Хронический холецистит (к 81) – хронический воспалительный процесс в желчном пузыре, который, как правило, является вторичным на фоне дисхолии, дискинезии и врожденных аномалий желчных путей.

      Анамнез

Аномалии развития желчного пузыря и желчевыводящих путей, желчные камни, нарушение режима и качества питания, очаги хронической инфекции, перенесенные гепатиты различной природы, отягощенная наследственность,

      Клинические признаки

· болевой синдром: локализуются в правом подреберъе, провоцируются приемом жирной, острой пищи. Боли могут быть рецидивирующими или монотонными, постоянными. Возможна иррадиация в правую лопатку, правое плечо, правую подключичную область. Во время приступа болей отмечается мышечная защита. Печень увеличена при холецистите незначительно, во время приступа увеличивается на 2—3—5 см. появляется болезненность. Положительные снмптомы Ортнера, Мерфи, Кера.

· диспепсический синдром: снижение аппетита, тошнота, иногда отрыжка, горький вкус во рту, неустойчивый стул.

· синдром интоксикации: слабость, вялость, головная боль, бледность, сероватый цвет кожи, сухость ее, особенно в области суставов. Во время приступов возможно повышение температуры тела, при халецистохолангите до высоких цифр (38—39° С).

       Лабораторные критерии

· Микроскопия желчи: слизь, лейкоциты (лейкоцитоиды), эпителий, лямблии, описторхисы, кристаллы билирубина, холестерина.

· Биохимический анализ желчи: нарушение количества основных ее компонентов — билирубина, холестерина, желчных кислот, лизоцима.

· Бактериологический анализ желчи: обнаружение патогенной микрофлоры

· Общий анализ крови: во время обострения возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, нейтрофильный сдвиг в формуле

· Копрограмма: жирные кислоты, мыла.

 

Инструментальные критерии

· Дуоденальное зондирование: наличие дискинезий гипо- или гипертонического типа: уменьшение объема тех или иных порций, изменение времени их истечения.

· Абдоминальное УЗИ: изменение формы, утолщение стенки свыше 3 мм, объем, состояние внутренней структуры  пузыря, желчных протоков, печени

· Динамическая ультрасонография после желчегонного завтрака: оценка функциональной способности желчного пузыря с измерением линейных размеров, объема и скорости опорожнения желчного пузыря

· Холецистография: оценка формы, размеров желчного пузыря, его концентрационную и сократительную функции

· Динамическая гепатобилисцинтиграфия: визуализация желчного пузыря и протоков с определением их функционального состояния.

ЛАКТАЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Лактазная недостаточность (Е 73) - врожденное или приобретенное состояние, характеризующееся снижением активности расщепляющего молочный сахар лактозу фермента лактазы в тонкой кишке и протекающее скрыто или манифестно

Анамнез

Первичные формы: врожденная (с первых дней жизни), транзиторная ЛН у недоношенных (до 36 недель) и незрелых к моменту рождения детей: ранняя ЛН (после 3-5 лет), ЛН взрослого типа (конституциональная ЛН).

Вторичные формы: при инфекционном процессе (кишечная инфекция, особенно ротавирусной этиологии), иммунно-воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), при пищевой аллергии (непереносимость белка коровьего молока), атрофических изменениях (целиакия, длительный период полного парентерального питания и др.), недостатке трофических факторов.

           Клинические признаки

 

· осмотическая («бродильная») диарея после приёма молока или содержащих лактозу молочных продуктов (частый, жидкий, пенистый с кислым запахом стул, урчание в животе, беспокойство ребенка после приема молока).

· повышенное газообразование в кишечнике (метеоризм, вздутие кишечника).

· болевой синдром на фоне метеоризма и диареи.

· развитие симптомов дегидратации.

· недостаточная прибавка массы тела у детей раннего возраста.

· дисбиоз кишечника.

· уменьшение диспептических симптомов при переводе на безлактозную диету.

        Лабораторные критерии

 

· Копрограмма: снижение рН кала (в норме 5,5 и выше). Повышение общего содержания углеводов и лактозы в кале (в норме в грудном возрасте содержание более 0,25 г% и 0,07 г% соответственно, а у детей старше года они отсутствуют).

