - 4-х часовое перераспределение - реинекция ²⁰¹TL. На сцинтиграммах миокарда вскоре после введения данного изотопа области со сниженой перфузией выделяются снижением накопления талия-201 ("холодные пятна"). При введение талия внутривенно на фоне максимальной физической нагрузки, через 5-10 мин. возможно обнаружение одного или нескольких "холодных пятен", что говорит об инфаркте миокарда.

10. Антитромботические агенты (аспирин, антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату: тиенопиридины;), антикоагулянты, антагонисты кальция дигидропиридиновой группы, нитраты, статины, коронарная реваскуляризация.

 

 

VIII. ТЕМА: Нарушения ритма

 

ЗАДАЧА №1

Подросток 15 лет, с 2 лет страдает приступами ритмичного сердцебие­ния с внезапным началом и внезапным окончанием без нарушения гемодинамических показателей. Приступы часто возникают на уроках физкультуры. Отец страдал аналогичными пароксизмами, умер внезапно в возрасте 38 лет.

В легких везикулярное дыхание. ЧДД-19 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД – 120/70 мм.рт.ст.

 У данного пациента на ЭКГ вне приступа: основной ритм синусовый, нормальное положение ЭОС, ЧСС 72 в мин. PQ 0,09 сек, QRS во всех отв. 0,16 сек, QT 0, 42 сек•, на восходящем колене зубца R регистрируется «зазубрина».

На ЭКГ во время приступа сердцебиения: ритм несинусовый (зубец Р - не регистри­руется), правильный, ЧСС 180/мин, QRS 0,12 сек.

1. Предполагаемый диагноз

2. План дополнительного обследования больного.

3. Патогенез развития данной патологии

4. С какими нарушениями ритма проводится дифференциальный диагноз?

5. Предложить план лечения. 

Задача №1.

1. Врожденный синдром WPW. Пароксизм желудочковой тахикардии.

2. Холтеровское мониторирование ЭКГ. Нагрузочная проба на Тредмиле. Биохим.анализ крови - холестерин, липиды, триглицериды, глюкоза, белковые фракции, С-реактивный белок, фибриноген. ЭХОКГ.

3. Наличие дополнительных аномальных путей проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам – пучок Кента, что приводит к более раннему возбуждению желудочков с образованием эктопического очага для пароксизма желудочковой тахикардии.

4. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия с широким комплексом QRS или с блокадой внутрижелудочкового проведения, фибрилляция желудочков, синдром CLC.

5. Экстренная госпитализация в аритмологическое отделение, в/в струйное введение Кордарона 5% раствор 10 мл или Мекситила 2,5% раствор 10 мл медленно на 20 мл физ.раствора. При отсутствии эффекта – электроимпульсная терапия. В дальнейшем лечение Кордароном 200 мг.х 1-2 раза в сутки внутрь. 

 

ЗАДАЧА №2

Пациентка 48 лет, вызвала СМП по поводу сильного сердцебиения, перебоев в работе сердца появившегося около часа назад. В анамнезе - 2 года назад перенесла острый миокардит, после чего эпизодически беспокоят перебои в работе сердца, урежение пульса до 30-40 в мин., проходящие самостоятельно в течение нескольких минут. Тоны сердца различной громкости, ритм неправильный, ЧСС 88 в мин. дефицита пульса нет. АД 110/70 мм. рт. ст. Живот не вздут, участвует в акте дыхания всеми отделами, мягкий, безболезненный во всех отделах. Отеков нет. Снята ЭКГ – отсутствуют зубцы Р, интервалы R - R разные, ритм неправильный, 96 в мин.. После введения 1г новокаинамида в/в – резкое ухудшение состояния: головокружение, слабость, тошнота. Ритм сердца правильный, ЧСС 36 в мин., АД 90/60 мм. рт. ст.

 

 

1. Предполагаемый диагноз.

2. План дополнительного обследования пациентки.

3. Как объяснить резкое урежение пульса на фоне лечения новокаинамидом.

4. Заболевания с которыми проводится дифференциальный диагноз.

5. Предложите план лечения.

Задача №2.

1. Хронич.миокардит, аритмогенный вариант. Синдром слабости синусового узла, с параксизмом эктопических ритмов (возможно мерцательная аритмия). На фоне лечения новокаинамидом – резкая гипотония, угнетение проведения от синусового узла с развитием брадикардии.

2. Холтеровское мониторирование ЭКГ. Нагрузочная проба на Тредмиле. Биохим.анализ крови - холестерин, липиды, триглицериды, глюкоза, белковые фракции, С-реактивный белок, фибриноген, АСТ, АЛТ, ЛДГ_1, КФК-МВ. ЭХОКГ; Мультиспиральная КТ сердца и коронарных сосудов, ЧПЭС.

3. На фоне лечения новокаинамидом –угнетение проведения от синусового узла с развитием брадикардии.

4. Перикардит, пороки сердца, ИБС, кардиомиопатия, НЦД.

5. Электрокардиостимуляция, преднизолон в/в, атропин п/к, кардиамин п/к, в дальнейшем постановка постоянного ЭКС.

 

ЗАДАЧА №3

Пациентка 37 лет, поступила с жалобами на внезапное урежение пульса, появившееся около 2-х часов назад, сопровождающееся головокружением, слабостью. В течение 2-х недель после фолликулярной ангины отмечает субфебрилитет по вечерам, быструю утомляемость, одышку при физической нагрузке. Ухудшение связывает с переутомлением в связи с подготовкой к экзамену. Тоны сердца приглушены. Дующий систолический шум на верхушке. Ритм правильный, 42 в мин., АД 120 /80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена. Отеков нет. Снята ЭКГ – разобщение предсердного и желудочкового ритмов, интервалы Р-Р и R - R постоянны, но R - R больше чем Р-Р, частота – 42 в мин.

 

1.    Предполагаемый диагноз.

2.    План дополнительного обследования пациентки.

3.    Объясните резкое урежение ритма сердца..

4.    Заболевания с которыми проводится дифференциальный диагноз.

5.    Предложите план лечения.

 

Задача №3.

1. Инфекционно-аллергический миокардит, аритмогенный вариант. AV-блокада III степени.

 2. Холтеровское мониторирование ЭКГ. Нагрузочная проба на Тредмиле. Биохим.анализ крови - холестерин, липиды, триглицериды, глюкоза, белковые фракции, С-реактивный белок, фибриноген, АСТ, АЛТ, ЛДГ_1, КФК-МВ. ЭХОКГ; Мультиспиральная КТ сердца и коронарных сосудов, ЧПЭС.

3. Развитие AV-блокада III степени.

4. О.Перикардит, пороки сердца, ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, кардиомиопатия, НЦД, миокардиодистрофии различной этиологии.

5. Электрокардиостимуляция, атропин п/к, в дальнейшем постановка постоянного ЭКС.

ЗАДАЧА №4