Поставьте диагноз и обоснуйте его.

Диагноз острая внебольничная правосторонняя полисегментарная пневмония, тяжелое течение.

Поставлен диагноз на основании анамнеза (начало после переохлаждения с повышением температуры, головной болью и кашлем), осмотра (головная боль, сухой болезненный кашель, влажные, бледные, «мраморные» кожные покровы, область притупления перкуторного звука), аускультации (жесткое дыхание с ослаблением над областью притупления), анализов крови (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, СРБ++) и рентгенографии (интенсивное затемнение в правом легком).

Какие дополнительные обследования необходимо провести?

Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии; ЭКГ; исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов и лактата; коагулограмма с определением протромбинового времени, МНО и АЧТВ; микробиологическая диагностика мокроты и других респираторных образцов (трахеальный аспират).

Назовите основные звенья патогенеза заболевания, развившегося у ребенка.

1) аспирация содержимого носоглотки;

2) адгезия микроорганизмов к поверхности эпителиальных клеток бронхиального дерева;

3) колонизация микроорганизмов в эпителиальных клетках, повреждение их мембраны;

4) внутриклеточная персистенция микроорганизмов;

5) выработка эндо- и экзотоксинов;

6) изменения в легочной ткани, нарушения деятельности других органов и систем

Какие возбудители является этиологическими фактороми в данном клиническом случае?

S. pneumoniae, M. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, S. aurus, респираторные вирусы.

Проведите дифференциальный диагноз.

Острый бронхит (повышение СРБ, изменения на рентгенографии, отсутствие хрипов). Ларинготрахеит (фебрильная температура, отсутствует характерный лающий кашель, изменения крови, изменения на рентгенографии, отсутствие афонии). Туберкулез (острое начало, фебрильная температура, отсутствие диффузных мелкопузырчатых хрипов, Манту -). Корь, коклюш. Муковисцидоз (возраст ребенка больше возраста дебюта заболевания). Инородное тело (фебрильная температура, экспираторная одышка, изменения крови).

Назначьте лечение.

Режим – постельный в острый период, при нормализации температуры возможно расширение режима. Диета – щадящая пища, обильное питье. Этиотропная терапия – антибактериальные препараты (не менее 7)/противовирусные препараты (5-10 дней), отхаркивающие (стоптуссин, синупрет) и муколитические препараты (амброксол, бромгексин), жаропонижающие средства (при температуре выше 38.5), парентеральные антикоагулянты (с целью профилактики системных тромбоэмболий на весь период постельного режима низкомолекулярные гепарины или нефракционированный гепарин в профилактических дозах), антисекреторные препараты (ингибиторы протонной помпы для профилактики «стрессовых» язв).

Какие могут быть осложнения заболевания?

Абсцесс легкого, острая дыхательная недостаточность, эмпиема плевры, септический шок, ателектазы, вторичная бактеремия (менингит, абсцессы головного мозга, печени, эндокардит, перикардит).

8. Можно ли лечить ребенка в амбулаторных условиях? Можно.

9. Как долго необходимо наблюдать ребенка в поликлинике после выздоровления?.

Под диспансерным наблюдением ребенок находится 12 месяцев. Дети подлежат осмотру 1 раз в 3 месяца, общий анализ крови и мочи проводится не реже 1 раза в 1.5-2 месяца, рентгенограмма по показаниям. Узкие специалисты по показаниям, ЛОР и стоматолог – 2 раза в год. Профилактические прививки через 1.5 месяца после выздоровления.

10. Каков прогноз заболевания? Благоприятный.

ЗАДАЧА 57

Больной 5 лет, осмотрен врачом неотложной помощи по поводу гипертермии и болей в животе.

Ребенок от I нормально протекавшей беременности, стремительных родов. В периоде новорожденности – токсическая эритема. С рождения находился на искусственном вскармливании. Страдает поливалентной пищевой аллергией.

Из анамнеза известно, что мальчик заболел накануне, остро, когда на фоне полного здоровья вдруг повысилась температура до 39,4^оС. Мама отметила резкое ухудшение общего состояния ребенка, появление болезненного непродуктивного кашля, сильный озноб. Ребенок стал жаловаться на появление боли в правом боку. Ночь провел беспокойно, температура держалась на высоких цифрах. Утром мама вызвала «неотложную помощь».

При осмотре врач «неотложной помощи» обратил внимание на заторможенность мальчика, стонущее дыхание, бледность кожных покровов с выраженным румянцем, бледность ногтевых лож, одышку в покое смешанного характера с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Ребенок лежал на правом боку с согнутыми ногами.

Наблюдалось отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, ограничение подвижности нижнего края правого легкого. ЧД – 42 в 1 мин, дыхание болезненное, кряхтящее. В легких отмечалось укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого легкого по задней поверхности. Там же – ослабление дыхания, крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, патологических шумов нет, ЧСС – 120 в 1 мин. Ребенок был госпитализирован.

Общий анализ крови: Hb - 134 г/л, эр - 4,8х10¹²/л, лейк - 23х10⁹/л, метамиелоциты - 2%, п/я - 8%, с/я - 64%, л - 24%, м - 2%, СОЭ - 22 мм/час.

Общий анализ мочи: реакция – кислая, относительная плотность – 1012, белок – 0,033 г/л, эпителий – ед. плоский, лейкоциты – 2-4 в п/зр, слизь – немного.

Рентгенограмма грудной клетки: выявляется инфильтративные изменения нижней доле правого легкого. Посев трахеального аспирата: высев Str. pneumoniae 10⁶.

ЗАДАНИЕ: