Цирротический туберкулез легких: причины и условия формирования, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения и исходы.

Цирротический туберкулез легких - это клиническая форма, которая характеризуется развитием выраженных фиброзных изменений в легких, нарушением архитектоники ткани в пораженном отделе, наличием эмфиземы и бронхоэктазов при сохранении клинико-рентгенологических проявлений активного туберкулезного процесса.

Цирротический туберкулез легких является исходом всех предшествующих форм туберкулеза.

Выделяют цирротический туберкулез и посттуберкулезный цирроз (отличаются тем, что при цирротическом туберкулезе сохраняется активность туб.процесса, а при циррозе – процесс неактивный, результат клинического излечения)

Формы туберкулеза, из которых наиболее часто развивается цирротический туберкулез или посттуберкулезный цирроз:

• ПТК и ТВЛУ, осложненное течение (при развитии специфического поражения бронхов и нарушении бронхиальной проходимости)
• Распространенный инфильтративный туберкулез легких с множественными полостями распада
• Казеозная пневмония
• Диссеминированный туберкулез
• Экссудативный плеврит (осумкование, «панцырный» плеврит)
• Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Патогенез: По патогенезу выделяют следующие виды цирроза:

• Бронхогенный
• Пневмониогенный
• Плеврогенный

М орфологические измененияспецифического характера:

• Очаги (полиморфные, инкапсулированные, казеозные)
• Мелкие туберкулемы
• Каверны (сохраняют свою фиброзную стенку, очищены от слоя специфических грануляций, некротических изменений, неправильной формы)

Неспецифического характера:

• Часть легочной паренхимы запустевает и разрастается грубая соединительная ткань
• Оставшаяся легочная ткань подвергается эмфизематозному вздутию, образуются буллы
• В интерстиции разрастание соед.ткани, деформация сосудов
• Часть бронхов тоже запустевает, деформируются, стенозируются, развиваются бронхоэктазы (цилиндрические)
• Нарушается иннервация

Метатуберкулезный синдром: изменения в сосудах приводит к развитию легочного кровохарканья и кровотечения,

• Нарушение перфузии приводит к развитию ДН, в последующем формирование легочного сердца,
• Бронхоэктазы– присоединение вторичной инфекции – метатуберкулезные бронхиты,
• Длительная специфическая и неспецифическая интоксикация - нарушение обменных процессов – ацидоз – нарушение функции других органов (ЖКТ, ЦНС и др.)

Цирротический туберкулез легких (активный процесс). Бактериовыделение 75% случаев.

Для решения вопроса об активности процесса:

• Многократное исследование мокроты на МБТ (5-10 раз)
• Бронхоскопия
• Рентгенологическое обследование в динамике.

Рентгенодиагностика

При одностороннем процессе:

• Уменьшение объема легкого или доли
• Эмфизема в нижних отделах
• Тень высокой интенсивности, негомогенная, за счет участков просветления
• Корень легкого расширен, деформирован и подтянут в сторону поражения
• Трахея и тень средостения смещены в сторону поражения
• Диафрагма приподнята, купол деформирован, утолщение костальной плевры.

При двустороннем поражении:

• На верхушках интенсивное гомогенное затемнение, утолщение апикальной плевры
• Могут быть очаговые тени высокой интенсивности в верхних, средних отделах легких
• Усиление и деформация легочного рисунка
• Развитие эмфиземы в нижних отделах (повышенная прозрачность)
• Корень расширен, деформирован, подтянут кверху (симптом «плакучей ивы»)
• Срединная тень – «капельное» сердце
• Купол диафрагмы деформирован, подтянут, различной выраженности сращения, спайки

Диагностика

• Из анамнеза выясняется, когда и какой формой туберкулеза легких болел пациент.
• Положительная реакция Манту.
• При бактериологическом исследовании мокроты в период обострения обнаруживаются высоковирулентные микобактерии туберкулеза и их L – формы.

Рентгенологически:

 - ограниченный цирротический туберкулез легких: процесс односторонний, участок цирроза уменьшен в объеме. Корень легкого и средостение смещены в сторону поражения. Выражен сосудистый рисунок нижней доли (симптом «плакучей ивы»).

 - диффузный цирротический туберкулез легких: процесс двусторонний, множественные линейные тени с четкими контурами. Тень средостения подтянута вверх, деформирована, купол диафрагмы уплощен.

Дифференциальный диагноз

• туберкулез,
• ателектаз,
• рак легкого,
• постпневмонический цирроз,
• саркоидоз,
• фиброзирующийальвеолит,
• аплазия доли, сегмента,
• бронхоэктазы,
• фиброзно- кавернозный туберкулез,
• лобит,
•  казеозная пневмония.

Особенности лечения:

• Этиотропная терапия: режим ХТ индивидуализированный – в период вспышки
• Дезинтоксикационная терапия
• Гепатопротекторы
• Антиоксиданты
• Бронхо-муколитики
• Средства для лечения ХСН, оксигенотерапия
• При ограниченном процессе и сохраненных функциональных резервах – резекция легкого.

Исходы:

• Благоприятный – при ограниченном процессе после оперативного вмешательства.
• Неблагоприятный – при распространенных процессах – развитие ХЛС, ХСН, других осложнений – смерть.