Экзогенный аллергический альвеолит

Задача №9

Больной 27 лет с жалобами на лихорадку до 38,5° С, внезапное появление одышки, сухого непродуктивного кашля, слабости и быстрой утомляемости. ЧДД 22 в минуту. При аускультации выслушивается двусторонняя крепитация в межлопаточном пространстве.

В клиническом анализе крови лейкоцитов 13*10⁹/л, эозинофилов 7%, СОЭ 18 мм/час.

На рентгенограмме органов грудной клетки изменений не выявлено.

В анамнезе в течение двух недель принимал сульфаниламидный препарат.

Экзогенный аллергический альвеолит(эозинофильная пневмония на прием сульфниламида)

Задача №10

Больной 68 лет с жалобами на постепенное нарастание одышки, невозможность сделать глубокий вдох, боли в грудной клетке в задненижних отделах, сухой непродуктивный кашель, субфебрилитет, слабость и повышенную утомляемость. Пониженного питания. Диффузный серый цианоз. Утолщение концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и изменение ногтей по типу «часовых стекол». ЧДД 28 в минуту, инспираторная одышка. Определяется небольшое укорочение перкуторного звука в нижних отделах и снижение дыхательной экскурсии нижнего края лёгких, там же при аускультации выслушивается крепитация на фоне ослабленного везикулярного дыхания.

На рентгенограмме органов грудной клетки крупноячеистая деформация лёгочного рисунка нижних долей обоих лёгких.

В анамнезе пациент в течение 7 лет состоит на диспансерном наблюдении у пульмонолога.

Идеопатический фиброзирующий альвеолит

Задача №11

 

Больной 58 лет. Полгода назад перенёс инфаркт миокарда. В течение недели нагрузка менее обычной приводит к одышке. Состояние средней тяжести, ЧДД - 24 в мин, над лёгкими справа ниже седьмого ребра незвучные влажные хрипы, тоны сердца приглушены, выслушивается ритм галопа, АД - 100/70 мм рт.ст. На ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 98 в мин, ОS в отведениях  V2-V4.

Постинфарктный кардиосклероз, застой по малому кругу.

 

 

Задача №12

Больного 62 лет стала беспокоить одышка при обычной физической нагрузке, приступы одышки в ночные часы. Состояние средней тяжести, ЧДД - 20 в мин, над лёгкими везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены, аритмичны, АД -100/70 мм рт.ст.

На ЭКГ: мерцательная аритмия, ЧСС 122 в мин. PS 104 в мин.

 

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Сердечные причины прогрессирования ХСН у данного пациента.

3. Укажите большие критерии ХСН у пациента.

4. Укажите малые критерии ХСН у пациента.

5. Оптимальная комбинация препаратов в данной ситуации.

 

Задача №13

Больной 42 лет в течение последнего года стал отмечать появление одышки в покое и нарастание её при малейшей физической нагрузке. При осмотре: цианоз губ, отеки голеней, ЧДД - 28 в минуту. Над легкими в нижних отделах справа дыхание не проводится, слева влажные хрипы. АД - 100/70 мм рт.ст., тоны сердца глухие, аритмичные, пульс 100 в минуту. Перкуторно печень увеличена на 6 см, при пальпации мягкая, болезненная.

На ЭКГ - фибрилляция предсердий с частотой сокращений желудочков 122 в минуту, признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка. Эхокардиография выявила выраженную дилатацию всех полостей сердца, гипокинез стенок левого желудочка, снижение фракции выброса до 36%, признаки легочной гипертензии, относительную

недостаточность митрального и трёхстворчатого клапанов.

Рентгенологически выявлен правосторонний гидроторакс, кардиомегалия.

 

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Укажите большие критерии ХСН у пациента.

3. Укажите малые критерии ХСН у пациента.

4. Определите основные направления терапии.

5. Прогноз.

 

 

Задача №14

Больная 82 лет с жалобами на одышку, усиливающуюся в ночные часы, в положении лёжа. Из анамнеза: страдает артериальной гипертензией более 20 лет с привычным уровнем АД 160/90 мм рт.ст.; два года назад перенесла инфаркт миокарда, с тех пор стала беспокоить одышка при обычной физической нагрузке. Положение ортопноэ, ЧДД 26 в минуту, акроцианоз. АД 170/110 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные. Печень не увеличена. Периферических отеков нет.

На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 96 в 1 минуту, горизонтальное положение ЭОС, гипертрофия левого желудочка, патологический зубец Q в отведениях II, III, aVF. Эхокардиография выявила дилатацию всех полостей сердца, гипокинез стенок левого желудочка, снижение фракции выброса до 40 %, признаки легочной гипертензии, относительную недостаточность митрального и трёхстворчатого клапанов.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Сердечные причины прогрессирования ХСН.

