Противоэпидемические мероприятия.

Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении контактных лиц не организовываются.

Специфическая профилактика ЦМВИ не проводится.

Для предотвращения внутриутробного инфицирования производится обследование женщин с неблагоприятными исходами беременностей в анамнезе с целью назначения терапии.

Необходимо соблюдение при уходе за новорожденными правил личной гигиены.

Доноры крови, почечных трансплантантов обследуются на наличие ЦМВИ.

К профилактическим относят меры, направленные на снижение риска парентерального заражения при ЦМВИ у беременной женщины (применение с профилактической целью специфического гипериммунного гамма-глобулина, родоразрешение путем кесарева сечения).

Профилактика ЦМВИ у пациентов после трансплантации органов и у больных СПИД может проводится валацикловиром у детей старше 12 лет в дозе 2 г 4 раза в день длительно (до 90 дней и дольше).

 

ЗАДАЧА 157

Мальчик, 5 лет, поступил в стационар с жалобами на головокружение, шаткость походки.

В анамнезе сотрясение мозга за 2 месяца до настоящего заболевания.

При поступлении состояние тяжелое, вял, адинамичен, температура тела 37,3ºС. На коже лица, туловище, конечностях элементы высыпаний покрытые корочками.

Катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей нет.

Лимфатические узлы шейные, подмышечные, паховые до – 1,0 см. уплотнены, безболезненные. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.

Тоны сердца приглушены, легкий систолический шум на верхушке сердца.

Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Стул, диурез в норме.

Ребенок в сознании, но речь невнятная. Стоит неуверенно, пошатываясь, не ходит, с трудом удерживает чашку, выражен тремор рук. Небольшая сглаженность носогубной складки слева, менингеальных симптомов нет.

Горизонтальный нистагм.

В позе Ромберга неустойчив.

В дет/саду несколько случаев ветряной оспы.

В клиническом анализе крови НВ-136; эр- 4,2х10¹²/л; л-5,5х109/л; Э-3, п/я-2%; сегм-25%; л-65%; м-5%; СОЭ-7 мм/час.

 

ЗАДАНИЕ:

1. Ваш предварительный диагноз? Ветряночный энцефалит, паралич лицевого нерва.

2. Какие вопросы зададите маме в отношении эпиданамнеза и анамнеза жизни? был ли ребенок в контакте с больными ветряной оспой детьми, болел ли ветряно оспой, когда.

 

3. Объясните патогенез заболевания. Входные ворота – слизистая оболочка ВДП – первичное размножение вируса – по лимфатическим путям вирус попадает в кровь → эпителиальные клетки кожи и слизистых оболочек – пузырьки. Вирус обладает тропизмом к нервной ткани, способен поражать межпозвонковые ганглии, кору головного мозга, подкорковую область, особенно кору мозжечка.

 

4. Какие симптомы следует выявить при клиническом осмотре больного? общемозговые симптомы: вялость, головная боль, рвота, повышение температуры. Мозжечковые нарушения: тремор, нистагм, атаксия, шаткая походка, падает при ходьбе, головокружение, речь дизартричная, гипотония, нарушение координации. Менингеальные симптомы отсутствуют.

5. Оцените результаты клинического исследования крови. ОАК: относительный лимфоцитоз.

6. Какие лабораторные исследования назначите? СМЖ, ПЦР для обнаружения вирусной ДНК в крови. Серологическая диагностика – РСК и ИФА.

7. С какими заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз? Дифф диагноз: энцефалиты другой этиологии, мозжечковыми нарушениями.

 

8. Назначьте медикаментозное лечение. в/в ацикловир 15 мг/кг*с., Для борьбы с отеком мозга -дексаметазон (14 дней), лазикс 1 мг/кг в сутки со снижением дозы в течение 8 дней и переходом на диакарб (максимальная доза составляла 10–15 мг/кг/сут в 2 приема до 14 дней). Все дети получали цитопротекторы и реолитики (цитофлавин, аспаркам, кавинтон), симптоматическую терапию.

 

9. Противоэпидемические мероприятия. Противоэпидемические мероприятия: изоляция больного до выздоровления. Карантин на неболевших с 11 по 21 день. Дезинфекция не проводится, только влажная уборка и проветривание. Экстренное извещение в СЭС. активная проф-ка вакциной варилрикс, пассивная иммуноглобулином.