· Повышение водорода в выдыхаемом воздухе после нагрузки лактозой (1 г/кг массы тела, но не более 50 г) на 20 ppm (частиц на миллион). Метод используется у взрослых и детей старшего возраста.

· Нагрузочный тест с лактозой (1 г/кг массы тела, но не более 50 г). Через 30-60 мин после приема лактозы уровень глюкозы в крови повышается менее, чем на 1,1 ммоль/л (25%) от исходного.

     Инструментальные критерии

 

· Биопсия слизистой оболочки тонкой кишки (двенадцатиперстной или тощей кишки): снижение активности лактазы. При вторичной лактазной недостаточности для получения достоверных результатов необходимо брать несколько образцов.

· Эндоскопическое и морфологическое исследование слизистой оболочки тонкой кишки: без изменений при первичных формах, субатрофия слизистой – при вторичных формах.

 

ЦЕЛИАКИЯ

Целиакия (К 90.0) - хроническое генетически детерминированное заболевание, характеризующееся стойкой непереносимостью глютена с развитием гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и связанного с ней синдрома мальабсорбции

    Анамнез

 В типичном случае манифестация целиакии происходит через 1,5-2 месяца после введения злаковых продуктов в питание, как правило, в 6-8-месячном возрасте ребенка, после инфекционного заболевания (кишечной инфекции, ОРВИ), а также возможна без связи с каким-либо заболеванием или состоянием.

            Клинические признаки

· полифекалия: учащение стула до 2-5 раз в день, кашицеобразный, с жирным блеском, плохо отмывается, зловонный, иногда пенистый.

· гипотрофия II-III степени.

· гипопротеинемические отеки.

· увеличение окружности живота.

· эмоциональная лабильность, снижение аппетита, замедление темпов прибавки массы тела. Возможны боли в мезогастрии, тошнота, отрыжка, нарушение аппетита.

· многообразные дефицитные состояния: рахитоподобный синдром, остеопороз, боли в костях ночные и при физической нагрузке, патологические переломы костей, поражение зубной эмали, кариес зубов, раздражительность, агрессивное поведение, неспокойный сон, анемия, полиурия, полидипсия, дистрофические изменения и ломкость ногтей, повышенная кровоточивость от мелкоточечных кровоизлияний до тяжелых носовых и маточных кровотечений, нарушение сумеречного зрения, фолликулярный гиперкератоз, витилиго, стойкие фурункулезы, хейлиты, глосситы, рецидивирующие стоматиты, парестезии с потерей чувствительности, периферическая нейропатия, обмороки, упорные головные боли, выпадение волос.

· варианты атипичной целиакии с ведущим анемическим синдромом, с остеопорозом, с задержкой в росте.

· положительная динамика симптомов на фоне соблюдения аглютеновой диеты не ранее чем через 6 месяцев.

· Положительный провокационный тест с глютеном.

      Лабораторные критерии

 

· Общий анализ крови: анемия;

· Биохимический анализ  крови: гипопротеинемия, снижение уровня сывороточного железа.

· Иммунограмма: наличие в крови антител к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG), антиглиадиновых (AGA) с обязательной оценкой двух подклассов антител (IgA и IgG), антиэндомизиальных (AЕMA) антител, антител к ретикулину (ARA).

· Нагрузочный тест с лактозой (1 г/кг массы тела, но не более 50 г). Через 30-60 мин после приема лактозы уровень глюкозы в крови повышается менее, чем на 1,1 ммоль/л (25%) от исходного.

· Нагрузочный тест с D-ксилозой: снижение ксилоземии и мочевой экскреции ксилозы.

· Копрограмма: стеаторея, креаторея, амиилорея

 

      Инструментальные критерии

 

· ФГДС: отсутствие складок в тонкой кишке (кишка в виде «трубы») и поперечная исчерченность складок.

· Биопсия слизистой тонкой кишки: гистологически межэпителиальная лимфоцитарная инфильтрация и лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки. Диффузные изменения слизистой оболочки тонкой кишки в виде ее атрофии с укорочением вплоть до полного исчезновения ворсин, увеличение глубины крипт и уменьшения числа бокаловидных клеток. При проведении морфометрии патогномонично снижение коэффициента ворсинка/крипта менее 1,5.

· Обратное развитие морфологических изменений на фоне соблюдения аглютеновой диеты через 12 месяцев.

· Положительный провокационный тест с глютеном.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