Принципы диспансеризации и реабилитации детей с врожденной и наследственной патологией челюстно-лицевой области.

Оптимальный протокол оперативного лечения пациентов детям, включает следующие основные этапы:

1. Первичная хейлоринопластика (пластика верхней губы и носа) при любых

видах расщелин верхней губы в возрасте от 1 месяца.

2. Пластика мягкого нёба в возрасте 6-8 месяцев.

3. Пластика твёрдого нёба в возрасте 12-14 месяцев.

4. Костная пластика альвеолярного отростка верхней челюсти в возрасте 8-12 лет.

5. Реконструктивные операции (при необходимости) в любом возрасте.

 

После получения экстренного извещения заведующий отделением ЧЛХ организовывает срочный выезд хирурга-стоматолога для проведения осмотра, определения объема необходимых мер для осуществления адекватного вскармливания ребенка и врача-ортодонта для решения вопроса об изготовлении обтуратора по типу съемного протеза.

При первичном осмотре ребенка в Центре на него заводят карту диспансерного наблюдения и разрабатывают индивидуальную программу дальнейшего лечения и реабилитации. Программу составляет группа специалистов с учетом характера дефекта и общего состояния ребенка. Она конкретизирует последовательность проводимого лечения у специалистов с указанием реально возможных сроков для каждого этапа. В возрасте 3-6 месяцев, а затем в 6-12 месяцев в Центре проводят текущую консультацию, после чего по показаниям (в зависимости от вида расщелины) осуществляют госпитализацию для оперативного лечения.

При выполнении первичной пластики верхней губы и носа необходимо максимально эффективно восстановить нормальную анатомию носогубной области. Именно это позволяет добиться симметричных и ровных контуров верхней губы и носа, естественных линий лица в сочетании с его нормальной мимикой, глубокого свода преддверия полости рта и восстановления правильного положения фрагментов верхней челюсти.

При выполнении пластики нёба необходимо своевременно воссоздать подвижное мягкое нёбо, обеспечить нормальные размеры глоточного кольца, эффективно и нетравматично устранить дефект твёрдого нёба. Это является залогом формирования нормальной речи малыша и профилактикой возникновения деформаций верхней челюсти, а значит, и лица, и прикуса.

Педиатр: организация дифференцированного врачебного наблюдения, контроль показателей физического развития ребенка, контроль за условиями жизни ребенка, питанием и уходом...

Хирург-стоматолог: хирургическое лечение в сроки, определяемые характером врожденного порока, хирургическая коррекция вторичных дефектов и деформаций...

  Ортодонт: обеспечение полноценного кормления ребенка (обтураторы, разобщающие пластинки и т.д.)

Логопед: логопедическое лечение до и после ураностафилопластики, тренировка мышечного каркаса мягкого неба, стенки глотки, развитие речевого дыхания, пред- и послеоперационное логопедическое лечение, развитие фонематического слуха, формирование связной речи.

Терапевт-стоматолог: плановая санация полости рта (с учетом декомпенсации кариеса и не менее 2 раз в год), лечение зубов в предоперационный период.

  Оториноларинголог: консервативное или хирургическое лечение заболеваний ЛОРорганов, контроль слуха, обеспечение своевременного проведения плановых операций.

  Врач ЛФК: разработка соответствующей состоянию ребенка программы ЛФК, которая должна учитывать степень отставания физического, моторного и психического развития, наличие сопутствующих заболеваний

  Психоневролог: медико-педагогические реабилитационные мероприятия, медикаментозная корригирующая терапия, психотерапия.

Генетик: у становление диагноза и типа наследственной передачи (при наличии таковой), прогнозирование степени риска рождения у пробанда или членов его семьи детей с ВРГН.

Врожденная патология слизистой оболочки рта: низкое прикрепление уздечки верхней, губы высокое прикрепление уздечки нижней губы, короткая уздечка языка, дополнительные тяжи слизистой рта, мелки нижний свод преддверия рта.

Анатомия и физиология.

Первая - это уздечка верхней губы, которая прикрепляется к верхней губе и к десне верхней челюсти чуть выше передних резцов. Вторая - это уздечка нижней губы, по аналогии с уздечкой верхней губы прикрепляется так же, но только на нижней челюсти. Третья - уздечка языка – одна из самых главных и коварных уздечек. Прикрепляется к языку и подъязычному пространству.