10. Предполагаемый прогноз заболевания Благоприятный. Через несколько дней атаксия уменьшается, но шаткость походки может сохраняться несколько месяцев.

 

ЗАДАЧА 158

Мальчик, 3 мес., родился от молодых здоровых родителей.

Поступил в боксированное отделение на 14 день болезни с диагнозом:

ОРВИ, пневмония? Из анамнеза болезни известно, что 2 недели назад на фоне нормальной температуры и хорошего общего состояния у мальчика появился кашель, который не поддавался лечению отхаркивающими микстурами и тепловыми процедурами и имел тенденцию к учащению, особенно в ночное время. Наблюдался врачом, с диагнозом ОРВИ.

К 6 дню болезни кашель стал приступообразным и сопровождался беспокойством ребенка, покраснением лица во время приступа, высовыванием языка и периодически заканчивался рвотой. Вне приступа отмечалась бледность кожных покровов, некоторая одутловатость лица.

При поступлении состояние тяжелое вялый, бледный, цианоз носогубного треугольника. Кровоизлияние в конъюнктиву правого глаза. Зев розовый чист. Лимфоузлы не увеличены. В легких укорочение перкуторного звука в средне медиальном отделе правого легкого, дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца отчетливые. Живот мягкий безболезненный. Стул, диурез в норме.

В отделении у ребенка отмечалось до 20 приступов кашля в сутки, при этом периодически во время приступа наблюдалась рвота. Мокрота была вязкой и ребенок ее с трудом откашливал.

На рентгенограмме усиление бронхо-сосудистого рисунка, повышение прозрачности легочных полей, треугольная тень в средней доле правого легкого.

В общем анализе крови НВ-140 г/л эр-. 4,0х10¹²/л, л-30х109 /л, п-3%, с-20%, л-70%, м-7 %, СОЭ-3мм/час.

 

 ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте клинический диагноз. Коклюш, период судорожного кашля

2. Оцените тяжесть заболевания. Состояние средней степени тяжести: число приступов 15-20, цианоз, рвота во время приступа, отхождение вязкой мокроты

3. Назовите источник заражения. Больной коклюшем является источником инфекции с 1 по 25 день заболевания

4. Какие результаты лабораторного обследования подтвердят диагноз. Бактериологический метод. Метод «кашлевых пластинок». Выделение B. pertussis из слизи задней стенки глотки, которую забирают натощак или спустя 2–3 ч после еды.
Серологический метод (РА, РСК, РПГА) - диагностический титр при однократном обследовании 1:80 (у непривитых).
Методом ИФА определяют в крови специфические антитела IgM и IgG
ПЦР

5. Объясните патогенез приступа кашля. Патогенез приступа кашля. Коклюшная палочка, продукты ее жизнедеятельности вызывают раздражение рецепторов афферентных волокон блуждающего нерва, импульсы с которых направляются в дыхательный центр. Ответной реакцией является кашель, который в начале имеет характер обычного трахеобронхиального. Приступообразный судорожный кашель обусловлен тонической судорогой дыхательной мускулатуры. Постоянные импульсы с рецепторов эпителия дыхательных путей в продолговатый мозг приводят к формированию в нем застойного очага возбуждения, характеризующегося признаками доминанты. Формирование доминантного очага происходит уже в начале заболевания (в предсудорожном периоде).

6. Какие изменения со стороны легких характерны для данного заболевания? В судорожном периоде в легких имеются выраженные изменения: тимпанический оттенок при перкуссии, укорочение в межлопаточном пространстве и нижних отделах. При аускультации - сухие и влажные хрипы. Rg: повышенная прозрачность легочных полей, низкое расположение диафрагмы, расширение легочных полей, усиление легочного рисунка. Возможно формирование ателектазов. (ред.).

