Перечислите возможные осложнения.

В период гемолитического криза возможны: острая сердечно-сосудистая недостаточность (анемический шок), ДВС-синдром, арегенераторный криз, острая почечная недостаточность,синдром сгущенияжелчи.

В периоде компенсации гемолиза такжев озможны осложнения в виде гемосидероза внутренних органов, дискинезии желчных путей, патологии селезенки (инфаркты, подкапсульные разрывы, синдром гиперспленизма).

4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

с гемолитическими анемиями другого происхождения, инфекциями

5. Какая неотложная терапия должна быть назначена?

· строгий постельный режим

· О2 - терапия

· стол 5а, жидкость не ограничена

· инфузионная терапия:

а) Изотонический р-р NaCl из расчета 50-100 мл/кг (не более 1000 мл/сут);

б) Коллоидные растворы: реополиглюкин, гемодез, полидез 10 мл/кг;

в) 4% NaHCO3 5 мл/кг под контролем ВЕ крови (для ликвидации субкомпенсированного, декомпенсированного ацидоза) – после определения КОС крови!

г) Преднизолон 3-4 мг/кг в/в, 2 мг/кг/сут до 3мг;

д) При появлении симптомов отека головного мозга – дегидратация

6. Организационные мероприятия для помощи больному. Перевод в реанимацию. Заказать Er-массу.

7. Что такое физиологический гемолиз? Это разрушение стареющих эритроцитов макрофагами селезенки. Нормальная продолжительность жизни эритроцитов составляет 100-120 дней; эритроциты ежедневно удаляются из периферической крови и замещаются равным количеством новых клеток, поступающих из костного мозга.

8. Расскажите об обмене билирубина. При гемолизе эритроцитов билирубин транспортируется по крови в комплексе с чем? Билирубин – один из желчных пигментов. В 75-85% билирубин является продуктом катаболизма гема, 15-25% этого пигмента формируется из гемсодержащих соединений (миоглобина, цитохромов). При разрушении старых эритроцитов Hb подвергается следующим реакциям:

Hb → в макрофаги крови: вердоглобин → биливердин → билирубин (свободный, плохорастворимый в воде, токсичен, не выводится из печени без 137 биотрансформации) → в кровь → билирубин связывается с альбуминами* → неконьюгированный билирубин (непрямой) → печеночный захват неконьюгированного билирубина → НБ + 1 глюкуроновая кислота (в микросомах печени) → моноглюкуронид билирубин (МГБ) → в желчные протоки, где МГБ + МГБ = ДГБ (диглюкуронидбилирубин) → кишечник + кишечная флора → стеркобилин. Через почки выводится уробилиноген (также окисляется до уробилина во внешней среде).

9. Какие типы антител вы знаете? У млекопитающих существует пять основных типов антител: IgM, IgG, IgA, IgD и IgE (латинские буквы в названиях классов антител соответствуют греческим в обозначении изотипов Н-цепей). Иммуноглобулины классов IgG и IgA разделяют на подклассы (субтипы), также в зависимости от особенностей Н-цепей. Иммуноглобулины всех классов могут принадлежать к К- и L-типам в зависимости от присутствия в их составе L-цепей κ- или λ-типов соответственно.

10. К какому классу иммуноглобулинов относятся холодовые антитела?   Холодовые аутоагглютинины обычно относятся к IgM. Большая часть тепловых аутоантител относится к IgG. Болезнь холодовых агглютининов (болезнь холодовых антител) вызывают аутоантитела, которые активны при температурах < 37 °С. Причины включают:

Инфекции (особенно микоплазменная пневмония или инфекционный мононуклеоз), Лимфопролиферативные нарушения (антитела, как правило, направлены против антигена I), Идиопатические (как правило, связаны с клональной популяцией В-клеток).

 

ЗАДАЧА 91

Больная 3., 13 лет, поступила в приемное отделение больницы с жалобами на носовое кровотечение.

Из анамнеза известно, что у ребенка с 2 летнего возраста отмечаются нечастые непродолжительные носовые кровотечения. После начала менструации, в возрасте 12.5 лет, стали отмечаться меноррагии.

Девочка родилась от первой, нормально протекавшей беременности. У отца в детстве были носовые кровотечения, но обследование не проводилось.

