Проведите дифференциальный диагноз?

Парагрипп, осложненный стенозом гортани, необходимо дифференцировать с:

- аллергическим ларинготрахеитом (аллергонамнез; умеренная симптоматика; температура нормальная; стеноз быстро нарастает, может повторяться в течение суток)

- дифтерией гортани (постепенное начало; t ниже; наблюдается афония; пленки; кислородно-аэрозольная терапия не эффективна)

- эпиглотитом (боль в горле; слюнотечение; Rg в боковой проекции – увеличенный надгортанник; перенесенные незадолго ангины, стоматиты; обструкция быстро нарастает, ухудшение дыхания от перемены положения головы)

- аспирацией инородного тела (внезапное начало; симптом баллотирования; Rg, бронхоскопия; инспираторная одышка; кашель навязчивый, приступообразный)

- заглоточным абсцессом (чаще у детей до 2 лет; перенесенные незадолго заболевания ОРВИ, отит, евстахеит; постепенное наало; нет кашля; резкая боль в горле; дисфагия; тризм жевательной мускулатуры; вынужденное положение с разогнутой шеей; стридорозное дыхание; можно увидеть на Rg;)

- врожденным стридором (у детей до 3 лет; нет кашля и с-ма интоксикации; хрипящее дыхание с рождения; инспираторный шум, усиливающийся в горизонтальном положении, волнении)

- папилломатозом гортани (постепенное начало; афония; стенотическое дыхание более выражено во время сна; папиломы на голосовых связках и в подскладочном пространстве)

6. О каких осложнениях можно думать в данном случае? ложный круп, стеноз гортани III ст., ателектаз в правом легком.

7. Какие лабораторные исследования необходимо провести? См. вопрос 4.

8. Какие изменения со стороны ЛОР органов подтвердят диагноз? Катаральное воспаление ВДП, слизь, гиперемия зева, отек гортани, в основном подскладочного пространства.

Назначьте лечение.

Оказание скорой медицинской помощи:

1. внутривенное (или внутрикостное) введение дексаметазона из расчета 0,6 мг/кг или преднизолона в дозе 2—5 мг/кг;

2. ингаляция суспензии будесонида через компрессорный небулайзер в дозе 2 мг однократно или эпинефрин 0,1%–0,1–0,2 мг/кг (не более 5 мг!) в 3 мл физ. р-ра.

3. экстренная госпитализация в положении сидя, при необходимости — интубация трахеи;

4. готовность к проведению СЛР;

5. при необходимости — вызов (в помощь) реанимационной бригады СМП.

Оказание специализированной (стационарной) медицинской помощи:

a) Противовирусные препараты. Эффективны в первые 48 часов (интерферон альфа, виферон свечи, гриппферон.)

b) Показаниями к назначению антибактериальной терапии при ОСЛТ являются: клинико-лабораторные признаки бактериальных осложнений или сопутствующих состояний.

c) При клинических симптомах обструкции нижних дыхательных путей — ингаляции через небулайзер растворов бронхолитических препаратов (сальбутамол 0,125% р-р 2,5 мг, будесонид 0,5-2 мг на одну ингаляцию).

d) После ликвидации острых проявлений стеноза гортани с целью разжижения и удаления мокроты из дыхательных путей при сохраняющемся кашле назначают бронхолитические и муколитические препараты внутрь или в ингаляциях (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин).

10. Когда ребенок может быть выписан из стационара? При клиническом выздоровлении через 18 дней

ЗАДАЧА 154

В детское боксированное отделение поступила девочка 8 мес. Со слов мамы в течение последних 3-х дней ребенок беспокойный, высоко лихорадит температура тела 38-39˚С, аппетит снижен. Отмечается влажный кашель и обильные слизистые выделения из носа, коньюнктивит.

При поступлении состояние средней тяжести, температура 38,3˚С, веки отечны. Конъюнктива гиперемирована, обильное слизисто-гнойное отделяемое. На нижнем веке справа белая пленка, снимающаяся свободно, поверхность не кровоточит. Лимфоузлы всех групп увеличены до 1-2-х см, безболезненные, эластичные. Миндалины и фолликулы на задней стенке глотки увеличены, зев гиперемирован. Отмечается затруднение носового дыхания, обильное слизисто-гнойное отделяемое из носа. В легких жесткое дыхание, обильные проводные хрипы. Тоны сердца ритмичные, ЧСС-132 уд. в мин. Печень +3,5см, селезенка +1,5 см. Стул оформленный.

Неделю назад мама перенесла ОРЗ.

В клиническом анализе крови: Hв-133 г/л, эр- 4,3 х 10¹² л, ц.п.-0,93, Лейк.- 7,9 х 10 9 л, п/я- 3%, с/я-38%, базоф-1%, эоз-2, лимф-51%, мон.-4%,пл.кл- 1%, СОЭ-4мм/ч

Клинич. ан. мочи: цвет-сол.ж.; прозрачность-мутн.; относ. плотность- 1031; белок –0,03г/л; глюкоза-отсутст.; лейкоциты- 1-3 в п/зр.; соли – ураты.

На рентгенограмме органов грудной клетки легочный рисунок усилен, легочные поля без очаговых и инфильтративных теней, корни структурны, срединная тень без особенностей, диафрагма четкая, синусы дифференцируются.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте клинический диагноз. Аденовирусная инфекция, ринофарингит, конъюктивит, среднетяжелая форма.

2. Назовите инкубационный период заболевания. 2-12 суток, чаще 5-7 дней.

3. Объясните патогенез данного заболевания. Входные ворота: слизистые верхних дыхательных путей, конъюнктивы, иногда эпителий кишечника. Репликация вирусной ДНК в ядре достигает максимального уровня через сутки. Пораженная клетка разрушается, вирусные агенты распространяются на соседние клетки, в кровь, в регионарные лимфатические узлы, где продолжается их размножение. Вирусемия продолжается обычно более 10 сут. Аденовирусы поражают эндотелий сосудов, что обусловливает экссудативный тип воспаления слизистых оболочек и склонность к выпадению фибрина. Наиболее выраженные воспалительные изменения локализуются в месте входных ворот – носоглотке, миндалинах, конъюнктивах. При поражении конъюнктивы – выпот с образованием нежной пленки.

Аденовирусы могут проникать:

• в легкие → пневмония (бронхогенным или гематогенным путем).

• в ЖКТ (из верхних дыхательных путей с заглатываемой слизью или гематогенно).

При аденовирусной инфекции наблюдается склонность к лимфоаденопатии, происходит увеличение размеров миндалин и аденоидов. Мезадениты возникают в период максимального размножения вирусов в слизистой оболочке кишечника. В патологический процесс вовлекаются печень и селезенка.

4. Проведите дифференциальный диагноз. - Аденовирусная инфекция отличается от ОРВИ другой этиологии поражением слизистых оболочек глаз, неодновременным возникновением основных клинических симптомов, отчетливо выраженной реакцией лимфоидной ткани, выраженным экссудативным воспалением дыхательных путей.

- Инфекционный мононуклеоз отличается резким увеличением шейных л/у, отсутствием выраженных катаральных явлений, резким затруднением носового дыхания в связи с поражением носоглоточной миндалины, частым возникновением ангины, значительным увеличением печени и особенно селезенки, лимфоцитарным лейкоцитозом и большим количеством атипичных мононуклеаров.

- Микоплазменная инфекция – упорные катаральные явления без признаков экссудативного воспаления, ранее поражение легких, увеличение СОЭ.

- Корь в катаральном периоде - нарастающий катаральный синдром, светобоязнь, незначительный отек век, пятна Бельского – Филатова – Коплика, энантема.

- Дифтерия глаза - в отличие от аденовирусной инфекции, протекающей с пленчатым конъюнктивитом, отсутствует катаральный синдром, конъюнктива умеренно гиперемирована, отделяемое из глаза сукровичное. Пленка переходит на глазное яблоко, отек век плотный, нарастает параллельно с воспалительными изменениями конъюнктивы, может распространяться на периорбитальную область и щеки. Возможно сочетание с другими локализациями дифтерийного поражения; наблюдается быстрый положительный эффект при введении антитоксической противодифтерийной сыворотки.