7. Назначьте лечение. Лечение: дети раннего возраста и больные тяжелой формой коклюша и осложнениями госпитализируются.
А\б в катаральный период и в первые дни спазматического кашля (эритромицин, азитромицин до 7 дней)
П/кашлевые препараты: стоптуссин, синекод.
Оксигенотерапия.
Спазмолитики: эуфиллин. Исключение внешних раздражителей.
Физиотерапия, массаж

8. Проведите противоэпидемические мероприятия.. Противоэпидемические мероприятия: разобщение больного с контактными на 25-30 дней с момента заболевания; для детей до 7 лет, бывших в контакте с больными и ранее не болевшими и не привитыми (при остустствии у них кашля), устанавливается карантин на 14 дней от момента последнего контакта. Если больной дома – контактировавшие дети до 7 лет, не болевшие коклюшем подлежат разобщению, которое прекращается через 25 дней от начала кашля у первого заболевшего. Дети, болевшие коклюшем, и дети старше 7 лет, а также взрослые, обслуживающие ДУ, разобщению не подлежат, но под мед контролем в течение 25 дней. Заключительной дезинфекции не требуется. В очаге – проветривание, обеззараживание посуды, носовых платков, экстренное извещение в СЭС, Детям до 1 года, не болевшим, не привытым, при контакте – нормальный иммуноглобулин.

9. Возможные исходы заболевания. Исходы: выздоровление, развитие осложнений

10. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания? Если да, то: каким препаратом она проводится. Вакцинопрофилактика: АКДС (коклюшная вакцина, дифтерийный и столбнячный анатоксин), тетракок, инфанрикс. Вакцинация в 3, 4,5 и 6 мес, ревакцинация в 18 месяцев АКДС, в 7 лет АДС-М.

 

ЗАДАЧА 159

Мальчик, 5 лет, заболел остро: температура тела 38°C, кашель, насморк, конъюнктивит. Диагноз участкового врача - ОРВИ. В анамнезе черепно-мозговая травма в возрасте 11 мес. После чего мать отказалась от вакцинации.

В последующие дни температура сохранялась, катаральные явления усилились, кашель грубый, частый, увеличилась отечность век, появилась светобоязнь. На 4-й день болезни температура 39,5°C, на лице, за ушами, появилась пятнисто-папулезная сыпь, которая в последующие 2 дня распространилась на туловище и конечности. Затем температура снизилась, состояние улучшилось.

Однако, на 8 день болезни ребенок пожаловался на головную боль, была 2-х кратная рвота, затем потеря сознания, возникли судороги. Срочно госпитализирован в боксированное отделение.

При поступлении состояние очень тяжелое, без сознания, часто возникают приступы общих тонико-клонических судорог.

На коже лица, туловища и конечностей элементы пигментации. Зев умеренно гиперемирован, налетов нет. Влажный кашель. В легких жесткое дыхание, единичные сухие хрипы. ЧД- 18 в мин. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, печень и селезенка не прощупываются. Стула не было в течение суток. Отмечается легкая ригидность затылочных мышц.

На рентгенограмме органов грудной клетки усиление легочного рисунка.

Спинно-мозговая пункция: жидкость прозрачная, вытекает частыми каплями. Цитоз- 30/3, лимфоциты – 28, нейтроф. – 2, белок -0,665 г/л.

Клинический анализ крови: Нв-120 г/л, эр-3,5 х10¹² /л, лейк-8,4х109 /л, п-3%, с- 42%, эоз-5%, л- 43%, м- 7%, СОЭ – 22 мм/час.

 

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте клинический диагноз. Корь, типичная форма, тяжелое, негладкое течение. Осложнения - менингоэнцефалит.

2. Перечислите симптомы заболевания, на основании которых поставлен диагноз. Диагноз поставлен на оснювании жалоб на кашель, насморк, лихорадку, конъюнктивит, светобоязнь; объективно - патогномоничная экзантема (начало высыпаний с лица и за ушами; характерная сменапятнисто-папулезных высыпаний пигментацией).
Осложнения - на фоне общемозговой симптоматики отмечались судороги и потери сознания.

3. Дайте характеристику возбудителя и объясните патогенез заболевания. Возбудитель кори (Polinosa morbillarum) относится к парамиксовирусам (семейство Paramyxoviridae, род Morbillivirus). РНК-содержащий размером 120-250нм. В антигенном отношении все штамы идентичны, обладают комплементсвязывающими, геммагглютинирующими, гемолизирующими свойствами и симпластобразующей активностью. Вирус не стоек: при комнатной температуре он погибает через 3-4 часа, патогенные свойства теряет уже через несколько минут, быстро гибнет под действием солнечного света и Уф-лучей. При -70°С может иметь активность до 5 лет. Индекс контагиозности 100%.
Патогенез. Вирус попадает на слизистые конъюнктив и ВДП > проникает в подслизистую и лимфатические узлы, где происходит его первичная репродукция > с 3-го дня инкуба поступает в кровь, вызывая первую волну вирусемии > в середине инкуба имеется высокая концентрация вируса в л/у, печени, миндалинах, костном мозге которая ещё больше нарастает к концу инкубации > нарастает вторая волна вирусемии, характеризубщаяся появлением и усилением катаральных симптомов глаз и ВДП, лихорадки и интоксикации, появлению патогномоничных симптомов.

4. Укажите причину появления неврологических симптомов. Причин может быть несколько:
А) отсутствие вакцинации противокоревой вакциной и, как слелствие, тяжелое течение заболевания с осложнениями;
Б) Развитие общего и местного иммунодефицита, что может спровоцировать активацию патогенной и усл.-патогенной флоры;
В) Собственно коревое специфическое осложнение;
Г) ЧМТ в грудном возрасте

5. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза и решения вопросов терапии? Осмотреть полость рта (пятна БФК). Выявление АГ-вируса из носоглоточных смывов, крови, мочи.
РСК, РНГА в начале заболевания и через 10-14 дней - нарастание титра АТ не менее чем в 4 раза.
КАК, БхАК, ОАМ.
Повторная пунция цереброспинальной жидкости через 2 дня, возможно с посевом, МРТ.

6. Специалистов, каких профилей необходимо привлечь для консультации в процессе лечения больного? Педиатр-инфекционист, невропатолог.
7. Проведите дифференциальный диагноз Диф.диагноз в начальном периоде проводят с ОРВИ(грипп, парагрипп, фарингоконъюнктивался лихорадка), в период высыпаний с экзантемними инфекциями, соапровождающимися высыпаниями.
Осложнения с травмой, фебрильными судорогами, отеком гм.

8. Назначьте лечение. Каков прогноз заболевания? Ласка³
Медикаментозно - орошение РНК-азой слизистых рта, а также внутримышечно. Препараты рекомбинантного интерферона виферон, интерлок. Слизистые глаз обрабатывать 20% р-ом сульфацила натрия.
Насморк - називин. Кашель - тусин, пертуссин.
Поливитамины и микроэлементы.
Десенсибилизирующие препараты - тавегил, дезлоратадин.
А/б при подозрении на бактериальную инфекцию или при высиве с цсж.
Также показан Ig нормальный человеческий донорский.
Для купирования судорог - диазепам, клоназепам. При высокой температуре - литическая смесь.
Прогноз не очень благоприятный, так как с такими осложнениями довольно высокий процент летальности.

9. Противоэпидемические мероприятия в детском саду. Больного корью изолируют до 5 дня от начала высыпаний, помещение проветривают, дезинфекцию не проводят. На контактных, не привитых и не болевших накладывается карантин сроком 17 дней с момента контакта. Карантин может продляться до 21-го дня для детей, которым в ИП вводили кровь, плазму, иммуноглобулин. Первые 7 дней после контакта ребенку можно посещать детские учреждения, так как он ребенок становится заразным с последних двух дней инкубационного периода, минимум которого составляет 9 дней.

 

10. Какие профилактические мероприятия предусмотрены для предупреждения данного заболевания? Профилактическая вакцинация против кори, краснухи и паротита в 1 год и ревакцинация в 6 лет по календарю.

 

ЗАДАЧА 160

Мальчик, 4 лет, получил травму левой брови. Хирург обработал рану и наложил швы. Через сутки у ребенка поднялась температура тела до 38°C, появилась гиперемия и отечность тканей вокруг раны. Госпитализирован в хирургическое отделение. На следующий день у ребенка – температура 39°C, гиперемия и отечность тканей в области левого глаза и щеки. Из раны скудное отделяемое гнойного характера. На лице, туловище и конечностях мелкоточечная, розового цвета сыпь, с преимущественной локализацией на лице, шее и верхней части груди. Язык «сосочковый». Зев не гиперемирован. Пальпируются увеличенные до 1 см. в диаметре переднешейный и околоушный лимфоузлы слева. Катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей нет. Дыхание везикулярное.