3. Укажите большие критерии ХСН у пациента.

4. Укажите малые критерии ХСН у пациента.

5. Прогноз.

 

Задача № 1 5

 

Больная 87 лет вызвала врача в связи с нарастающим чувством нехватки воздуха в покое, кашлем по ночам, сердцебиением. В анамнезе ИБС, дважды инфаркт миокарда, постоянная форма мерцательной аритмии, много лет — одышка при физической нагрузке и отеки ног.

При осмотре: состояние тяжелое. Пониженного питания. Положение ортопноэ. Кожа бледная, цианоз губ. Набухшие шейные вены. Над легкими влажные не звонкие мелкопузырчатые хрипы, в нижние отделы дыхание не проводится, ЧДД 28 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм не правильный, ЧСС 130 в минуту, пульс 100 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст. Живот увеличен в объёме за счет асцита. Печень выступает на 7 см. из-под края реберной дуги, чувствительна при пальпации. Отеки голеней и стоп.

Рентгенография органов грудной клетки: гидроторакс слева до 7 справа до 5 ребра. Признаки лёгочной гипертензии. Сердце расширено в поперечнике. Эхокардиография: снижение фракции выброса до 24%.

 

Вопросы:

1. Клинический диагноз.

2. Причины прогрессирования ХСН.

3. Укажите большие критерии ХСН у пациента.

4. Укажите малые критерии ХСН у пациента.

5. Лечение и прогноз.

Задача №16

 

У больного 20 лет желтуха с шафрановым оттенком кожи, повышение температуры тела до 39,5°С. При осмотре выявлено «готическое» нёбо, неправильное расположение зубов, микрофтальм, синдактилия. Селезёнка увеличена. Отмечал периодически потемнение мочи.

В клиническом анализе крови нормохромная анемия, микросфероцитоз, ретикулоцитоз, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тельца Жолли. Общий билирубин - 42,8 мкмоль/л, непрямой - 38,4 мкмоль/л, прямой - 4,4 мкмоль/л. Отрицательная проба Кумбса.

Брат с детства наблюдается у врача по поводу анемии.

Вопросы:

1. Определите характер желтухи у больного.

2. Какой поставите диагноз?

3. Инструментальные методы исследования.

4. С какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику?

5. Прогноз и профилактика.

 

Задача №17

Больная 45 лет, поступила в стационар с жалобами на выраженную слабость, потрясающие озноб, повышение температуры тела до 39,2° в течение 3-х суток, за 1 сутки до госпитализации отмечает потемнение мочи, желтушность кожных покровов и видимых слизистых, тянущие боли в правом подреберье. За 4 суток до появления симптомов выпила 200 мл коньяка.

При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы видимые слизистые интенсивно желтушны. Телосложение нормостеническое. Лимфатические узлы не пальпируются. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца несколько приглушены, ритм правильный. АД 115/70 на обеих руках. Пульс - 98 в мин. Язык сухой, обложен налетом. Живот несколько вздут. При пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень пальпируется на 10 см ниже края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Поколачивание в поясничной области безболезненно. Клинический анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, Эритроциты - 4,5 *10^п, тромбоциты 185*10⁹, лейкоциты 15,7*10⁹, п-8%, сегм- 57%, лимф- 25%, моноциты -10%, СОЭ-36 мм/ч.

Общий анализ мочи – отн. плотность - 1020, белок - нет, глюкоза - нет, лейкоциты - 2-3 в п/зрения, эритроциты - 1-2 в поле зрения. Биохимический анализ крови: общий белок - 74,4 г/л, альбумин- 32 г/л, общий холестерин 8,04 ммоль/л, ACT - 230 ЕД/л, АЛТ- 160 ЕД/л, ЛДГ - 415 ЕД/л, общий билирубин 120,8 мкмоль/л, прямой билирубин 60,3 мкмоль/л, ГГТ- 678 ммоль/л, ЩФ- 230 ммоль/л, глюкоза - 4,9 ммоль/л, креатинин 80 мкмоль/л, СРВ- 47 ммоль/л. Ig А-9,5г/л (норма до 4,5), IgM- 2,7г/л норма до 3,7), lgG-19,1rAi (норма до 17,1).