При поступлении состояние ребенка средней тяжести. В носовых ходах тампоны, пропитанные кровью. Кожа и слизистые оболочки умеренно бледные, отмечаются многочисленные экхимозы различной давности и величины (от 0,5 до 2-3 см) на туловище и конечностях, в местах давления одеждой небольшое количество петехий. Периферические лимфатические узлы: подчелюстные, подмышечные, паховые размером до 1,0см, подвижные, безболезненные, единичные. Слизистая оболочка полости рта блестящая, чистая, миндалины не увеличены, по задней стенке глотки стекает кровь. Печень и селезенка не пальпируются. Мочеиспускание и дефекация не нарушены.

Общий анализ крови: гемоглобин - 92 г/л, эритроциты - 3,4х1012/л, цветовой показатель - 0,81, ретикулоциты - 3%, тромбоциты - 380,0 х109/л, лейкоциты - 8,3 х109/л, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 65%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 27%, моноциты - 5%, СОЭ - 12 мм/час.

Время кровотечения по Дьюку: 6 минут 30 секунд.

Время свертывания по Бюркеру: начало 2 мин, конец 4 мин, по Ли-Уайту (венозная кровь) – 9 мин (норма 5-6 мин).

Ретракция кровяного сгустка: через 1 час – 0. через 3 часа – 0,2.

Агрегация тромбоцитов под влиянием АДФ, адреналина, коллагена ослаблена, ристомицин агрегация – нормальная.

 

ЗАДАНИЕ:

1. О какой группе заболеваний Вы думаете?
Группа заболеваний –Наследственные тромбоцитопатии

Патогенетическая группа: Связанные с мембранными аномалиями

Функционально-морфологические формы: Нарушение агрегации тромбоцитов

У данного ребенка – тромбастения Гланцмана

(в основе – дефицит или дефект комплекса гликопротеинов - GPIIb-IIIa – на мембране, из-за этого неспособность тромбоцитов связывать фибриноген, агрегировать друг с другом, вызывать ретракцию кровяного сгустка)

2. Какие клинические и лабораторные данные позволяют предположить данную патологию?
· манифестация в раннем детском возрасте,

· у отца в детстве были носовые кровотечения,

· проявления кровоточивости по петехиально-пятнистому типу: кожный геморрагический синдром (петехии и экхмиозы - петехии в местах давления одежды, многочисленные экхимозы различной давности и величины (от 0,5 до 2-3 см) на туловище и конечностях)

· меноррагии

· периодические необильные носовые кровотечения

Лабораторные данные:

● удлинение времени кровотечения по Дьюку

(эта проба проводится уколом кончика пальца, оценивается гемостаз на уровне капилляров, т.е. проверяется тромбоцитраное звено гемостаза. В норме кровотечение прекращается через 1,5-2 мин.). В данном случае длительность кровотечения – 6 мин 20 сек.

● замедление ретракции кровяного сгустка,

(ретракции кровяного сгустка - процесс сокращения и уплотнения крови, а также выделение сыворотки сгустком после образования фибрина. Показатель представляет собой отношение 2х величин: объема выделенной сыворотки к объему взятой крови. Норма: 45-65%.)

● нормальный или слегка повышенный уровень тромбоцитов в крови,

● ослабленная агрегация под влиянием АДФ, адреналина, коллагена

● нормальная ристоцетин-агрегация (↓ при болезни Виллебранда)

3. Объясните механизм возникновения геморрагического синдрома.
Механизм возникновения геморрагического синдрома – нарушение агрегации (прикрепления тромбоцитов друг к другу и увеличения размеров тромба)

Отсутствие комплекса больших гликопротеинов IIб и IIIа на мембранах тромбоцитов → Tr нормально прилипают к эндотелию сосудов, но не агрегируют с соседними Tr → в месте повреждения стенки сосуда не образуется эффективная гемостатическая пробка → геморрагический синдром

Причиной данного нарушения является дефект или дефицит фибриногеновых рецепторов GPIIb-IIIa, представляющих собой интегриновые комплексы на поверхности тромбоцитов, которые изменяют конформацию при активации тромбоцитов. С этими комплексами связывается фибриноген и вызывает агрегацию тромбоцитов.

