Туберкулема легких: патоморфология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

Туберкулема легких - э то форма туберкулеза, преимущественно вторичная, характеризующаяся наличием в легких различного генеза округлых инкапсулированных казеозных фокусов (размером более 1 см в диаметре).

Патогенез. Результат обратного развития предшествующих форм туберкулеза: ИТЛ, ОТЛ, ПТК, ДТЛ (редко).

— Гиперсенсибилизация организма к МБТ (общая) – гиперергические реакции на туберкулин

— Гиперсенсибилизация (местная) легочной ткани - быстрое образование казеоза

— Резистентность организма почти не страдает (отграничение процесса)

Патоморфологическая классификация туберкулем Авербаха:

• Инфильтративно-пневмоническая

 

• Солитарная гомогенная
• Солитарная слоистая
• Конгломератная
• Псевдотуберкулема

Инфильтративно-пневмоническая туберкулема. По определению Рабухина: это округлый фокус десквамативно-некротической пневмонии с небольшими участками творожистого некроза и выраженнымфиброзированием.

• Капсулу не имеет
• Формируется в процессе обратного развития, в результате лечения инфильтративного туберкулеза

Солитарная гомогенная туберкулема. Л.К. Богуш дал ей название «казеома».

• Однородный участок казеоза
• Внутренний слой – специфические грануляции, гигантские клетки Пирогова-Лангханса, наружный – соединительная ткань
• Формируется в процессе лечения больных

Солитарная слоистая туберкулема. Представлена чередующимися слоями концентрически расположенных казеоза и коллагеновых волокон.

• Формируется при оппозиционном росте очага, в результате неоднократных вспышек воспаления вокруг очага.

Конгломератная туберкулема. Это несколько мелких гомогенных или слоистых туберкулем, которые отграничены от окружающей легочной ткани общей капсулой.

• Формируется из инфильтративного туберкулеза по мере стихания воспалительных проявлений и отграничения казеозного процесса.

Псевдотуберкулема. Заполненная каверна (полость распада), формируется при нарушении дренажной функции бронха. Происходит постепенное заполнение каверны жидкимказеозом.

• Стенка такойтуберкулемы трехслойная
• В содержимом отсутствуют элементы легочной ткани – это жидкий казеоз, поэтому - псевдо- или ложная туберкулема

Градация туберкулем по размеру:

• Мелкие - до 2 см в диаметре
• Средние - 2-4 см в диаметре
• Крупные - 4 см и более в диаметре

Классификация туберкулем по клиническому течению:

• Стационарные (стабильные)
• Прогрессирующие

• Регрессирующие

Стационарные туберкулемы. Распад не характерен.

• Длительно сохраняется в одном состоянии (не увеличивается и не уменьшается)
• 2/3 выявляются при профилактическом осмотре

Регрессирующие туберкулемы. Уменьшение размера туберкулемы за счет усыхания, обезвоживания казеоза.

• Выпадение солей кальция, частичное обызвествление
• Рубцевание (путем прогрессирования – отторжение казеоза - рубец)
• Фрагментация туберкулемы (прорастание соед.ткани и формирование отдельных участков)
• Замещение соединительной тканью (для мелкихтуберкулем)

Клиника: Зависит от варианта клинического течения.

Стационарная:

• инаперцептное течение,
• малосимптомное (слабо выражены симптомы интоксикации, покашливание, мало выражен болевой симптом, физикально не выявляется, МБТ+ у 15-20%)

Прогрессирующая туберкулема: Умеренно выражены симптомы интоксикации.

• Выражен кашель с единичными плевками слизисто-гнойной мокротой
• Локально влажные хрипы
• Гемограмма: лейкоцитоз (незначительный), ускорение СОЭ до 20-30 мм/ч, лимфоцитоз, реже лимфопения
• МБТ+ у 70% больных

Рентгенодиагностика: Округлый или овальный фокус, чаще неправильной формы.

• Располагается преимущественно в верхушечных сегментах легких (С₁, С₂, С₆)
• Преимущественно поражаются периферические отделы
• Располагаются близко к плевральным листкам, часто плевральные спайки

• Чаще одиночные (75%), м.б. множественные
• Неоднородная тень, структурная: кольцо фиброза при слоистой туберкулеме, участки казеоза более интенсивны при конгломератной, м.б. соли кальция, полость распада (эксцентрически)
• Высокой интенсивности (крупные), средней и малой интенсивности тень (мелкие туберкулемы)
• С четким контуром, при появлении зоны перифокального воспаления теряется четкость контура

• Фон: очаговые изменения (старые и свежие), фиброзные изменения, плевральные изменения
• Связи с корнем обычно нет, появляется при прогрессировании (распаде)
• В корне возможныкальцинаты

Диагностика:

• Из анамнеза выясняется, когда и какой формой туберкулеза легких болел пациент.
• При постановке пробы Манту реакция чаще бывает гиперергическая.
• При бактериологическом исследовании мокроты обнаруживаются высоко вирулентные, сохраняющие чувствительность к противотуберкулезным препаратам микобактерии.
• Рентгенологическая картина представлена изолированными фокусами округлой формы. Локализуются туберкулемы чаще в верхних долях легких.

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:

• - злокачественные новообразования легких
• - доброкачественные опухоли
• - кистозные образования
• - инфильтративный туберкулез

Особенности лечения. Длительная ХТ неэффективна (плохая васкуляризация, низкая биодоступность) – несколько месяцев предоперационной химиотерапии, затем операция (резекция легкого), послеоперационный курс ХТ. Показания к операции: