Выделите ведущие симптомы заболевания.

В период обострения: повышение температуры, боли в области поясницы, слабость, подъемы АД, протеинурия в моче до 1г/сут, лейкоциты в ОАМ

Обоснуйте основной клинический диагноз и осложнения.

Из анамнеза заболевания впервые заболел в 2 месяца (температура 38-39, в моче лейкоцитурия). Был поставлен о. пиелонефрит. В 1 год был поставлен диагноз двусторонний ПМР 4 ст. (проведена операция). После пиелонефрит характеризовался рецидивирующей лейкоцитурией, бактериурией, подъемы температуры тела. С 9.5 лет подъемы АД, в моче протеинурия до 1 г/сут. АД 140/90, с-м поколачивания +. Снижение СКФ, повышение мочевины и креатинина, никтурия
Вторичный хронический – пиелонефрит обусловлен органическим поражением почек, которое долгое время предшествовало заболеванию.

3. Каков исход ПМР? Повреждение функционального слоя (паренхимы), рефлюкс-нефропатия («вторичное сморщивание почки»), АГ, ХПН

4. Объясните патогенез протеинурии у этого больного? ХПН, поражены клубочки, остальные гипертрофированы и нарушена их проницаемость

5. Каков патогенез артериальной гипертензии? Поражение сосудов клубочка – снижение клубочковой фильтрации (стадия 3Б выраженное снижение) – задержка воды и натрия – гиперволемия – гипертония

6. Оцените функциональное состояние единственной почки в следствии нефроэктомии по поводу гипоплазии и пузырно-мочеточникового рефлюкса. Тяжелое. Снижена фильтрационная функция (снижен клиренс по эндогенному креатинину), азотовыделительная функция (↑ мочевина, креатинин)

7. Стратифицируйте тяжесть нарушения функции почек по СКФ по клиренсу эндогенного креатинина. 42мл/мин это 3Б стадия, выраженное снижение. (В норме 80-120) 3-5 стадии это уже ХПН

8. Обоснуйте план лечения. Тактика врача: • Госпитализация (т.к тяжелое состояние)

• принудительные мочеиспускания каждые 2 часа (Хотя во время мочеиспускания больной ощущает дискомфорт, это единственный способ избавиться от возбудителя заболевания – бактерии выводятся из организма только с мочой)

 

• антибиотики (амоксиклав, аугментин, ЦС) 10-14 дней АБ принципы:

- назначение препарата с учѐтом наиболее вероятного возбудителя и его чувствительности

- АБ стартовой эмпирической терапии– защищѐнные пенициллины, цеф 3

- препарат не должен обладать нефротоксичностью, должна быть хорошая переносимость препарата
- удобство режима дозирования, особенно при приѐме парентеральных форм

- при тяжѐлом течении пиелонефрита, осложнениях, у детей младшего возраста препараты назначают парентерально в терапевтической дозе, обеспечивающей достаточную концентрацию в очаге поражения

- терапия – до полной нормализации анализов мочи и отсутствия бактериурии.

Эффективность через трое суток оцениваем: ОАМ, стерильный посев. Длительность лечения 10-14 сут

• уросептики (фурагин, фуромаг, невиграмон, 5-НОК, палин) от 2-х недель. Уросептики препятствуют адгезии возбудителя к эпителию мочевого тракта

• гипотензивные препараты (В-адреноблокаторы) (снижение высокого АД)

• иммунные препараты (виферон, солкоровак, лейкинферон)

• фитотерапия (листья брусники, укроп, хвощ полевой), витамины (аевит В6, перидоксаль-фосфат) – противовоспалительное действие

• трансплантация почки (т.к начало ХПН)

9. Каков прогноз и исход данного заболевания? Терминальная стадия ХПН – неблагоприятный исход. При трансплантации благоприятный прогноз

10. Составьте план диспансерного наблюдения данного больного. 5 лет 1 раз в месяц ОАМ, бак исследование мочи раз в 6 месяцев и противорецидивное лечение, повышение иммунологической защиты ребенка и санацию хронических очагов инфекции, осмотры педиатра, нефролога, до перевода во взрослую поликлинику

ЗАДАЧА 80

Жалобы. Девочка 6 лет поступила в стационар с жалобами на подъем температуры до 40ºС, вялость, слабость, отказ от еды, однократную рвоту, боли в правом боку, частые болезненные мочеиспускания.

Anamnesis vitae. Ребенок от 1 беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания с 12 недели беременности, многоводия, 1 срочных родов. Родился с массой тела 3100, рост 51 см. На грудном вскармливании до 1года 2 мес. С первых месяцев жизни проявления атопического дерматита. С 2 лет частые ОРВИ, рецидивирующие отиты. С 4 лет наблюдается ЛОР врачом с диагнозом Хронический аденоидит, аденоиды 2-3 степени. Наследственность отягощена по хроническому вторичному пиелонефриту, мочекаменной болезни.

Anamnesis morbi. Из анамнеза заболевания известно, что после перенесенного ОРВИ появились жалобы на частые, болезненные мочеиспускания. Через 2 дня появились жалобы на боли в боку, подъем температуры до 39º С- 40ºС, отказ от еды, вялость, слабость, рвота. Девочка амбулаторно получала симптоматическое лечение. На 5 сутки заболевания по экстренным показаниям госпитализирована в стационар.

Объективное обследование. При поступлении состояние тяжелое. Ребенок вялый, отказывается от еды, пьет неохотно. Масса тела 21 кг. Лихорадит до 39,7ºС. Кожные покровы бледные, чистые. Слизистые яркие сухие. ЧСС 150 уд. в мин, тоны сердца несколько приглушены, на верхушке выслушивается систолический шум. Перкуторно правая граница сердца на 1 см кнутри от парастернальной линии, левая по среднеключичной линии, правая 2 межреберье. Дыхание в легких везикулярное, равномерно проводится с обеих сторон. Хрипов нет. ЧД 32 в мин. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Живот доступен глубокой пальпации, печень селезенка не увеличены. При пальпации почек резкая болезненность, пальпируется нижний полюс обеих почек.

Лабораторно - инструментальные данные.

Клинический анализ крови: Эритроциты 3,88x1012, Гемоглобин 102 г/л, Гематокрит 0, Тромбоциты 661 x 109, Лейкоциты 23,9 x 109, п/я 16%, с/я 71%, лимфоциты 5%, моноциты 8%, СОЭ 65 мм/ч.

Биохимический анализ крови: АЛТ – 15 ед/л, АСТ – 13 ед/л, билирубин общий – 8.90 мкмоль/л, общий белок – 66 г/л, альбумины – 45г/л, глобулины: α1 – 2,77, α2 – 9,64г/л, β 1– 4,55г/л, β 2–2,44г/л, γ – 6,6г/л, мочевина – 6.32 ммоль/л, холестерин – 6.76 ммоль/л, глюкоза– 4,7ммол/л.

Общий анализ мочи: рн 7,0; уд вес 1010; белок 0,7 г/л; эпителий незначительное кол-во, лейкоциты все поля зрения, эритроцитыr 3-5 в поле зрения.

Посев мочи: E.coli 106 КОЕ /мл.

УЗИ почек и мочевого пузыря: Почки расположены в типичном месте, правая почка 86х32х15 мм, левая 90х30х12 мм, эхогенность почечной паренхимы понижена, ПЗР лох справа 0,9 см. Мочевой пузырь округлой, стенки мочевого пузыря утолщены. Остаточной мочи нет.

ЗАДАНИЕ:

1 Выделите ведущие симптомы заболевания. Лихорадка, интоксикация, боли в правом боку и области живота справа, признаки обезвоживания (эксикоз).

2. Обоснуйте клинический диагноз основной, сопутствующий, осложнения.  Основной: острый пиелонефрит. Осложнение: Эксикоз II степени.

3. Какова этиология данной формы заболевания? Бактериальная (E.coli - посев мочи). После перенесённого ОРВИ, на фоне ослабленного иммунитета, активация УПМ или патогенной микрофлоры в почки. Заболевания мочевыводящих путей отягощены наследственностью.

4. Какие ведущие звенья патогенеза? Проникновение возбудителя происходит гематогенным или лимфогенным путями из любого очага инфекции. Также возможно инфицирование восходящим путём из нижних отделов мочевыводящей системы или вследствие пузырно-мочеточникого рефлекса.

5. Какие предрасполагающие факторы могли привести к возникновению этого заболевания? Ослабление общего иммунитета, переохлаждение.