 

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
другие наследственный тромбоцитопатии

• патология мембраны тромбоцитов: макроцитарная тромбодистрофия Бернара-Сулье (дефицит или дефект белков мембранного комплекса GPIb/IX; тромбоцитопения, гигантские тромбоциты, адгезия тромбоцитов резко снижена, агрегация под влиянием АДФ, адреналина, коллагена нормальная, ↓ ристоцетин-агрегация, т.е.наоборот, чем при тромбастении Гланцмана)

• болезни недостаточности пула хранения (патология альфа-гранул, дефицит плотных

гранул)

• нарушения высвобождения гранул

• дисфункции тромбоцитов в сочетании с наследственными аномалиями (синдром Вискотта-Олдрича, аномалия Мея-Хеглина)

- Тробмоцитопеническая пурпура (↓ Tr, ↑ фибринолитической активности, полихромные, полиморфные, несимметричные геморрагические элементы);

- Коагулопатии (гемофилия – гематомный тип кровоточивости, ↑ время свертывания крови, ↓ VII фактора; наследственные тромбоцитопатии /болезнь Берн-Суме, Виллебранда);

- приобретенные (вторичные) тромбоцитопатии – при гемобластозе, В12-дефицитной анемии, уремии, лучевой болезни и др.

- ДВС-синдром при не гематологических заболеваниях.

 

5. Назовите неотложные мероприятия при кровотечении, с которым ребенок поступил в стационар.
- компрессия тампоном или салфеткой, пропитанных аминокапроновой или транексамовой кислотой.

- холод на область переносицы;

- Е-аминокапроновая к-та 5% по 10-30 мл (0,05-0,1 г/м 3-4 раза, внутрь.

 

6. Составьте план лечения данной больной.
- Диета: пища должна быть витаминизирована (витамины С, Р, А), исключаются уксус-содержащие блюда, консервированные продукты с использованием салицилатов, так же рекомендуется включить в рацион арахис.

- Исключаются препараты, которые вызывают нарушения свойств тромбоцитов: аспирин, ненаркотические противовоспалительные препараты, дезагреганты, антикоагулянты.

- Проводится санация хронических очагов инфекции, лечение сопутствующих заболеваний, вакцинация против гепатита А и гепатита В.

• Витамины С, Р, А (не надо В6, т.к. ингибирует функции тромбоцитов)

Антифибринолитики - • Транексамовая кислота 15-25 мг/кг перорально 3-4 раза в день или 10 мг/кг внутривенно 3-4 раза в день

Ангиопротекторы: Этамзилат (дицинон) 12,5% р-р в/м, в/в 1 мл/кг/сут; или андроксон 0,025% р-р в/м 1 мл 3-4 раза в сутки. Этамзилат предпочтительнее.

Рекомбинантный активированный фактор свертываемости крови VII (rFVIIa) (является препаратом выбора у больных тромбастенией Гланцмана с аллоиммунизацией или с рефрактерностью к трансфузиям тромбоцитов) Стартовая доза составляет 90 мкг/кг с повторным введением каждые 2-3 часа до момента остановки кровотечения.

- переливание Tr массы совместимых по HLA– в период тяжелых геморрагических кризов;

мембраноактивные средства: АТФ 1% 1,0 в/м

- при маточных кровотечениях - прегнин по 0,01 г х 2 раза/сут под язык;

7. По какому типу наследования передается это заболевание? Аутосомно-рецессивный. Есть формы с аутосоммно-доминатным (редко).

8. Перечислите функции тромбоцитов и участие их в гемостазе.
В гемостазе тромбоциты осуществляют следующие функции:

· ангиотрофическая – обеспечивают жизнеспособность и репарацию эндотелиальных клеток и поддерживают нормальную структуру и функцию стенок сосудов микроциркуляторного русла;

· ангиоспастическая – поддерживают спазм поврежденных сосудов через образование серотонина, катехоламинов, β-тромбомодулина;

· адгезивно-агрегационная – участвуют в первичном гемостазе, путем образования тромбоцитарной пробки или белого тромба;

· коагуляционно–тромбоцитарная - принимают участие в процессе свертывания крови и в регуляции фибринолиза (выделяют 11 тромбоцитарных факторов (ТФ), среди которых одним из наиболее активных является 3ТФ;

· репаративная – ростовые факторы тромбоцитов стимулируют размножение и миграцию гладкомышечных клеток и эндотелиоцитов, в связи с чем участвуют в патогенезе атеросклероза, ишемической болезни сердца, реакции отторжения трансплантата, развитии опухолевых метастазов.

· В механизмах тромбообразования выделяют две фазы: 1 - сосудисто-клеточную (фаза адгезии и агрегации тромбоцитов) и плазматическую (фаза коагуляции).

 

9. Какой тип кровоточивости характерен для данной патологии? Пятнисто-петехиальный (микроциркуляторный) тип кровоточивости.

10. Какие диагностические тесты существуют для определения функциональной неполноценности тромбоцитов?

· Скрининговыми тестами, указывающими на нарушение тромбоцитарного звена гемостаза, являются удлинение времени капиллярного кровотечения (пробы Дьюка, Айви) и PFA-100 (автоматический анализатор функции тромбоцитов).

· Размер тромбоцитов. Морфология тромбоцитов.

· «Золотым стандартом» оценки функциональной активности тромбоцитов был признан метод оптической агрегометрии (light transmission aggregometry – LTA). Метод основан на оценке фотометром светопропускающей способности (% агрегации) цитратной богатой тромбоцитами плазмы при добавлении в нее агониста агрегации (АДФ, эпинефрин, коллаген, арахидоновая кислота, тромбоксан).

· Метод определения ретенции на стеклянных шариках (метод Salzman, 1963). Метод основан на подсчете числа тромбоцитов в венозной крови до и после ее пропускания с определенной скоростью через стандартную колонку со стеклянными шариками. Разница отражает степень адгезивности клеток.

· Метод Баумгартнера более приближен к условиям in vivo. При этом кровь перфузируется через сегмент аорты, эндотелий которой частично поврежден катетером. Характер адгезии и агрегации на поврежденном участке оценивается визуально под световым или электронным микроскопом

· Ретракция кровяного сгустка — тест, характеризующий способность тромбоцитов стягивать волокна фибрина в сгустке, в результате объем сгустка уменьшается и из него отжимается сыворотка.

· В клинической практике наибольшее распространение получили непрямые методы. Непрямые методы заключаются в измерении объема сыворотки, выделяемой из сгустка крови при его ретракции, или в оценке степени уменьшения объема сгустка разведенной плазмы со стандартным содержанием тромбоцитов в процессе его спонтанного сжатия.

· Анализ пункции костного мозга.

· Проточная цитометрия.

ЗАДАЧА 92

Мальчик Ю., 2.5-х лет поступил в отделение с жалобами на появившуюся желтушность кожных покровов.

Из анамнеза известно, что с первых дней после рождения длительно отмечалась выраженная желтушность кожных покровов. В родильном доме проводилось заменное переливание крови. Когда ребенку было 7 месяцев, родители заметили, что мальчик немного пожелтел, но к врачу не обратились. 3 дня назад у мальчика повысилась температура до 37,8 С, появилась желтуха. В поликлинике был сделан анализ крови, в котором выявлена анемия – гемоглобин 72 г/л. Мальчик родился от первой, нормально протекавшей беременности, срочных родов. Из семейного анамнеза известно, что мать здорова, у отца периодически желтеют склеры.

При поступлении состояние ребенка тяжелое. Мальчик вялый, сонливый. Кожа и слизистые оболочки бледные, с иктеричным оттенком. Обращает на себя внимание деформация черепа: «башенный» череп, «седловидная» переносица, «готическое» небо. Периферические лимфатические узлы мелкие, подвижные. Тоны сердца учащены, выслушивается систолический шум на верхушке. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,0 см, селезенка + 4,0 см ниже края реберной дуги. Стул, моча интенсивно окрашены.

В общем анализе крови: гемоглобин - 72 г/л, эритроциты - 2,0х1012/л, цветовой показатель - 1,0, ретикулоциты - 16%, лейкоциты - 10,2х109/л, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 45%, лимфоциты - 37%, моноциты - 13%, эозинофилы - 3%, СОЭ - 24 мм/час.

В биохимическом анализе крови: общий белок - 82г/л, билирубин прямой - 32,2 ммоль/л, непрямой - 140,4 ммоль/л, свободный гемоглобин отсутствует.

Осмотическая резистентность эритроцитов: min - 0,58, max - 0,32. 60% эритроцитов имеют сферическую форму.

 

ЗАДАНИЕ:

Сформулируйте диагноз?

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара), гемолитический криз средней тяжести.