Коагулограмма: протромбиновое время 17,1 (норма 10,- 14,0), индекс INR 2,22 (норма 0,8- 1,3), потромбин 51,7%, тромбиновое время 32,9 с (норма 15,0 - 27,0), АЧТВ 45,1, фибриноген 480 мг/дл (в N 200 - 400 мг/дл). Антинуклеарные АТ - не определяются, антимитохондриальные АТ- низкий титр. АТ к HCV, АТ к ВИЧ, HBsAg - отрицательные.

УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена за счет обеих долей, контуры ровные, эхогенность повышена. Желчный пузырь нормальных размеров, контуры тонкие, ровные. Поджелудочная железа контуры ровные, эхогенность нормальная. Селезенка увеличена 130x90 мм.

Вопросы:

1. Какие клинические синдромы можно выделить у пациентки?

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Какие изменения в обмене железа (сывороточное железо, ферритин) можно ожидать у данной больной?

5. Определите направление терапии в соответствии с выделенными клиническими синдромами?

 

Задача 18

Больная 54 лет, поступила в стационар с жалобами на выраженную слабость, увеличение живота в объеме, отеки нижних конечностей, дискомфорт в левом подреберье.При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, субиктеричные. Лимфатические узлы не пальпируются. Умеренные отеки стоп, голеней. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту. Тоны сердца несколько приглушены, ритм правильный. АД 100/70 на обеих руках. Пульс- 78 в мин. Язык влажный, обложен светлым налетом. Живот несколько увеличен в объеме, несколько вздут, пупок выбухает. Определяется умеренное количество жидкости в брюшной полости. При пальпации живот мягкий, болезненный в левом подреберье. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Селезенка на 7 см выступает из-под края реберной дуги. Поколачивание в поясничной области безболезненно.

Результаты обследований: клинический анализ крови: гемоглобин - 102 г/л, эритроциты - 3,6 *10¹², тромбоциты 100*10⁹, лейкоциты 1,7*10⁹, п- 1%, сегм - 51%, лимф-40%, мон - 8%, СОЭ-24 мм/ч; общий анализ мочи- относительная плотность 1020, белок- нет, глюкоза — нет, лейкоциты — 2- 3 в п/зрения, эритроциты - 1-2 в поле зрения. Биохимический анализ

крови: общий белок — 61,8 г/л, альбумин - 27,2 г/л, общий холестерин 2,04 ммоль/л, АСТ-61 ЕД/л, АЛТ-84 ЕД/л, ЛДГ - 332 ЕД/л билирубин 41,2 мкмоль/л, прямой билирубин 23,4 мкмоль/л, глюкоза - 4,25 ммоль/л, железо - 13,8 мкмоль/л, креатинин 50 мкмоль/л. Коагулограмма - протромбиновое время — 18,3 сек, индекс МНО — 1,56, протромбин по Квику - 65%, тромбиновое время - 21,1 сек, АЧТВ - 42 сек. АТ к HCV, АТ к ВИЧ - отрицательные, HBsAg - положительный.

УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена ПД160 мм, ЛД 120 мм, контуры бугристые, эхогенность повышена, эхоструктура диффузно неоднородна с признаками узлового поражения, сосудистый рисунок обеднен. Желчный пузырь нормальных размеров, контуры тонкие, ровные. Поджелудочная железа не лоцирована. Селезенка увеличена - 210 х 132 мм, селезеночная вена расширена до 13 мм. Асцит.

ЭГДС:   пищевод свободно проходим. Определяются варикозно расширенные вены, без изменения слизистой над ними. Кардия смыкается полностью. Слизистая желудка розовая, блестящая. Привратник округлой формы, смыкается полностью. Слизистая луковицы 12-перстной кишки и постбульбарных отделов не изменена.

Вопросы:

1. Какие клинические синдромы можно выделить у данной больной?

2. С какими заболеваниями дифференцируют данную патологию?

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение в соответствии с клиническими синдромами.

5. Результаты каких обследований определяют прогноз при данном заболевании?

Задача №19

 

Больной 39 лет, поступил в стационар с жалобами на выраженную слабость, болезненность при движениях в голеностопных и коленных суставах, метеоризм, дискомфорт в правом подреберье. Вышеописанные симптомы появились около полугола назад. Кроме того, в течение 1,5 месяцев, больного беспокоит, сухость во рту, жажда, учащенное мочеиспускание. Больной в течение 4-х лет злоупотребляет алкоголем. При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Гиперпигментация кожных покровов. Телосложение гиперстеническое. Лимфатические узлы не пальпируются. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДЦ 20 в минуту. Тоны сердца несколько приглушены, ритм правильный. АД 140/85 на обеих руках. Пульс- 78 в мин. Язык сухой, обложен светлым налетом. Живот несколько увеличен в объеме, несколько вздут. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень выступает на 3 см из- под края реберной дуги, край закруглен, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Поколачивание в поясничной области безболезненно. Результаты обследований: клинический анализ крови: гемоглобин - 189 г/л, эритроциты - 6,6 х10¹², тромбоциты 190*10⁹, лейкоциты 6,7*10⁹, п-1%, сегменты- 64%, лимфоциты-25%, мон -10%, СОЭ-4 мм/ч; общий анализ мочи- относительная плотность 1020, белок- нет, глюкоза - 2% лейкоциты - 2-3 в п/зрения, эритроциты - 1-2 в поле зрения. Биохимический анализ крови: общий белок - 65,8 г/л, альбумин- 37,2 г/л, общий холестерин 7,04 ммоль/л, ACT — 240 ЕД/л, АЛТ- 127 ЕД/л, ЛДГ — 532 ЕД/л, общий билирубин 20,8 мкмоль/л, прямой билирубин 4,3 мкмоль/л, ГГТ - 249 ммоль/л, ЩФ- 140 ммоль/л, глюкоза - 10,9 ммоль/л, креатинин 80 мкмоль/л.

Обмен железа: железо сыворотки - 65,8 (норма до 20) мкмоль/л, ферритин -1078 мкмоль/л (норма до 220), НЖС- 63,0.

АТ к HCV, АТ к ВИЧ, HBsAg - отрицательные.

УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена за счет обеих долей, контуры ровные, эхогенность диффузно повышена. Желчный пузырь нормальных размеров, контуры тонкие, ровные. Поджелудочная железа контуры четкие, ровные, увеличена в размере за счет всех отделов, эхогенность повышена. Селезенка не увеличена.

 

Вопросы:

1. Какие клинические синдромы можно выделить у данного больного?

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?

3. Какие дополнительные обследования требуются для верификации диагноза?

4. Сформулируйте клинический диагноз.

5. Определите направление терапии в соответствии с выделенными клиническими синдромами?

Задача №20

Больная 19 лет, по поводу ОРЗ и субфебрилитета получала ампициллин по 0,5 - 4 раза в день в течение недели. Через 4 дня возник рецидив лихорадки до 37,8°С и появилась желтушность склер. Печень на 2-3 см ниже края реберной дуги, слегка болезненна. Клинический анализ крови в норме, эпидемиологический анамнез не отягощен.

Вопросы:

1. Определите характер желтухи у больной.

2. Какой диагноз наиболее вероятен?

3. С какими заболеваниями в первую очередь проводят диф. диагностику?

4. В каких случаях необходима пункционная биопсия печени?

5. Какие препараты не желательно назначать при заболеваниях печени?

 

Задача 21

Больной М., 39 лет, поступил в отделение кардиореанимации по поводу рецидивирующих загрудинных болей сжимающего характера при ходьбе на расстояние до 300 м, подъеме на 2-й этаж, проходящих при прекращении нагрузки. Считает себя больным в течение последнего года, когда впервые появились похожие приступы болей при значительных физических нагрузках, поскольку они возникали достаточно редко, он не обращался за медицинской помощью. Ухудшение в течение последних двух недель, когда после неприятностей на работе приступы участились. Причиной вызова бригады «скорой помощи» стал впервые развившийся в ночное время болевой приступ, сопровождавшийся страхом смерти, прошедший после введения наркотических анальгетиков.

В течение 5 лет отмечает эпизодическое повышение АД максимально до 180/110 мм рт.ст., сопровождающееся головной болью в затылочной области при стрессовых ситуациях. В этих случаях принимает 1 таблетку каптоприла с положительным эффектом (АД снижается до 130/80 мм рт.ст.). Постоянную антигипертензивную терапию не получает. При этом АД держится в пределах 130/80 мм рт.ст. Вредных привычек нет. Семейный анамнез: мать пациента страдает артериальной гипертензией, отец умер в возрасте 55 лет от ИМ.

При осмотре: состояние средней тяжести. Больной нормостенического телосложения, рост - 170 см, вес - 80 кг. Кожные покровы бледные, умеренно влажные. Отеков нет.

ЧД -15 в минуту. При аускультации над легкими определяется жесткое дыхание, хрипов нет. Бронхофония в симметричных участках грудной клетки ощущается примерно с одинаковой силой, причем в верхних участках громче, а в нижних - слабее.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по левой среднеключичной линии, разлитой, высокий, усиленный, резистентный. Границы относительной тупости сердца расширены влево до среднеключичной линии в пятом межреберье. При аускультации отмечается приглушение тонов сердца. ЧСС - 85 в минуту. Ритм правильный. Шумов нет.

Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края правой реберной дуги, безболезненная.

Тропониновый тест при поступлении отрицательный.

На ЭКГ синусовый ритм, R_I>R_II>R_III, увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях R_V4 <Rv5 <R_V6, Rv6⁺^V2⁼35 мм.

 

Вопросы:

1. Оцените ЭКГ.

2. Сформулируйте диагноз. Как следует расценить ночной болевой приступ?

3. Назначьте план обследования.

4. Назначьте лечение.

 

Задача 22

Больной Л., 48 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на боли в эпигастрии давящего характера в течение 1 ч. Считает себя больным в течение 1 ч, когда впервые появились вышеописанные жалобы. Заболевание связывает с интенсивной физической нагрузкой: пришлось в быстром темпе подняться на 10-й этаж (в доме сломался лифт). Перенесенные заболевания отрицает, вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: отец больного страдает ИБС, перенес 5 инфарктов, первый - в возрасте 45 лет.

При осмотре: состояние средней тяжести. Больной нормостенического телосложения, рост - 165 см, вес - 80 кг. Кожные покровы бледные, умеренно влажные. Отеков нет.

ЧД -15 в минуту. При аускультации над легкими определяется жесткое дыхание, хрипов нет. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации отмечается приглушение тонов сердца. ЧСС - 85 в мин. Ритм правильный. Шумов нет. АД 130/80 мм рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края правой реберной дуги, безболезненная.

Тропониновый тест при поступлении положительный.

 ЭКГ - синусовый ритм. Депрессия сегмента ST в V_3-6, отрицательный T в I, V_4-6. 

Вопросы:

1. Как интерпретировать ЭКГ-проявления заболевания у этого пациента?

2. Сформулируйте диагноз.

3. Назначьте план обследования.

4. Назначьте лечение.

 

 

Задача 23

Больной Ф., 58 лет, был доставлен в блок кардиореанимации бригадой «скорой помощи» с жалобами на впервые возникшие интенсивные загрудинные боли в течение 6 ч, сопровождающиеся страхом смерти, слабостью, головокружением. Болевой приступ развился после эмоционального стресса. Другие перенесенные заболевания отрицает. До настоящего заболевания считал себя абсолютно здоровым, за медицинской помощью никогда не обращался. Не курит, алкоголь не употребляет.

При осмотре: состояние тяжелое. Больной нормостенического телосложения, рост - 167 см, вес - 70 кг. Кожный покров бледный, акроцианоз, нормальной влажности. Отеков нет.

ЧД -18 в минуту. При аускультации над легкими определяется жесткое дыхание, хрипов нет.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по левой среднеключичной линии, разлитой, высокий, усиленный, резистентный. Пульсации в эпигастральной области нет.

Границы относительной тупости сердца расширены влево до среднеключичной линии в пятом межреберье. При аускультации тоны сердца глухие. ЧСС - 115 в минуту. Ритм правильный. Шумов нет. АД - 100/60 мм рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный. Печень у края правой реберной дуги, безболезненная.

ЭКГ – ритм синусовый 110 в минуту; патологический зубец Q, элевация

 сегмента RS—T и отрицательный зубец Т в отведениях: III, aVF, II

Вопросы:

1. Как интерпретировать ЭКГ-проявления заболевания у этого пациента?

2. Сформулируйте диагноз.

3. Назначьте план обследования.

4. Назначьте лечение.

 

 

 

Задача 24

Больной Г., 64 лет, не работает. Доставлен в отделение неотложной кардиологии специализированной бригадой СМП с жалобами на резкую слабость, давящую боль за грудиной и в области сердца, иррадиирующую в левое плечо, лопатку, левую половину шеи, чувство нехватки воздуха. Вышеуказанная, но менее выраженная симптоматика возникла вчера вечером после стрессовой ситуации. Прием нитроглицерина несколько улучшил самочувствие, но боли совсем не проходили. К утру интенсивность болей стала нарастать, усилилась слабость, в связи с чем была вызвана бригада скорой помощи и больному после записи ЭКГ и каких-то инъекций предложена госпитализация. Боли за грудиной беспокоят около 5 лет при повышенной физической и эмоциональной нагрузке. Вначале они проходили самостоятельно при прекращении нагрузки, а затем пациент стал купировать их нитроглицерином. В течение 8-10 лет повышается АД до 180-200/90-100 мм рт. ст. Несистематически принимает адельфан. Курит по пачке сигарет в сутки в течение около 45 лет, с чем связывает кашель по утрам. У дочери выявлено повышение АД. Кожные покровы бледные. Повышенного питания. Ps ритмичный, 90 в мин. АД 100/80 мм рт. ст. Левая граница сердца смещена влево от срединно-ключичной линии на 2 см. Ритм сердца правильный. I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона на аорте умеренный, с металлическим оттенком. ЧДД 20 в мин. Над легкими перкуторно звук с коробочным оттенком. В нижних отделах легких влажные и рассеянные сухие хрипы.

 

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз и дайте его обоснование.

2.Дайте определение острого коронарного синдрома и приведите классификацию нестабильной стенокардии по Браунвальду. 3.Назовите факторы риска, способствующие развитию заболевания у данного больного.

4.В плане предложенного обследования следует провести все, кроме:

1) ОАК,

2) ОАМ,

3) БХ крови,

4) ЭхоКГ,

5) КТ органов грудной клетки,

6) ЭКГ,

7) глюкоза крови.

5.Какие изменения предположительно будут выявлены при проведении ЭхоКГ?

6.Составьте наиболее рациональный план лечения.

7.Какие группы препаратов могут увеличить продолжительность жизни у этого больного: нитраты, бета-блокаторы, антагонисты Са, ингибиторы АПФ, аспирин?

8.Составьте прогноз для жизни, труда и здоровья в данном случае.

Задача 25

В кардиологическое отделение по направлению кардиолога поликлиники поступил больной К.,47 лет, с жалобами на приступы загрудинных болей, возникающие в покое в ночное время (чаще во сне). Боли носят интенсивный характер, длятся 15-20 минут, плохо купируются приемом нитроглицерина, сопровождаются чувством страха смерти. Около года отмечает повышение АД до 175/105 мм рт. ст., обнаруженное при контрольном осмотре (работает водителем трамвая). Периодически принимает адельфан. Около 4-х месяцев назад при значительных физических нагрузках стал отмечать неприятные ощущения за грудиной с иррадиацией в левую руку. Привычные физические нагрузки переносит хорошо. Курит по 1 пачке сигарет в день. Мать страдает гипертонической болезнью. Состояние удовлетворительное. Избыточного питания. ЧСС 62 в мин. Ps 62 в мин. АД 170/105 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, удовлетворительной звучности, систолический шум на верхушке. В легких рассеянные сухие хрипы.

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз. Дайте его обоснование.

2.Какие этиологические факторы и механизмы лежат в основе клинических проявлений заболевания?

3.Представьте классификацию, в которую указанное заболевание входит как самостоятельная клиническая форма.

4.Результаты каких из перечисленных исследований помогут верифицировать предполагаемый диагноз:

1) велоэргометрия;

2) ЧПЭС;

3) ЭхоКГ;

4) Холтеровское ЭКГ мониторирование;

5) ЭКГ;

6) стресс-ЭхоКГ с применением: велоэргометра, дипиридамола (курантила), эргометрина, пропранолола (анаприлина), атропина (изадрина);

7) аортокоронарография;

8) ФВД;

9) лабораторное динамическое наблюдение;

10) рентгенография органов грудной клетки.

5.Дайте интерпретацию возможных полученных данных.

6. Какое из представленных средств должно обязательно включаться в комплекс, который необходимо назначать пациенту:

1) ингибитор АПФ;

2) бета-блокатор;

3) антиагрегант;

4) антагонист Са²⁺ (верапамил, дилтиазем, нифидепин);

5) диуретик;

6) сердечный гликозид;

7) нитроглицерин;

8) пролонгированный нитрат.

7. Какие немедикаментозные методы могут быть применены у данного

пациента:

1) в/в лазеротерапия; 

2) физиотерапия;

3) бальнеотерапия;

4) балонная ангиопластика;

5) психотерапия;

6) плазмаферез;

7) стентирование.

8. Обоснуйте лечебную тактику ведения пациента и дайте клинико-фармакологическую характеристику выбранных лекарственных средств.

9. Каков прогноз заболевания?

 

Задача №26

 

Больной 73 лет в течение 2 лет периодически отмечал появление болей сжимающего характера за грудиной и сердцебиения при подъеме на 3 этаж. В течение последнего месяца число приступов постепенно. увеличилось до 5 в неделю. Приступы стали интенсивнее, прекращались после снятия нагрузки, приема нитроглицерина. Обратился к участковому врачу, госпитализирован.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Гиперстенического телосложения. Отеков нет. Над легкими везикулярное дыхание без хрипов. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД - 130/80 мм рт. ст., ЧСС -84 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Поколачивание в поясничной области безболезненное. Мочеиспускание свободное.

В анализе крови: общий холестерин - 6,9 ммоль/л, триглицериды - 1,12 ммоль/л, Хс ЛПВП - 1,57 ммоль/л, Хс ЛПНП -4,821 моль/л, Хс ЛПОНП - 0,509моль/л, коэффициент атерогенности 3,395 ед (в норме от 0 до 3 ед.). На ЭКГ — ритм синусовый, очаговых изменений нет.

 

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Какие пробы можно применить для уточнения диагноза?

3. Особенности фармакотерапии данного заболевания в пожилом возрасте?

4. Какие лекарственные препараты позволят улучшить прогноз?

5. Показано ли данному больному хирургическое лечение?

 

Задача 1.

1)Подагра, тофусная стадия. Поражение суставов (хронические подагрические артриты с неполной ремиссией). Уратная нефропатия — ХИН, нефролитиаз в стадии начальной почечной недостаточности.

Артериальная гипертензия. 2)Узи почек, эхокг, доплеро почек, липидный профиль. 3) аллопуринол-при ремиссиях, НПВС,Колхецин, ГКС –при обострени ях + симптоматическая терапия 4)тофусы 5)почечный генез (нарушение фильтрации, накопление Na и воды, гиперактивация РААС, истощение калликреин-кининовой и ПГ систем.

 

Задача 2.

У больного 45-ти лет, инженера на авиационном заводе, в период госпитализации по месту жительства по поводу пневмонии был выявлен мочевой синдром (протеинурия 0,6–1,2 г/сут, эритроцитурия до 15–20 в поле зрения, лейкоцитурия 5–6 в поле зрения) и АД 150/100 мм рт.ст., расцененные как проявление острого гломерулонефрита (ОГН), хотя и ранее отмечались минимальные изменения в моче. Проведено было лечение гепарином, преднизолоном 40 мг/сут без эффекта на мочевой синдром. Далее больной в течение последующих 3-х лет наблюдался с диагнозом хронический гломерулонефрит (ХГН) и получал терапию азатиоприном (100–150 мг/сут) в сочетании с поддерживающими дозами преднизолона (5-10 мг/сут). Направлен на консультацию в клинику в связи с тем, что наряду с сохраняющимся мочевым синдромом стала нарастать креатининемия. В представленных анализах мочи — относительная плотность мочи 1003–1010, белок 1,75–2,0 г/л, эритроциты 10–16, лейкоциты 3–5, ураты — немного. Креатинин крови 132 мкмоль/л, мочевая кислота 658 мкмоль/л, СКФ — 30 мл/мин. Множественные образования на пальцах кистей рук. АД 170/100 мм рт.ст.

 

Выясняется, что в предыдущие 7–8 лет возникали рецидивирующие артриты первого плюснефалангового сустава правой стопы, купирует приемом Бутадиона.

 

Вопросы

 

1. Подагра, тофусная стадия. Поражение суставов (хронические подагрические артриты с неполной ремиссией). Уратная нефропатия. IIст ХПН (субкомпенсированная)

 

2. Нет.

 

3. Направить на доп.диагностические исследования:Rg, УЗИ,доплер, липидный профиль. Назначить лечение аллопуринол-при ремиссиях, НПВС,Колхецин, ГКС –при обострени ях..

4. Тофусы

5.Уратная нефропатия,ХПН, посмотреть на доп.исследования 6.нефритический

ЗАДАЧА - 3

 

Больной 64-х лет, инвалид 2-й группы. Ранее работал паркетчиком. В 1996 г после экстракции зуба развился гнойный периостит, сепсис. Длительно получал лечение антибиотиками (диагностирован подострый инфекционный эндокардит), диуретиками (фуросемид) в связи с сердечной недостаточностью. С этого периода стал отмечать внезапно появляющиеся боли с покраснением и припуханием кожи в области пальцев стоп, свода стопы с повышением температуры до 39 °С. Боли сохранялись в течение нескольких дней, а затем внезапно исчезали в начале с перерывом до месяца, а в настоящее время — до недели. Принимает диклофенак и местно обезболивающие мази, гель. В области пяток сформировались огромные (более кулака) натёчники, после вскрытия кожи над их областью отходит до 200–250 мг мелоподобной пастообразной массы. В области ушных раковин, околосуставных тканей пальцев кистей рук

— многочисленные образования величиной от просяного зернышка до земляного ореха. Неоднократно безболезненно с мочой отходили конкременты желтовато-бурового цвета размером до 3–4 мм. По поводу артериальной гипертензии принимает фуросемид 80 мг 3 раза в неделю.

 

Наследственность — у родной сестры и брата отмечались боли в суставах, артериальная гипертензия, образования на пальцах кистей рук. Причины смерти не знает.