6. Назначьте дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза. Биохимия: СРБ, креатинин. Расчёт СКФ по Шварцу. Цистография, рентген почек.

 

7.  С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? Острый гломерулонефрит, острый аппендицит, мочекаменная болезнь.

8. Каковы принципы лечения заболевания? Ликвидация инспекционного процесса. Восстановление уродинамики. Устранение предрасполагающих факторов. Борьба с интоксикацией и эксикозом. Рекомендации по профилактике осложнений.

9. В какие сроки показано проведение рентгеноурологического обследования?
 Рентген почек - при поступлении в приемном отделении. Цистография - после начала курса лечения, после снижения лихорадки и интоксикации.

10. Каков прогноз заболевания? Благоприятный. Возможны рецидивы заболевания

ЗАДАЧА 81

Жалобы. Мальчик 6 лет, поступил в нефрологическое отделение с жалобами на повышенную утомляемость, боли животе, частое болезненное мочеиспускание.

Anamnesis vitae. Мальчик от I беременности, протекавшей с токсикозом второй половины, роды на 38 неделе. Масса ребенка при рождении – 2900 г, длина тела – 50 см. Роды без стимуляции, безводный промежуток 3 часа. При рождении отмечалась асфиксия, проводились реанимационные мероприятия. Выписан на 7 сутки. Период новорожденности без особенностей. До 1 года ничем не болел. Ребенок более 4 раз в год болеет ОРВИ. Несколько раз отмечались подъемы температуры без катаральных явлений, на этом фоне в анализах мочи выявлялась лейкоцитурия, обследование не проводилось.

Anamnesis morbi. Отмечено повышение температуры до 39.8оС, боли в животе, пояснице, частые болезненные мочеиспускания.

Объективное обследование. При поступлении состояние средней тяжести. Кожа чистая, бледно-серого цвета, периорбитальные тени, аппетит снижен. В легких – везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД=24 в 1 мин. Тоны сердца ясные, шумов нет, ЧСС=100 уд/мин. Живот мягкий, болезненный в околопупочной области. Печень + 1,5см из-под края реберной дуги. Мочеиспускание учащенное, болезненное.

На третий день пребывания в стационаре самочувствие улучшилось, температура нормализовалась, болевой синдром купирован, аппетит улучшился, дизурические явления стали менее выраженными.

Лабораторно - инструментальные данные.

Общий анализ крови: Hb – 118 г/л; эритроциты – 5.6х1012 г/л; лейкоциты – 10.5х109/л; п/я – 7%; с/я – 69%; лимфоциты – 22%; моноциты – 2%; СОЭ – 15 мм/час

Биохимический анализ крови: АЛТ – 15 ед/л, АСТ – 13 ед/л, билирубин общий – 8.90 мкмоль/л, общий белок – 66 г/л, альбумины – 45г/л, глобулины: α1 – 2,77, α2 – 9,64г/л, β 1– 4,55г/л, β 2–2,44г/л, γ – 6,6г/л, креатинин – 90 мкмоль/л, мочевина – 6.32 ммоль/л, холестерин – 6.76 ммоль/л, глюкоза– 4,7ммол/л.

Общий анализ мочи: белок – следы, относительная плотность – 1010, лейкоциты – 22-24 в п/зр, эритроциты – нет.

Посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам: выделена Escherichia Coli – 108 КОЕ/мл, Enterococcus faecalis105 КОЕ/мл, чувствителены к амоксициллин/клавулановая кислота, ванкомицину, амикацину.
Анализ мочи по Зимницкому: Дневной диурез – 250 мл, Ночной диурез – 750 мл, колебания относительной плотности – 1010-1020
Микционнная цистография: пузырно-мочеточниковый рефлюкс III степени справа
Экскреторная внутривенная урография: отмечена деформация чашечно-лоханочной системы справа. Мочеточники расширены, извиты. Отмечается S-образный изгиб и сужение правого мочеточника на уровне II и III поясничных позвонков.
Ультразвуковое исследование почек: контур почек неровный, больше справа. Правая почка 82х40 см, паренхима – 10 мм, лоханка 14 мм. Левая почка – 96х48 мм, паренхима – 19 мм, лоханка 6 мм. Паренхима почек уплотнена, мало структурна, эхогенность неравномерно значительно повышена, больше справа.

ЗАДАНИЕ: