V . Тема: Заболевания миокарда.

Задача №1.

Пациент 32-лет госпитализирован с жалобами на давящие загрудинные боли при умеренной физической нагрузке, перебои в работе сердца и периодические потери сознания, которые появились около полугода назад. Брат больного умер внезапно в молодом возрасте.

При суточном мониторировании ЭКГ выявлена частая желудочковая экстрасистолия и короткие пароксизмы наджелудочковой тахикардии. При эхокардиографии толщина межжелудочковой перегородки в диастолу 1,7 см, задней стенки левого желудочка - 1,3 см, размер полости левого желудочка в диастолу 4,2 см.

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

 

Задача №1.

1. Гипертрофическая кардиопатия, асиметричная, перегородки. Прогрессирующее течение. Желудочковая экстрасистолия. Пароксизм желудочковой тахикардии.

2. Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, серомукоид, фибриноген, СРБ, АСТ, АСЛ-О, анти-ДНКаза, антигиалуронидаза, антистрептокиназа. Рентгенологическое исследование легких. ЭКГ. ЭХОКГ (с уточнением наличия обструкции выносящего тракта левого желудочка). Полимеразная цепная реакция (ПЦР) для выявления ассоциированной с ГКМП мутации.

3. Кордарон в/в, бетаблокаторы. Имплантация дефибриллятора-кардиовертера. Хирургическое лечение (чрезаортальная септальная миэктомия).

4. ИБС, инфаркт миокарда. Гипертоническая болезнь. Амилоидоз сердца. Болезнь Фабри. Рестриктивная кардиомиопатия. Аортальный стеноз.

5. Общепризнана наследственная концепция (заболевание или внезапная смерть близких родственников). Ангинозные боли. Систолический шум в III-IV межреберьях слева от грудины. Систолический шум пролапса митрального клапана. Нарушения ритма (мерцательная аритмия, желудочковые экстрасистолии, желудочковая пароксизмальная тахикардия). Обмороки. Нарушения диастолической функции.

 

 

Задача №2.

Мужчина 42 лет предъявляет жалобы на загрудинные боли при физи­ческой нагрузке длительностью до 20 минут, однократно использовал нитроглицерин 1 таблетку-обморок на потери сознания без предвестников при физической активности; на перебои в работе сердца. Данные жалобы около одного года, последний месяц симптомы появляются чаще. Три года назад умер родной брат в возрасте 43 лет (внезапная смерть).

При ос­мотре: состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. ЧДД 17 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 60 в минуту, ритм правильный. Аускультативно справа во втором межреберье выслушивается систолический шум, без проведения в другие точки. АД 135/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул и диурез в норме.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, 82 в минуту. Отклонение ЭОС влево (угол α – 15). Гипертрофия левого желудочка, Рентгенография органов грудной клетки - без особенностей. ЭХОКГ: аорта не изменена, полости сердца не расширены, гло­бальная н локальная сократимость не нарушены. TM ЖП 2,0 см. ТЗСЛЖ 1,2.

 

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Объясните изменения на ЭХОКГ.

4. Какое лечение следует назначить данному больному?

5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

Задача №2.

1. Врожденная гипертрофическая кардиомиопатия, асиметричная, перегородки. Прогрессирующее течение.

2. УЗДГ аорты и крупных сосудов. ЭКГ. Тредмил с нагрузочными пробами. МРТ- выявление асимметрической гипертрофии миокарда, оценить ее степень и локализацию.

3.Ассиметричная гипертрофия перегородки.

4. Лечение β – бетаблокаторами или верапамилом. Хирургическое лечение (чрезаортальная септальная миэктомия).

5. ИБС: нестабильной стенокардией. Гипертонической болезнью. Амилоидозом сердца. Болезнью Фабри. Рестриктивной кардиомиопатией. Аортальным стенозом.

 

 

Задача №3.

Женщина 38 лет предъявляет жалобы на приступы ритмичного и неритмичного сердцебиения длительностью до 30 минут. неоднократно рецидивирующего в течении суток, одышку при обычной физической нагрузке, боли в области сердца без ­четкой связи с физической нагрузкой, плохую переносимость физической, нагрузки. Год назад перенесла тяжелый грипп, после чего появились вышеуказанные жалобы: состояние ухудшается после простудных заболеваний, последнее ухудшение на фоне ОРЗ. При осмотре: состояние, относительно удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические л/у не увеличены. Отеков нет. ЧДД 20 в мин. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧСС 78 в мин. ритм неправильный. АД 100/60 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены.

Общий анализ крови: Лейк. 8,8, эритр. 3,8. Нв 110 г/л, СОЭ 17 мм/ч. СРБ 12 г/л.

 ЭКГ: ритм синусовый, с ЧСС 76 в мин., PQ 240 мс. Короткие (несколько комплексов) эпизоды мерцания-трепетания предсердий.

ЭХОКГ: аорта не изменена, КДР 5,8 см, КСР 4,1 см. Передне-задний размер 2,8 см. ФВ 55%, нарушений локальной сократимости нет. ТМЖП =1,0. ТЗСЛЖ = 1.1 см. Митральная регургитация 1 степени. Трикуспидальная регургитация 1 степени.

 

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы в данном случае?

3. Объясните причину мерцательной аритмии.

4. Какое лечение следует назначить данной больной?

5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

 

 

Задача №3.

1. Хронический инфекционно-аллергический миокардит. Аритмогенный вариант течения. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии.

2. Холтеровское мониторирование ЭКГ; биохимический анализ крови – АСТ, АЛТ, ЛДГ 1, КФК, фибриноген. Для подтверждения диагноза миокардита – эндокардиальная биопсия миокарда. Подтверждающим критерием будет клеточная инфильтрация (более 5 клеток в поле зрения при увеличении 4000 в морфобиоптатах миокарда. МРТ сердца с контрастированием при миокардите – наличие внеклеточной воды. Сцинтиграфия миокарда с Ga⁶⁷ - изотоп будет накапливаться в участках воспаления миокарда. Лабораторные тесты при наличии миокадита: «+» тест дегрануляции базофил при определении кардиального антигена и антител к миокарду, «+» реакция торможения миграции лимфоцитов с кардиальным антигеном. 

 3. Причина мерцательной аритмии – эктопические очаги электрической нестабильности в участках воспаления и деградации миокардиоцитов.

4. НПВС в/м (мелоксикам, лорноксикам) в теч.5 дней в дальнейшем внутрь в течении 3-х недель, при неэффективности – Преднизолон 15 мг /сут. Полиоксидоний 12 мг/сут внутрь через день – 10 дней приема. Кордарон 200 мг 2 раза в день.

5. С ИБС; кардиомиопатией – генетической, стес-индуцированной и т.д.; аутоиммунным тириоидитом с тириотоксикозом; миокардиодистрофией.

 

 

Задача №4.

Больная, 63г. поступила с жалобами на резкую слабость, апатию, сонливость, зябкость, запоры, снижение аппетита. Больна 8 лет, когда появилась слабость, заторможенность, ухудшение памяти, одутловатость лица, запоры (стул раз в 3-4 дня), не уступающие действию слабительных, осиплость голоса, пастозность голеней. Диагностирован гипотиреоз на фоне аутоиммунного тиреоидита, по поводу которого нерегулярно принимал тиреоидин. В течение 2 мес. состояние ухудшилось: усилилась слабость и сонливость, направлена в эндокринологическое отд. При поступлении сост. тяжелое; резко заторможена, не проявляет интереса к окружающему. Выражена сонливость, речь и движения замедлены. Лицо одутловатое (отек век, щек, губ). Кожа сухая, холодная, бледная с желтоватым оттенком, t 35 ^o C. Щитовидная железа увеличена до 2-й степени плотноватая при пальпации. Волосы на голове, в подмышечной впадине редкие. Дыхание везикулярное. ЧСС50 в мин. АД 90/50 мм рт.ст. Границы относительной тупости сердца расширены влево на 1,5 см. Тоны сердца глухие. ЭКГ: нарушение внутрижелудочковой проводимости. Язык утолщен с отпечатками зубов по краям. В остальном без особенностей.