 

При обследовании: АД до 180/100 мм рт.ст., креатинин крови 118 мкмоль/л, CКФ 26 мл/мин, мочевая кислота 650 мкмоль/л, холестерин 5,5 ммоль/л, экскреция мочевой кислоты 5.9 ммоль/сут.

 

Вопросы 1.Сформулируйте диагноз.

2. Какие необходимы методы дообследования?

 

3. Какой будет Ваша тактика лечения?

 

4. Назовите и охарактеризуйте выявленные у пациента образования.

 

5.Оцените состояние почек.

 

6. Генез артериальной гипертензии.

Задача 3

47-летний больной перенес 6 месяцев назад инфаркт миокарда, осложненный желудочным кровотечением. Тромболизис не проводился из-за кровотечения. Наблюдался врачом после выписки из стационара. В течение последней недели стал отмечать одышку при небольших нагрузках и в покое. В анамнезе артериальная гипертония, сахарный диабет. Получает лечение бета-блокаторами, инсулином, статинами и аспирином. Не курит, алкоголь не употребляет.

 

Об-но: состояние средней тяжести. ЧСС 74/мин.. АД 120/70 мм.рт.ст. Расширение левой границы сердца при перкуссии, разлитая пульсация в области верхушки с распространением до среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Выслушивается третий тон, систолический шум на верхушке. ЧД 22/мин. Дыхание везикулярное, влажные хрипы в нижних отделах. Снята ЭКГ (рис. 1) и проведено рентгенологическое исследование грудной клетки (рис.2)

 

 

 

Рис. 1 ЭКГ больного через 7 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда

А                                                      Б

Рис. 2 Рентгенография органов грудной клетки Прямая (А) и боковая (Б) проекции

Комментарий

У больного имеются клинические признаки сердечной недостаточности, преимущественно по малому кругу кровообращения. Клиническая симптоматика (расширение левой границы сердца, разлитая пульсация в области верхушки с распространением до среднеключичной линии, третий тон сердца и систолический шум на верхушке) позволяет предполагать развитие аневризмы левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда. При анализе ЭКГ (рис.1), снятой через 7 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда обращает внимание приподнятость интервала SТ в сочетании с наличием зубца Q во всех грудных отведениях, т.е. ЭКГ, напоминающая острый инфаркт миокарда. Сохраняющаяся на ЭКГ картина острого инфаркта миокарда в течение нескольких месяцев («застывшая ЭКГ») может свидетельствовать о развитии у больного аневризмы левого желудочка, как осложнения перенесенного инфаркта миокарда. Результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки (рис. 2) подтверждают данное предположение. Визуализация полости аневризмы, измерение её размеров и, оценка конфигурации аневризмы возможна при проведении ЭХО КГ-исследования, которое позволяет также выявить возможное наличие тромба в полости ЛЖ. Постинфарктные аневризмы чаще развиваются при большом объеме поражения сердечной мышцы, о чем свидетельствует ЭКГ больного (наличие зубца Q в отведениях V₂ – V₆). Кроме того, развитию аневризмы способствует артериальная гипертония, несоблюдение пациентом режима в остром периоде ИМ. По данным патологоанатомических исследований, частота выявления постинфарктных аневризм составляет 10–35%. Острая постинфарктная аневризма образуется во время острого трансмурального ИМ и представлена некротической тканью, в то время как хроническая

аневризма формируется не менее 6—8 недель и состоит из рубцовой ткани. Лечение постинфарктной аневризмы хирургическое.

Задача 4.       30-летняя больная доставлена в гинекологическое отделение по поводу обильного маточного кровотечения. Считает себя больной в течение месяца, когда стала отмечать нарастающую слабость, носовые кровотечения. При гинекологическом исследовании патологии не выявлено. Произведено диагностическое выскабливание.

Об-но: состояние средней тяжести. Кожные покровы и слизистые бледные, геморрагии на коже различной давности. Температура тела 38⁰С, ЧСС 100/мин., тоны сердца ритмичные. Аускультативно бронхиальное дыхание справа в верхнем отделе, мелкопузырчатые хрипы. Селезенка не увеличена

Ан. крови: Нв – 60 г/л. Эр. 2.0 х 10¹²/л. Л- 4,0 х 10⁹/л, П-2, С-18, Л-75,

М-5, тромбоциты 30 х 10⁹/л., ретикулоциты – 1%о. Ан мочи без патологии.

Проведено рентгенологическое исследование грудной клетки (рис.1) и гистологическое исследование костного мозга, полученного с помощью трепанобиопсии (рис. 2).

 

 

 

Рис.1. Рентгенограмма органов грудной клетки

Рис. 2. Гистологический препарат костного мозга больной