 

осложнения:

• Ограничение функции сосания у грудного ребенка

• Нарушение функции формирования речи у ребенка

• Нарушение жевательных функций у ребенка

• Образование диастемы – промежутка между центральными резцами верхнего зубного ряда

• Образование десневого кармана и, как результат, отложение зубного камня и воспаление десны

• Постепенное развитие неустойчивости зубов, обнажению их корней, повышению чувствительности, что может повлечь за собой трудности в приеме пищи и различные заболевания пародонта

• Широкие уздечки приводят к регулярному скоплению остатков пищи между зубами и более быстрому образованию зубного налета.

 

Уздечка верхней губы.

Короткую уздечку верхней губы видно сразу, для этого просто стоит отвести в состоянии покоя верхнюю губу ребенка и посмотреть где вплетается слизистый тяж, в норме уздечка должна вплетаться в десну на 0,5-0,8 см от шейки передних резцов. Если же уздечка прикреплена ниже или вообще не видно ее прикрепления, она уходит за передние резцы такая уздечка считается короткой.

Лечение

Лечение только хирургическое, но есть свои особенности.

Различают 3 вида оперативного вмешательства:

Френотомию – рассечение уздечки.

Френэктомию – иссечение уздечки.

Френулопластику – перемещение места прикрепления уздечки.

Уздечка нижней губы

В отличие от уздечки верхней губы уздечка нижней может вообще отсутствовать, или их будет несколько. Что бы увидеть уздечку нижней губы, необходимо слегка оттянуть нижнюю губу и можно заметить слизистый тяж, который идет от середины нижней челюсти и вплетается в губу. Уздечка должна быть тонкая и еле заметная, совпадать с центральной линией. Если же у ребенка она толстая, короткая и вплетается у основания нижних центральных резцов, то такая уздечка считается короткой.

Лечение

Возраст пациента, которому показана операция, разнообразен, но чаще это уже дети с полностью прорезавшимися центральными и боковыми резцами нижней челюсти, как правило, это 6-7 лет. Не менее часто пластику проводят уже во взрослом возрасте. Пластику проводят в амбулаторных условиях под местной анестезией, для пластики уздечки нижней губы показаны 2 вида операций – френотомию, френэктомию. По аналогии с пластикой уздечки верхней челюсти, проводится и пластика уздечки нижней челюсти в амбулаторных условиях и под местной анестезией.

 

Уздечка языка

Пожалуй, самая главная уздечка всей полости рта, именно она, можно сказать, регулирует движение языка. А в свою очередь язык – это важнейший орган в речебразовании и в питании ребенка.

Лечение

Лечение может происходить двумя путями – оперативное вмешательство и так называемое растяжение уздечки у логопеда. Решение о хирургическом лечении или о растяжении выносит исключительно врач стоматолог.

 Хирургическая коррекция уздечки у новорожденных.

 

 

 

Ортопедия

ИСТОРИЯ ЧЛ-ОРТОПЕДИИ

История челюстно-лицевой ортопедии уходит в глубь тысячелетий. Искусственные уши, носы и глаза были обнаружены у египетских мумий. Древние китайцы восстанавливали утраченные части носа и ушей, используя воск и различные сплавы. Однако до XVI века нет каких-либо научных сведений о челюстно-лицевой ортопедии.

Впервые лицевые протезы и обтуратор для закрытия дефекта неба описал Амбруаз Паре (1575).

Пьер Фошар в 1728 г. рекомендовал просверливать небо для укрепления протезов. Кингслей (1880) описал протезные конструкции для замещения врожденных и приобретенных дефектов неба, носа, орбиты. Клод Мартэн (1889) в своей книге о протезах приводит описание конструкций для замещения утраченных частей верхней и нижней челюстей. Он является основоположником непосредственного протезирования после резекции верхней челюсти.

