|
|
| Дата
| Дата
| Дата
|
|
|
|
|
|
|
1.
| Передвижение вне дома
| Баллы
| Инт 1
| Инт 2
| Инт 3
|
1.1.
| Выходит из дома без проблем
| 0
|
|
|
|
1.2.
| Не выходит из дома зимой
| 0,75
|
|
|
|
1.3.
| Выходит из дома, но не может обеспечить себя необходимыми промышленными товарами и продуктами самостоятельно
| 0,75
|
|
|
|
1.4.
| Выходит из дома только с сопровождающим
| 1
|
|
|
|
1.5.
| Вообще не выходит из дома
| 2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
| Уборка квартиры
| Баллы
| Инт 1
| Инт 2
| Инт 3
|
2.1.
| Убирает квартиру без труда
| 0
|
|
|
|
2.2.
| Нуждается в небольшой помощи при выполнении полной уборки квартиры/ дома
| 0,5
|
|
|
|
2.3.
| Нуждается в значительной помощи при выполнении уборки квартиры/ дома
| 1
|
|
|
|
2.4.
| Не в состоянии выполнять никаких работ по уборке квартиры/ дома
| 2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
| Стирка
| Баллы
| Инт 1
| Инт 2
| Инт 3
|
3.1.
| Не нуждается в помощи:
Справляется со всеми этапами стирки, как при ручной стирке, так и при использовании стиральной машины
| 0
|
|
|
|
3.2.
| Нуждается в помощи при любом способе стирки (ручной или машинной)
| 0,5
|
|
|
|
3.3.
| Не в состоянии выполнять стирку
| 1
|
|
|
|
4.
| Приготовление пищи
| Баллы
| Инт 1
| Инт 2
| Инт 3
|
4.1.
| Не нуждается в помощи при приготовлении горячих блюд
| 0
|
|
|
|
4.2.
| Нуждается в помощи в процессе приготовления пищи
| 1
|
|
|
|
4.3.
| Не в состоянии приготовить никакую пищу
| 2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.
| Передвижение по дому
| Баллы
| Инт 1
| Инт 2
| Инт 3
|
5.1.
| Самостоятельно передвигается по дому
| 0
|
|
|
|
5.2.
| Передвигается самостоятельно с помощью приспособления (трость, ходунок)
| 0
|
|
|
|
5.3.
| Передвигается с помощью приспособления или без него, и нуждается в посторонней помощи при ходьбе или вставании.
| 0,5
|
|
|
|
5.4.
| Передвигается с помощью инвалидной коляски. Способен сам сесть в коляску и передвигаться в ней по дому
| 0,5
|
|
|
|
5.5.
| На кровати садится самостоятельно либо с небольшой помощью. Пользуется инвалидной коляской, но нуждается в помощи, чтобы пересесть в коляску и/или передвигаться в ней по дому
| 1
|
|
|
|
5.6.
| Полностью зависим при передвижении и перемещении. Все дневное время проводит сидя в кровати, в кресле или кресле-коляске
| 1,5
|
|
|
|
5.7.
| Полностью зависим при передвижении и перемещении. Лежачий
| 1,5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.
| Падения в течение последних трех месяцев
| Баллы
| Инт 1
| Инт 2
| Инт 3
|
6.1.
| Не падает
| 0
|
|
|
|
6.2.
| Не падает, но ощущает тревогу по поводу возможных падений
| 0
|
|
|
|
6.3.
| Падает, но может встать самостоятельно
| 0
|
|
|
|
6.4.
| Иногда падает и не может встать без посторонней помощи (минимум три раза в последние три месяца)
| 0,5
|
|
|
|
6.5.
| Падает, по крайней мере, раз в неделю и не может встать без посторонней помощи
| 1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.
| Одевание
| Баллы
| Инт 1
| Инт 2
| Инт 3
|
7.1.
| Одевается без посторонней помощи
| 0
|
|
|
|
7.2.
| Нуждается в небольшой помощи при одевании
| 0,5
|
|
|
|
7.3.
| Нуждается в значительной помощи при одевании или полностью зависим от посторонней помощи.
| 1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.
| Личная гигиена
| Баллы
| Инт 1
| Инт 2
| Инт 3
|
8.1.
| Моется без посторонней помощи. Самостоятельно справляется с утренним и вечерним туалетом.
| 0
|
|
|
|
8.2.
| Со всем процессом купания (мытья) справляется самостоятельно. Испытывает тревогу по поводу возможного ухудшения своего самочувствия в ванной комнате. Самостоятельно справляется с утренним и вечерним туалетом.
| 0,5
|
|
|
|
8.3.
| Нуждается в небольшой помощи (например, в получении воды нужной температуры и/или бритье и/или мытье головы и/или ног и/или умывании лица и/или чистке зубов)
| 1
|
|
|
|
8.4.
| Нуждается в активной помощи при выполнении некоторых действий (например, мытье интимных частей тела и/или спины)
| 1,5
|
|
|
|
8.5.
| Необходимо полностью умывать и купать клиента в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием
| 2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9.
| Прием пищи и прием лекарств
| Баллы
| Инт 1
| Инт 2
| Инт 3
|
9.1.
| Ест и пьет без посторонней помощи и не нуждается в помощи при принятии лекарств
| 0
|
|
|
|
9.2.
| Ест и пьет без посторонней помощи, но нуждается в помощи для подачи и разогревания пищи и/или подготовке порции лекарств
| 0,5
|
|
|
|
9.3.
| Нуждается в подаче и помощи при приеме пищи и/или питье и/или требуется помощь при подготовке порции лекарств и/или их приеме
| 1
|
|
|
|
9.4.
| Нуждается в полном кормлении и соблюдении питьевого режима и необходим полный контроль над приемом лекарств в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием
| 1,5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10.
| Мочеиспускание и дефекация
| Баллы
| Инт 1
| Инт 2
| Инт 3
|
10.1.
| Контролирует или частично контролирует отправление естественных потребностей; самостоятельно пользуется туалетной комнатой, может самостоятельно поменять себе абсорбирующее белье
| 0
|
|
|
|
10.2.
| Частично контролирует естественные потребности.
Нуждается в незначительной помощи при использовании абсорбирующего белья. Самостоятельно пользуется туалетной комнатой. Осуществляет гигиену после туалета самостоятельно.
| 0,5
|
|
|
|
10.3.
| Частично контролирует естественные потребности.
Нуждается в значительной помощи при использовании абсорбирующего белья или испытывает трудности при пользовании туалетной комнатой. Необходима помощь в осуществлении гигиены после туалета
| 1
|
|
|
|
10.4.
| Частично контролирует естественные потребности.
Не может поменять себе абсорбирующее белье.
Не может пользоваться туалетной комнатой
| 1,5
|
|
|
|
10.5.
| Контролирует мочеиспускание и дефекацию, но не может пользоваться туалетом, не может поменять абсорбирующее белье в связи с тяжелым физическим состоянием
| 2
|
|
|
|
10.6.
| Не может пользоваться туалетом, не контролирует ни одно из отправлений (и мочеиспускание, и дефекацию), не может поменять абсорбирующее белье в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием и полностью зависит от посторонней помощи
| 2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11.
| Присмотр
| Баллы
| Инт 1
| Инт 2
| Инт 3
|
11.1.
| Не опасен для себя и для окружающих, когда остается один. Может исполнять жизненно важные функции.
| 0
|
|
|
|
11.2.
| Есть необходимость в частичном присмотре, когда остается один (для обеспечения исполнения клиентом различных жизненно важных функций) и/или можно оставить одного на несколько часов или ночь
| 3
|
|
|
|
11.3.
| Опасен для себя и для окружающих, когда остается один, требуется постоянное присутствие постороннего человека
| 6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12.
| Слух
| Баллы
| Инт 1
| Инт 2
| Инт 3
|
12.1.
| Хорошо слышит либо регулярно использует слуховой аппарат и не испытывает трудностей
| 0
|
|
|
|
12.2.
| Плохо слышит (для прослушивания радио включает его на полную громкость), испытывает затруднения при коммуникации
| 0,5
|
|
|
|
12.3.
| Глухой
| 1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13.
| Наличие опасности в районе проживания или доме
| Баллы
| Инт 1
| Инт 2
| Инт 3
|
13.1.
| В доме и в районе проживания безопасно
| 0
|
|
|
|
13.2.
| Существует опасность в доме и/или районе проживания. Есть физическая опасность, антисанитария, жестокое обращение - но возможна помощь
| 0,5
|
|
|
|
13.3.
| Существует опасность в доме и/или районе проживания. Есть физическая опасность, антисанитария, жестокое обращение - помощь не доступна
| 1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14.
| Наличие внешних ресурсов
| Баллы
| Инт 1
| Инт 2
| Инт 3
|
14.1.
| Получает достаточную социальную поддержку от семьи/родственников/друзей/соседей/религиозных или общественных организаций
| 0
|
|
|
|
14.2.
| Получает ограниченную социальную поддержку со стороны семьи/родственников/друзей/соседей/религиозных или общественных организаций
| 0,5
|
|
|
|
14.3.
| Нет поддержки со стороны семьи/родственников/друзей, есть только ограниченные социальные связи (например, соседи, общественные или религиозные организации)
| 1
|
|
|
|