Пульс – до 120 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

Стул, диурез в норме. Очаговых и менингеальных симптомов нет.

В общем анализе крови: НВ –120 г/л, эр. – 3,5х 1012 л; л- 20,0х 109 /л, п/я- 10%, с/я-60%, л-27%; м-3%, СОЭ – 25 мм/ч.

 

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте клинический диагноз. Стафилококковая инфекция со скарлатиноподобным синдромом
2. На основании, каких симптомов поставлен диагноз. Обоснование диагноза:травма, высокая температура, выраженная интоксикация, реакция л/у, инфицированная раневая поверхность, мелкоточечная, розового цвета сыпь, сосочковый язык, нет гиперемии зева, высыпания не в 1 день, а во 2.

3. Характеристика возбудителя. Возбудитель –стафилококк, Gram+, шаровидной формы, располагаются обычно в виде гроздьев. Патогенный для человека – золотистый Staph типа А. Staph продуцируют токсины и ферменты, способствующие распространению возбудителя в тканях и вызывающие нарушение жизнедеятельности клеток макроорганизма. Staph устойчивы во внешней среде, быстро приобретают устойчивость к а/б.

4. Перечислите заболевания, вызываемые данным микроорганизмом. Заболевания. Вызываемые Staph:ларингиты и ларинготрахеиты (дети 1-3 лет, на фоне ОРВИ), пневмония, фолликулиты, пиодермии, фурункулы, карбункулы, флегмоны, гидраденит; поражение ЖКТ – стоматиты, гастриты, энтериты, колиты, холециститы; Staph сепсис.

5. Патогенез заболевания. Патогенез:в данном случае входные ворота – кожа, развивается местное воспаление с некрозом и нагноением. Выраженность патологического процесса зависит от состояния местной защиты, общей резистентности, патогенности стафилококка, массивности инфицирования. При достаточно напряженном иммунитете – патологический процесс остается локализованным, отграничение очага и ликвидация. При недостаточности иммунитета – под влиянием повреждающего действия его токсинов и ферментов возбудитель проникает в кровь – бактериемия, интоксикация, возможно генерализация процесса, септицемия, септокопиемия. Большинство Staph поглощается макрофагами и гибнет в них. Если фагоцитоз незавершенный, Staph остаются жизнеспособными и при гибели лейкоцитов выходят в окружающую среду – персистирущая и длительная бактериемия – метастатические очаги. Воздействие эритрогенного стафилококкового токсина может вызвать скарлатиноподобный синдром. Патогенетический процесс объясняется токсическим, аллергическим, состояние иммунитета.

6. Какие лабораторные исследования подтвердят диагноз? высев стафилококка из первичного гнойного очага, РА – нарастание титра АТ в динамике. ПЦР, ИФА, РЛА.
7. С какими инфекционными заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз? Со скарлатиной (бледный носогубный треугольник при скарл.+, миндалины сильно воспалены, малиновый язык при скарлатине +)

8. Назначьте общее и местное лечение. цефалоспорины III и IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим), аминогликозиды (амицил), фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, гатифлоксацин), ванкомицин.
Стафилококковый бактериофаг применяют местно (при стафилодермии, фурункулезе, остеомиелите, инфицированных ранах), внутрь (при острых энтеритах, энтероколитах), подкожно или внутримышечно в течение 4 дней – 0,25-0,5-1,0-1,0 с интервалом 1-2 дня.При всех тяжелых и генерализованных формах стафилококковой инфекции, особенно у детей раннего возраста, применяют гипериммунный антистафилококковый иммуноглобулин. Этот препарат содержит не только противостафилококковые агглютинины, но и антитоксин
Местное лечение - хирургическое.

9. В каком отделении должен лечиться ребенок. Детей госпитализируют в отдельный бокс
10. Противоэпидемические мероприятия соблюдение противоэпидемического режима (дезинфекция предметов обихода, правильная уборка помещений), своевременная изоляция и выявление больных – источников инфекции. Особенно в роддомах, хирургических отделениях. Выявление носителей патогенных полирезистентных стафилококков среди персонала, отстранять их работы, контролировать соблюдение персоналом санитарно-гигиенических правил ухода. Детей госпитализируют в отдельный бокс. Специфической профилактики нет.

 

ЗАДАЧА 161

Девочка, 11 лет, заболела остро: температура тела 39о С, головная боль, слабость, снижение аппетита, мышечные боли. На 5-й день болезни температура тела 37,3-37,5 о С, отмечалось увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов. В последующие дни сохранялась субфебрильная температура, снижение аппетита, слабость, головная боль, боли в животе.

Была госпитализирована на 12-ый день болезни с диагнозом «лимфогранулематоз?»

В доме есть кошка, с которой девочка часто играет.

При поступлении состояние средней тяжести, субфебрилитет, отказ от еды, вялость. Кожные покровы бледные, периорбитальный цианоз, тургор тканей снижен. Увеличены все группы лимфоузлов до 0,5-1,0 см в диаметре, уплотненные, болезненные; шейные, до 1,5 см в диаметре, плотные. Тоны сердца средней звучности, пульс 108 в мин; в легких везикулярное дыхание. Гипертрофия небных миндалин II степени, без воспалительных явлений. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см, селезенка – на 1см. Стул, диурез не изменены. Менингеальных знаков и очаговой неврологической симптоматики нет. Осмотр окулиста: явления ретинита.

Температура нормализовалась на 19 день болезни, лимфаденопатия отмечалась в течение 1,5 мес.

Клинический анализ крови: Нв-110 г/л, эр- 3,2 х 10 12 /л, л- 5,6х10 9 /л, пал –5%, с –38%, э –6, л.- 44%, м – 7%, СОЭ –23 мм/час.

Анализ мочи: цвет-с/ж.; прозрачность-полная, относительная плотность-1021, белок – 0,033 г/л, сахар нет, лейкоциты- 3-5 в п/зр., эр. ед. в п/з.

 

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте предворительный диагноз. приобретенный токсоплазмоз

2. Перечислите симптомы характерные для этого заболевания. Симптомы:длительное, иногда хроническое течение

Поражения ЦНС(энцефалит, менингоэнцефамит, энцефаломиелит-рвота,головная боль, менингеальные симптомы) нарушения вегетативной нервной системы(мраморность кожи, акроцианоз, гипергидроз), психоэмоциональные изменения, поражения глаз(хориоретинит),

Лимфаденопатия.

 

3. Какие дополнительные исследования позволят подтвердить диагноз? Доп.исследования:ИФА, РСК, ПЦР.

4. Дайте характеристику возбудителя. Возбудитель:Toxoplasma gondii-условно-патогенный облигатный внутриклеточный паразит.

Обладает способностью к половому(в организме промежуточных хозяев-человека, птиц,млекопитающих) и бесполому(в клетках слизиской оболочки кишечника окончательного хозяина-кошки) размножению. Пути передачи:основной-пищевой(при употреблении сырого и термически недостаточно обработанного мяса, сырой воды) контактно-бытовой(при контакте с кошкой), трансплацентарный).

 

5. Предполагаемый источник инфекции. Источник инфекции:кошка

6. Объясните патогенез гепато-лиенального синдрома. Патогенез гепато-лиенального синдрома:входные ворота(слизистая оболочка тонкой кишки)-лимфа-регионарные лимфатические узлы-размножение-воспалительные изменения, инфекционная гранулема-с током крови разносится по организму. Печень-холестатический гепатит с очагами некроза.Внутренние органы-геморрагии, полнокровие, отек. Селезенка-увеличена в размерах, гиперплазия пульпы, общирная клеточная инфильтрация.

7. Проведите дифференциальный диагноз со схожими инфекционными заболеваниями? Дифференциальный диагноз:туберкулез, менингоэнцефалиты другой этиологии, лимфагрануломатоз, хламидиоз

8. Перечислите возможные исходы заболевания. Исходы заболевания:после перенесенной манифестной формы могут оставаться необратимые изменения ЦНС, глаз, внутренниъ органов.Обычно приобретенный токсоплазмоз заканчивается полным клиническим выздоровлением, иногда наблюдается хроническое течение.

9. Назначьте этиотропное лечение. Хлоридит(пириметамин)(0,5-1-мг/кг/сутки в 2 приема)+сульфаниламиды(бактрим). Цикл-5-10 дней с перерывами на 7-10 дней, как правило 3 курса. Для предотвращения побочного действия хлоридина(угнетение гемопоэза)-поливитамины и фолиевая кислота.

10. Профилактические мероприятия. ограничение контактов с инфицированными кошками, соблюдение правил личной гигиены, термическая обработка пищевых продуктов.

 

ЗАДАЧА 162

Девочка, 5 лет, заболела остро, повысилась температура тела до 39оС, появились боли при глотании. Участковый врач диагностировал лакунарную ангину, назначил феноксиметилпенициллин, панадол. Эффекта от проводимой терапии не было. В течение недели сохранялась высокая температура, наложения на миндалинах, появилась припухлость в области шеи с обеих сторон.

Госпитализирована с диагнозом: дифтерия ротоглотки?

Профилактические прививки проводились в соответствии с календарем прививок.

При поступлении состояние тяжелое, температура 40оС, Лицо одутловатое, носом не дышит, голос с гнусавым оттенком, склеры субиктеричны. В области шеи с обеих сторон, больше слева, видны на глаз увеличенные заднешейные и переднешейные лимфоузлы, с некоторой отечностью тканей вокруг них.

Размеры других лимфоузлов (подмышечных, паховых) диаметром до 1 см.

В ротоглотке яркая разлитая гиперемия, на небных миндалинах сплошные наложения беловато-желтого цвета. Язык густо обложен белым налетом. Дыхание везикулярное. Тахикардия, сердечные тоны звучные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка выступают из подреберья на 3 см.

В общем анализе крови: Нв-130 г/л, эр-3,8х10¹²/л, ЦП-0,89, Л-16,0х10 9/л, п/я- 6%, с/я-13%, эоз-1, л-40%, м-15%, атипичные мононуклеары –25%, СОЭ-20 мм/час.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте клинический диагноз. Инфекционный мононуклеоз

2. На основании, каких симптомов поставлен диагноз Лихорадка, наложения на миндалинах, затруднение носового дыхания, увеличение периферических л/у, особенно заднешейных и переднешейных лимфоузлов, гепатоспленомегалия, наличие атипичных мононуклеаров в крови больше 10%, отсутствие эффекта от терапии феноксиметилпенициллином.

3. Характеристика возбудителей. Возбудитель: вирус Эпштейна-Барр, относится к семейству герпес-вирусов, подсемейству y-вирусов (4 тип). Имеет двуспиральную ДНК, антигены: капсидный, ядерный, ранний и мембранный. В окр. Среде мало устойчив, быстро погибает при t0 выше+600С, УФО и дезинфицирующих средств. Устойчив к низкой t0 и высушиванию.

4. Патогенез заболевания. Входные ворота - слизистая оболочка ротоглотки и верхних дыхательных путей. Адгезия и проникновение возбудителя происходят с помощью специальных рецепторов, расположенных на поверхности эпителиальных клеток. При размножении вирусов клетки разрушаются, что сопровождается выбросом в кровь новых поколений ВЭБ, а также биологически активных веществ (липопротеидов и др.), вызывающих лихорадку и нарушение общего состояния больного. Вирусемия обусловливает распространение возбудителя в различные органы макроорганизма (преимущественно лимфоретикулярной системы) и инфицирование неповрежденных В-лимфоци- тов, к которым вирус Эпштейна-Барр обладает выраженным тропизмом. Обнаруживаемые при инфекционном мононуклеозе атипичные мононуклеары представляют инфицированные вирусом Эпштейна-Барр В-лимфоциты с измененными морфологическими и функциональными свойствами. Отмечается активация Т-супрессоров, системы цитокинов, а также естественных киллеров и других защитных механизмов, что замедляет пролиферацию и дифференциацию В-лимфоцитов. Нарушения в лимфоретикулярной системе обусловливают образование иммунных комплексов, которые поддерживают персистенцию возбудителя, способствуют сенсибилизации и образованию аутоантител к различным тканям и органам. Развивающиеся нарушения клеточного и гуморального иммунитета позволяют отнести инфекционный мононуклеоз к заболеваниям. протекающим с синдромом иммунодефицита, что способствует наслоению вторичной флоры.

5. Оцените клинический анализ крови. КАК: лимфоцитоз, моноцитоз, наличие атипичных мононуклеаров более 10%, повышение СОЭ

6. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному. Доп. Исследования: ПЦР – обнаружение ДНК-вируса – кровь, мазок из зева, носа, Серологическая диагностика - определение гетерофильных антител с помощью реакций гетероагглютинации с эритроцитами различных животных (эритроцитами барана — реакция Пауля—Буннеля в модификации Давидсона; эритроцитами лошади - реакция Гоффа-Бауэра). Определение IgM к вирусному капсидному антигену методом ИФА (в остром периоде болезни) и обнаружением IgG к капсидному и ядерному антигенам (в позднем периоде болезни). + УЗИ органов брюшной полости.

7. Какие изменения, могут быть выявлены при осмотре оториноларингологом? Яркая разлитая гиперемия, на небных миндалинах сплошные наложения беловато-желтого цвета. Язык густо обложен белым налетом.

8. Проведите дифференциальный диагноз со схожими по клинике инфекционными заболеваниями. Диф.DS: стрептококковая ангина (носовое дыхание не нарушено, гепатоспленомегалия отсутствует; отмечается быстрый эффект от антибактериальной терапии. В анализе крови определяется лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ, атипичные мононуклеары не обнаруживаются); дифтерия зева (гепатоспленомегалия отсутствует, лейкоцитоз, атипичные мононуклеары не обнаруживаются + отек зева и подкожной клетчатки шеи); заболевания, сопровождающиеся мононуклеозоподобным синдромом (ВИЧ-инфекция, псевдотуберкулез, аденовирусная и цитомегаловирусная инфекции), гепатоспленомегалией (вирусные гепатиты, малярия, лейкоз, лимфогранулематоз), а в ряде случаев — с инфекционными экзантемами.

9. Назначьте лечение. Диета: рекомендуется жидкая и полужидкая молочно-растительная пища, богатая витаминами, дополнительное питье, препараты рекомбинантного интерферона (виферон) и его индукторы (циклоферон, неовир). Патогенетигеская и симптоматигеская терапия: жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен), десенсибилизирующие препараты (кларитин), капли в нос, поливитамины; по показаниям — гепатопротекторы (ЛИВ-52, эссенциале, карсил). Антибактериальную терапию с учетом чувствительности выделенной из зева микрофлоры. Аминопенициллины не применять! При тяжелых формах - глюкокортикоиды (преднизолон —2-2,5 мг/кг массы тела в сутки; дексаметазон) в течение 3— 5 дней.

10. Возможные варианты течения заболевания. В-ты течения: Гладкое, Негладкое: с осложнениями; с наслоением вторичной инфекции; с обострением хронических заболеваний.

Осложнения.

Специфические: асфиксия, разрыв селезенки, поражения нервной системы (энцефалит, менингит, парезы черепных нервов); гемолитическая анемия, тромбоцитопения.

 

ЗАДАЧА 163

Ребенок 2 г. 5 мес., посещает дет/сад, заболел остро, температура тела 39^оС, рвота, жаловался на головную боль. На второй день мальчик потерял сознание, появились судороги, пена у рта. Доставлен в больницу машиной «скорой помощи» с направляющим диагнозом ОРВИ, эпилепсия?

Состояние очень тяжелое, кожа серого цвета, акроцианоз. На коже живота, груди, конечностей геморрагическая сыпь различной величины и формы. Ребенок сонлив. Температура тела 39^оС. Артериальное давление –80/40 мм.рт.ст. В легких жесткое дыхание. Тоны сердца аритмичные, тенденция к брадикардии. Живот мягкий, печень +1см.

 Через 2 часа состояние ухудшилось. Лежит в вынужденной позе с запрокинутой головой, стонет, увеличилось количество геморрагических элементов на коже, некоторые из них с некрозом в центре. Многократная рвота. Пульс частый, слабый. Зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая.

В клиническом анализе крови Нв-104 г/л, эр- 3,6 х 10 ¹² /л, тромбоциты- 185 х10 ⁹/л, лейк- 17,0 х10 ⁹/л, миел – 1%, метамиел –1%, пал –27%, сегм –51%, эоз –2%, лимф.- 10%, м – 8%, СОЭ –25 мм/час.

Ликворограмма: цвет – мутный, опалесцирует, цитоз – 1003/3, белок- 0,420 г/л, лимфоциты – 15%, нейтрофилы – 85%.

ЗАДАНИЕ: