Мышечные дистрофии, миотония, миоплегия

На следственные нервно-мышечные заболевания обширная группа генетически гетерогенных заболеваний, основными клиническими проявлениями которых являются слабость и атрофии различных групп мышц. Эти заболевания занимают первое место по распространенности среди всех наследственных болезней нервной системы. Суммарная распространенность нервно-мышечных болезней составляет примерно 1 на 3-3,5 тысячи населения в различных популяциях мира.

В зависимости от преимущественной топографии патологического процесса и характера поражения различают следующие группы нервно-мышечных заболеваний: прогрессирующие мышечные дистрофии, врожденные структурные миопатии, спинальные мышечные атрофии, полинейропатии, миотонии, миастении и пароксизмальные миоплегии.

Спинальные амиотрофии (спинальные мышечные атрофии) – наследственные чаще аутосомно-рецессивные заболевания мотонейронов спинного мозга, характеризующиеся мышечной слабостью, подергиваниями мышц. Не характерны чувствительные, координаторные, глазодвигательные нарушения (за исключением формы с глазодвигательными нарушениями и эпилепсией). При некоторых формах могут наблюдаться бульбарные нарушения.

Наиболее часто встречающиеся варианты:

· СМА Верднига-Гоффманна 1 (характеризуется ранним началом до 6 мес. и быстрым летальным исходом к 2-5 годам, редко 10 годам).

· СМА Верднига-Гоффманна 2 (промежуточный тип, начало в раннем детстве до 1,5 лет, умеренное течение, средняя продолжительность жизни 10-30 лет).

· СМА Кугельберга-Веландер (ювенильная форма, аутосомно-доминантный тип наследования благоприятное течение, средняя продолжительность жизни свыше 40 лет).

· СМА Кеннеди (СМА взрослых, сочетание с гинекомастией и бульбарными нарушениями, Х-сцепленная форма).

· Дистальные формы СМА (клинически напоминают наследственные невропатии).

· Игольчатая ЭМГ выявляет увеличение параметров потенциалов двигательных единиц, спонтанную активность в виде потенциалов фасцикуляций, фибрилляций и положительных острых волн.

· Скорости проведения по моторным и сенсорным нервам в норме, амплитуды М-ответов могут быть снижены.

· F-волны – часто встречаются повторные, гигантские ответы и выпадения F-волн.

· ДНК-диагностика

· Биопсия мышцы

Эффективного лечения не существует, в основном применяется симптоматическая и поддерживающая терапия, включающая в себя, прежде всего, лечебную физкультуру и ортопедию. Показан легкий массаж. Неплохие результаты дает физиотерапевтическое лечение. Из медикаментозной терапии обычно применяются препараты нейротрофического ряда: мильгамма, нейромидин, церебролизин; антиоксидантная терапия: тиоктацид, берлитион, эспа-липон, тиогамма; креатина моногидрат. Применение анаболических стероидов (ретаболил) не оправданно.

Конгенитальные структурные миопатии (СМ) – гетерогенная группа наследственных миопатий, обусловленных структурными аномалиями белков цитоскелета мышечного волокна. Основные клинические проявления структурных миопатий развиваются с рождения либо в первые месяцы жизни (исключение составляют несколько вариантов позднего начала СМ). Конгенитальные структурные миопатии характеризуются доброкачественным по сравнению с ПМД и СМА и непрогрессирующим (медленнопрогрессирующим) течением (за исключением некоторых форм, например фатальной немалиновой миопатии, центронуклеарной миопатии). При большинстве структурных миопатий выявляются дизэмбриогенетические стигмы. От СМА и ПМД структурные миопатии отличаются диффузностью и меньшей выраженностью гипотрофий. Дифференциальный диагноз с СМА не представляет трудностей – по данным игольчатой ЭМГ при СМА выявляется нейрональный тип поражения, при структурных миопатиях – первично-мышечный. По сравнению с ПМД при структурных миопатиях процесс малоактивный: КФК в норме или слегка повышена, по данным игольчатой ЭМГ спонтанная активность отсутствует или незначительная. Течение структурных миопатий часто непрогрессирующее или медленнопрогрессирующее. Большую сложность в диагностике представляют прогрессирующие формы структурных миопатий.

Классификация конгенитальных (врожденных) структурных миопатий:

1. «Классические» врожденные миопатии:

· Болезнь центрального стержня

· Миопатия с множественными стержнями

· Немалиновая миопатия

· Центронуклеарная (миотубулярная) миопатия

· Миопатия с диспропорцией типа мышечных волокон

2. Общепринятые врожденные миопатии:

· Миопатия с мини-стержнями

· Миопатия с тельцами по типу отпечатков пальцев

· Миопатия с «зебровидными» тельцами

· Миопатия с лизисом миофибрилл

· Миопатия с редуцированными тельцами

· Миопатия с унифицированными волокнами I типа

3. Сомнительные врожденные миопатии:

· Сакротубулярная миопатия

· Миопатия со сфероидными включениями

· Миопатия с тубулярными скоплениями

· Миопатия с цилиндрическими спиральными включениями

· Гранулофиламентная миопатия

· Миопатия с селективной дегенерацией миозина

· Миопатия с минимальными изменениями

· Миопатия с аномальными миомускулярными синапсами

При выявлении синдрома «вялого ребенка» или для детей более старшего возраста диффузных мышечных гипотрофий, контрактур, кифосколиоза, снижения рефлексов или арефлексии, птоза, офтальмопареза рекомендуется проведение следующих диагностических исследований:

· Игольчатая ЭМГ

· КФК при структурных миопатиях в норме или слегка повышена

· Биопсия мышцы

· Эхо-Кг, ЭКГ для выявления/исключения кардиомиопатии

Специфического лечения не существует.

Миотонии (G71.1 по МКБ10) – группа наследственных заболеваний, проявляющихся замедленным расслаблением мышц, и относятся к каналопатиям (заболеваниям, связанным с патологией йонных каналов). Отличительной чертой миотоний являются «миотонические феномены».

Классический тест на миотонию – просьба пациента сжать руку в кулак и быстро разжать кулак. Больной с миотонией не сможет сделать это быстро. При повторных попытках миотонический феномен угасает, исключение составляет парамиотония Эйленбурга, при которой, наоборот, скованность усиливается при повторных движениях. Трудности для больного могут возникать при открывании рта, попытке быстро встать со стула, быстро открыть зажмуренные глаза. Перед подъемом по лестнице больной «замирает» (время на расслабление мышц), подняться на первую ступеньку для него представляет большую трудность, чем дальнейший подъем. При перкуссии мышцы возникает «мышечный валик», исчезающий через несколько секунд. Очень характерна картина при игольчатой ЭМГ. Миотонические феномены достаточно характерны, в связи с этим диагноз миотонии не представляет особой сложности. Однако очень часто больные не могут адекватно описать свое состояние. В нашем центре наблюдались больные, жаловавшиеся на слабость мышц, по описанию слабость была похожа на проксимальную («трудно подняться по лестнице», «трудно встать со стула»), обычно такие больные направлялись к нам с диагнозом «миопатия», «миастения» или «вегето-сосудистая дистония».

Наиболее распространены следующие формы миотоний:

· Дистрофическая миотония (Штейнерта-Куршмана-Баттена-Россолимо) – характеризуется сочетанием миотонических феноменов с мышечными атрофиями, часто встречается кардиомиопатия, катаракта и эндокринные нарушения.

· Конгенитальная миотония аутосомно-доминантный тип (Томсена) – больные имеют атлетическое телосложение, у них не развиваются атрофии, имеются миотонические феномены.

· Конгенитальная миотония аутосомно-рецессивный тип (Беккера) – аналогично Томсена.

· Парамиотония Эйленбурга – «холодовая миотония», миотонические феномены усиливаются на холоде, парамиотония имеет несколько аллельных форм: флуктуирующая миотония, перманентная миотония.

· Нейромиотония (синдром Исаакса) - характеризуется необычной мышечной ригидностью, крампи и фасцикуляциями. При проведении ЭМГ была выявлена постоянная мышечная активность. Встречаются приобретенные паранеопластические формы.

· Хондродистрофическая миотония (синдром Шварца-Джампела) – характеризуется скованностью мышц, умеренной мышечной слабостью (обычно непрогрессирующей), отмечаются миотонические феномены, низкий рост, деформации костей туловища и конечностей, контрактуры суставов, лицевые дизморфии, мышечные гипертрофии.

Диагностика: клинический осмотр с выявлением специфических феноменов; игольчатая ЭМГ, выявляющая наличие миотонических разрядов; генетический анализ. Лечение симптоматическое, поэтому при наличии незначительных миотонических феноменов активная терапия не проводится. Дифенин 0,05-0,1 мг 3 раза в день. В качестве дополнительной терапии рекомендуются мильгамма, витамин Е, таурин, препараты альфа-липоевой кислоты. Диета с уменьшением содержания калия (исключение изюма, кураги, молодой картофель замачивать водой, избегать приема калия в составе препаратов с микроэлементами, панангин, аспаркам).

Пароксизмальные миоплегии

А. Семейный гипокалиемический периодический паралич

1. Общие сведения:

а. Аутосомно-доминантноезаболевание, проявляющееся в 10-20 лет. Мужчины страдают в 3 раза чаще.

б.Заболевание обычно начинается с внезапной слабости во всех конечностях. Дыхательная и глотательная мускулатура, как правило, не страдает. Поражение мышц может быть асимметричным.

в. Приступы часто возникают по утрам и продолжаются (в отсутствие лечения) от 1 до 36 ч. Отмечаются слабость и снижение тонуса мышц. Сухожильные рефлексы могут отсутствовать. Приступы могут развиваться после употребления большого количества углеводов, во время отдыха после интенсивной физической нагрузки, в холодную погоду.

г.Концентрация калия в плазме снижается до 2-3 мэкв/л. Другие биохимические показатели не меняются.

д.На ЭМГ выявляется снижение возбудимости мышц. При исследовании биоптата, полученного во время приступа, в пораженных мышечных волокнах обнаруживаются крупные вакуоли.

е.При гиперальдостеронизме и тиреотоксикозе также могут наблюдаться приступы мышечной слабости и гипокалиемия. Сочетание пароксизмальной миоплегии с тиреотоксикозом особенно часто наблюдается у азиатов.

2. Лечение

а. Во время приступа.Высокие дозы хлорида калия внутрь (10-15 г в виде раствора) илив/в(40-60 мэкв калия в 500 мл 5% глюкозы в течение нескольких часов) позволяют оборвать приступ.

б. В межприступный период

1)Диета с высоким содержанием калия и ограничением углеводов и натрия.

2) Спиронолактон, по 100 мг внутрь 1-2 раза в сутки.

3)Тиамин, 50-100 мг/сут.

4) Лечение тиреотоксикоза.

5)Диклофенамид (25-50 мг 3 раза в сутки внутрь) или ацетазоламид (250-500 мг 4-6 раз в сутки) с целью вызвать легкий метаболический ацидоз.

Б.Семейный гиперкалиемический периодический паралич

Заболевание одинаково часто встречается у лиц обоего пола. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Проявляется обычно в детском возрасте. Приступы протекают легче и короче (30-90 мин.), чем при гипокалиемическом параличе. Слабость возникает преимущественно в мышцах туловища и проксимальных отделов конечностей, дыхательная мускулатура не страдает. В мышцах языка, кистей и век может выявляться легкая миотония. На ЭМГ в межприступный период выявляется повышенная возбудимость мышц, а во время приступа - миотонические разряды. Концентрация калия в сыворотке повышена или находится на верхней границе нормы. Лечение. В большинстве случаев приступы быстро проходят и не требуют лечения. Оборвать приступ можно с помощью в/в введения 10-20 мл 10% глюконата кальция.