Уже у Гиппократа и Цельса встречаются указания па фиксацию отломков челюсти при ее повреждении. Гиппократ применял довольно примитивный аппарат, состоящий из двух ремней: один фиксировал поврежденную нижнюю челюсть в переднезаднем направлении, другой — от подбородка к голове. Цельс посредством шнурка из волос укреплял отломки нижней челюсти за зубы, стоящие по обе стороны линии перелома. В конце XVIII века Рютеник и в 1806 г. Е. О. Мухин предложили «шину-подчелюстпик» для фиксации отломков нижней челюсти. Жесткую подбородочную пращу с гипсовой повязкой для лечения переломов нижней челюсти впервые применил основатель военно-полевой хирургии великий русский хирург Н. И. Пирогов. Он же предложил поильник для питания раненых с челюстно-лицевыми повреждениями.

Во время франко-прусской войны (1870—1871) получили распространение пластинчатые шины в виде базиса, прикрепленного к зубам верхней и нижней челюсти, с накусочными валиками из каучука и металла (олово), в которых для приема пищи имелось отверстие в области переднего отдела (аппараты Гунинга — Порта). Последнее использовалось для закрепления отломков беззубой нижней челюсти. Кроме этих аппаратов, больным для поддержания отломков челюсти накладывали жесткую подбородочную пращу, закрепляя ее на голове. Эти аппараты, довольно сложные по конструкции, могли быть изготовлены индивидуально по оттискам верхней и нижней челюсти раненого в специальных зубопротезных лабораториях и поэтому применялись преимущественно в тыловых лечебных учреждениях. Таким образом, к концу XIX века военно-полевого шинирования еше не было и помощь при челюстно-лицевых ранениях оказывали с большим опозданием.

В первой половине XIX века.был предложен способ закрепления отломков нижней челюсти при помощи костного шва (Роджерс). Костный шов при переломах нижней челюсти применяли также во время русско-японской войны. Однако в то время костный шов себя не оправдывал ввиду сложности его применения, а главное последующих осложнений, связанных с отсутствием антибиотиков (развитие остеомиелита челюсти, повторное смещение отломков и деформация прикуса). В настоящее время костный шов усовершенствован и находит широкое применение.

Видный хирург Ю. К. Шимановский (1857), отвергая костный шов, сочетал гипсовую повязку в подбородочной области с внутриротовой «палочной шиной» для иммобилизации отломков челюсти. Дальнейшее усовершенствование подбородочной пращи было осуществлено русскими хирургами: А. А. Бальзаманов предложил металлическую пращу, а И. Г, Карпинский — каучуковую.

Следующим этапом развития методов фиксации отломков челюсти являются назубные шины. Они способствовали разработке способов ранней иммобилизации отломков челюсти во фронтовых военно-санитарных учреждениях. С 90-х годов прошлого столетия русские хирурги и зубные врачи (М. И. Ростовцев,,Б. И. Кузьмин и др.) использовали назубные шины для закрелления отломков челюсти.

Проволочные шины нашли широкое применение во время первой мировой войны и заняли прочное место, вытеснив в дальнейшем пластиночные шины при лечении огнестрельных ранений челюстей. В России алюминиевые проволочные шины были введены в практику во время первой мировой войны С. С. Тигерштедтом (1916). Благодаря мягкости алюминия проволочную дугу легко можно выгнуть то зубной дуге в виде одно- и двухчелюстной шины с межчелюстной фиксацией отломков челюсти при помощи резиновых колец. Эти шины оказались рациональными в военно-полевой обстановке. Они не требуют специального зубопротезного оборудования и вспомогательного персонала, поэтому завоевали всеобщее признание и с небольшими изменениями применяются в настоящее время.

В первую мировую войну в русской армии санитарная служба была организована плохо, причем особенно страдало обслуживание раненных в челюстно-лицевую область. Так, в организованный Г. И. Вильга в 1915 г. челюстно-лицевой госпиталь в Москве раненые прибывали поздно, иногда через 2—6 мес после ранения, без надлежащего закрепления отломков челюсти. Вследствие этого удлинялись сроки лечения и возникали стойкие деформации с нарушением функции жевательного аппарата.

После Великой Октябрьской социалистической революции все недостатки организации санитарной службы постепенно были устранены. В настоящее время в Советском Союзе созданы хорошие челюстно-лицевые стационары и клиники. Выработана стройная доктрина организации санитарной службы в Советской Армии на этапах медицинской эвакуации раненых, в том числе в челюстно-лицевую область.

Во время Великой Отечественной войны советские стоматологи значительно повысили качество лечения раненных в челюстно-лицевую область. Медицинская помощь оказывалась им на всех этапах эвакуации начиная с войскового района. В армейских и фронтовых районах были развернуты специализированные госпитали или челюстно-лицевые отделения. Такие же специализированные госпитали были развернуты в тыловых районах для раненых, нуждающихся в более длительном лечении. Одновременно с улучшением организации санитарной службы были значительно усовершенствованы методы ортопедического лечения переломов челюстей. Все это сыграло большую роль в исходах лечения челюстно-лицевых ранений. Так, по данным Д. А. Энтина и В. Д. Кабакова, число полностью излеченных раненых с повреждением лица и челюсти составило 85,1%, а с изолированным повреждением мягких тканей лица — 95,5%, тогда как в первую мировую войну (1914—1918) 41% раненных в челюстно-лицевую область уволены из армии по инвалидности.

Челюстно-лицевая ортопедия является одним из разделов ортопедической стоматологии и включает клинику, диагностику и лечение повреждений челюстно-лицевой области, возникших в результате травм, ранений, оперативных вмешательств по поводу воспалительных процессов, новообразований. Ортопедическое лечение может быть самостоятельным или применяться в сочетании с хирургическими методами.

В нашей стране значительное развитие челюстно-лицевая ортопедия получила в 40—50—60-х годах. Работами А. И. Бетельмана, Я. М. Збаржа, А. Л. Грозовского, 3. Я. Шура, И. М. Оксмана, В. Ю. Курляндского был заложен фундамент современного челюстно-лицевого протезирования. Эти авторы не только показали необходимость ортопедических вмешательств при восстановлении формы и функции челюстно-лицевой области, но и разработали оригинальные методы ортопедического лечения и протезирования.

В оследующие годы темпы развития челюстно-лицевой ортопедии снизились. Это объясняется тем, что усилия специалистов по ортопедической стоматологии переключились на разработку вопросов зубного протезирования и ортодонтии, потребность населения в которых оказалась очень высокой.

В 70-х и 80-х годах в связи с внедрением комплексных методов восстановительного лечения вновь возрос интерес к проблемам челюстнолицевой ортопедии. В работах X. А Каламкарова, Е. П. Ерадзе, 3. А. Олейник, Г. Ю. Пакалнса, В. А. Миняевой, В. А. Силина, М. А. Слепченко, Б. К. Костур, М. 3. Штейнгарта, М. М. Нартымовой, М. Н. Щитовой, 3. Я. Шура нашли отражение вопросы протезирования после резекции челюстей, кормления больных, создания новых материалов для челюстно-лицевой ортопедии.

Современная челюстно-лицевая ортопедия, базирующаяся на реабилитационных принципах общей травматологии и ортопедии, опирающаяся на достижения клинической стоматологии, играет огромную роль в системе оказания стоматологической помощи населению.

 

 

ЭТИОЛОГИЯ ДЕФЕКТОВ ЧЛО

1. Травма (бытовая, производственная, спортивная, хирургическая и др.).

2. Одонтогенная инфекция.

3. Неодонтогенная инфекция (специфическая или неспецифическая).

4. Врожденные дефекты. (генетическая предрасположенность)

5. Приобретенные дефекты

ВДРУГ ДОП ЗАДАСТ ВОПАРОСЫ!!

Врождённые дефекты и деформации ч елюстно-лицевой области подразделяют на следующие классы:

а) несращение губ (одно- и двустороннее; частичное или полное; комбинированное с другими дефек­тами лица и челюстей);

б) колобомы лица или несращения частей лица (угла рта, щеки, века): односторонние, двусторонние; полные, частичные; комбинирован-ные;

в) несращение нёба (частичное; полное; скрытое; комбинированное с дефектами губ, щек и др.);

г) макро-, микростомия;

д) микроотия, анотия;

е) несращение частей носа (комбинированное; подкожное или скрытое);

ж) деформация носа (горб, искривление и др.).

Приобретенные дефекты челюстно-лицевой области имеют самую разнообразную локализацию, протяженность и глубину, начиная от небольших изъянов поверхностного слоя кожи и кончая полным отсутствием всех костей лица и прилежащих к ним мягких тканей, век, глазных яблок и ушных раковин.

Этиологические факторы приобретенных дефектов и деформаций челюстно-лицевой области можно раз делить на следующие основные группы:

а) механические травмы (бытовые, производственные, огнестрель-ные, транспортные, повреждения при укусе животных);

б) термические травмы (ожоги пламенем или горючими смесями и др., обморожения);

в) химические травмы (жидкими кислотами, едкими щелочами);

г) перенесенные инфекции (нома, волчанка, сифилис, остеомиелит, оспа, рожа) и некрозы тканей на почве выраженных нарушений кровообращения;

д) операции по поводу новообразований;

е) повреждение тканей в результате лучевой терапии;

 

 

92.КЛАССИФИКАЦИЯ ЧЕЛЮСТНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ

Основным методом консервативного лечения являются ортопедические аппараты. С их помощью решают задачи фиксации, репозиции отломков, формирования мягких тканей и замещения дефектов челюстно-лицевой области. В соответствии с этими задачами (функциями) аппараты делят на фиксирующие, репонирующие, формирующие, замещающие и комбинированные. В случаях, если одним аппаратом выполняется несколько функций, их называют комбинированными.

По месту прикрепления аппараты делят на внутриротовые (одночелюстные, двучелюстные и межчелюстные), внеротовые, внутри-внеротовые (верхнечелюстные, нижнечелюстные).

По конструкции и способу изготовления ортопедические аппараты могут быть разделены на стандартные и индивидуальные (вне лабораторного и лабораторного изготовления).

 

                           ЕСЛИ ВДРУГ БУДЕТ ДОИТЬ!

 

Репетирующие аппараты

Различают одномоментную и постепенную репозицию. Одномоментная репозиция проводится ручным способом, а постепенная — аппаратным.

В случаях, если ручным способом сопоставить отломки не удается, применяют репонирующие аппараты. Механизм их действия основан на принципах вытяжения, давления на смещенные отломки. Репонирующие аппараты могут быть механического и функционального действия. Механически действующие репонирующие аппараты состоят из 2 частей — опорной и действующей. Опорной частью служат коронки, каппы, кольца, базисные пластинки, головная шапка.

Действующей частью аппарата являются приспособления, развивающие определенные усилия: резиновые кольца, упругая скоба, винты. В функционально действующем репонирующем аппарате для репозиции отломков используется сила сокращения мышц, которая через направляющие плоскости передается на отломки, смещая их в нужном направлении. Классическим примером такого аппарата является шина Ванкевич (рис. 246). При сомкнутых челюстях она служит и фиксирующим устройством при переломах нижних челюстей с беззубыми отломками.

Рис. 246. Шина Ванкевич.
а — вид на модели верхней челюсти; б — репозиция и фиксация отломков при повреждении беззубой нижней челюсти.

Формирующие аппараты

Эти аппараты предназначены для временного поддержания формы лица, создания жесткой опоры, предупреждения рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформация протезного ложа и др.). Формирующие аппараты применяются до восстановительных хирургических вмешательств и в процессе их.

По конструкции аппараты могут быть очень разнообразными в зависимости от области повреждения и ее анатомо-физиологических особенностей. В конструкции формирующего аппарата можно выделить формирующую часть фиксирующие приспособления (рис. 247).

 

Рис. 247. Формирующий аппарат (по А.И.Бетельману). Фиксирующая часть укреплена на верхних зубах, а формирующая часть расположена между фрагментами нижней челюсти.

Замещающие аппараты (протезы)

Протезы, используемые в челюстно-лицевой ортопедии, можно разделить на зубоальвеолярные, челюстные, лицевые, комбинированные. При резекции челюстей применяют протезы, которые называют пострезекционными. Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. Правомерно деление протезов на операционные и постоперационные.

Зубное протезирование неразрывно связано с челюстно-лицевым протезированием. Достижения клиники, материаловедения, технологии изготовления зубных протезов оказывают положительное влияние на развитие челюстно-лицевого протезирования. Например, методы восстановления дефектов зубного ряда цельнолитыми бюгельными протезами нашли применение в конструкциях резекционных протезов, протезах, восстанавливающих зубоальвеолярные дефекты (рис. 248).

 

 

Комбинированные аппараты

Для репозиции, фиксации, формирования и замещения целесообразна единая конструкция, способная надежно решать все задачи. Примером такой конструкции является аппарат, состоящий из спаянных коронок с рычагами, фиксирующими замковыми устройствами и формирующей пластинкой (рис. 249).