Технология выполнения процедуры

1. Раздвинуть ягодицы пациента первым - вторым пальцами левой руки и ввести вращательными движениями слепой конец трубки в кишечник на глубину 30 — 40 см.

2. Опустить воронку ниже уровня тела пациента, держать ее слегка наклонно и наполнить водой в количестве 1 л.

3. Поднять медленно воронку вверх на 1 м так, чтобы вода уходила в кишечник лишь до ее устья.

4. Опустить воронку ниже уровня пациента, удерживая ее наклонно.

Примечание. При таком положении воронки хорошо видны пузырьки воздуха, комочки кала.

5. Слить содержимое в емкость для промывных вод.

 Примечание: при отравлениях — взять из первой порции промывных вод анализ на бактериологическое исследование. Учитывайте количество введенной и выделенной жидкости.

 6. Повторить промывание до чистых промывных вод.

 7. Следить за состоянием пациента.

Окончание процедуры

1. Извлечь медленно зонд, погрузить в емкость с дезинфицирующим раствором.

2. Провести туалет анального отверстия.

3. Снять перчатки, фартук, халат, поместить в емкость с дезинфицирующим раствором. Дезинфекция проводится в соответствии с действующей инструкцией

Промывание желудка

Промывание желудка проводят с лечебной и диагностической целью, при отравлении различными ядами, употреблении недоброкачественной пищи и т.д. Противопоказания: органическое сужение пищевода, острые пищеводные и желудочные кровотечения, тяжелые химические ожоги слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка крепкими кислотами, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения.

Существует два вида промывания желудка: беззондовое и при помощи зонда.

Беззондовое промывание осуществляется путем приема 0,5-1 литра воды с последующим вызовом рвоты (повторяется несколько раз). Этот способ противопоказан при отравлении кислотами и щелочами, а также у лиц с расстройством сознания.

 Зондовое промывание

Этапы 

1. Объясните пациенту ход предстоящей процедуры и получите его согласие на процедуру Обеспечивается соблюдение права пациента на получение информации

 2. Приготовьте все необходимое Подготовка к проведению процедуры 

3. Наденьте перчатки, клеенчатый фартук Обеспечение инфекционной безопасности

 4. Усадите пациента на стул, плотно прислонив к спинке стула, слегка наклонив голову вперед и разведя колени так, чтобы между ног можно было поставить емкость для сбора промывных вод

 5. Удалите съемные зубные протезы 

 6. Наденьте на пациента фартук Обеспечение инфекционной безопасности

 7. Определите расстояние, на которое следует ввести зонд (рост пациента в сантиметрах минус 100) Подготовка к проведению процедуры 

8. Встаньте справа от пациента  

9. Попросите пациента широко открыть рот и дышать носом 

 10. Правой рукой введите зонд за корень языка 

 11. Попросите пациента сделать несколько глотательных  движений 

 12. Попросите пациента открыть рот и осторожно поведите зонд в пищевод и желудок до нужной отметки 

 13. Присоедините воронку к зонду и опустите ее до уровня колен пациента: из нее начнет выделяться желудочное содержимое, что свидетельствует о правильном положении зонда 

 14. Держа воронку слегка наклонно, налейте в нее около 1 л воды. При таком положении воронки вода не будет уходить в желудок 

15. Медленно поднимите воронку вверх. По закону сообщающихся сосудов вода поступит в желудок, а затем вновь в воронку 

16. Как только вода достигнет устья воронки, опустите ее ниже исходного положения 

 17. Вылейте содержимое воронки в емкость для сбора промывных вод 

 18. Повторяйте действия, описанные в пунктах 14,15,16,17 до тех пор, пока промывные воды не будут чистыми. 

 19. По окончании процедуры отсоедините воронку, извлеките зонд из желудка, обернув его пеленкой. Защита одежды от загрязнения

 20. После извлечение зонда предложите пациенту прополоскать рот водой. Обеспечение гигиенического комфорта 

21. Снимите с пациента фартук. Обеспечение инфекционной безопасности 

22. Доставьте пациента к постели и помогите ему лечь. Обеспечение отдыха после проведения процедуры 

23.Продезинфицируйте использованный инструментарий и предметы ухода. Обеспечение инфекционной безопасности 

24. Снимите фартук, перчатки, вымойте руки. Обеспечение инфекционной безопасности 

 

         Применение горчичников

При применении горчичников происходит раздражение рецепторов кожи, расширение сосудов кожи и глубже расположенных органов, за счет чего достигается болеутоляющий эффект, ускоряется рассасывание воспалительных процессов.

Годный к употреблению горчичник дает острый запах горчичного масла и не осыпается. Показания: воспаление бронхов и легких, спазм кровеносных сосудов, плеврит, применяются с целью профилактики и лечения легочных осложнений.

 Противопоказания: заболевания кожи, лихорадка, легочное кровотечение, резкое снижение или отсутствие кожной чувствительности, злокачественные новообразования. Места постановки горчичников: на все участки тела.

 

Алгоритм действий

Этапы   

1. Объясните пациенту ход предстоящей процедуры и получите его согласие на процедуру. Обеспечивается соблюдение права пациента на получение информации

 2. Приготовьте все необходимое. Обеспечение эффективного проведения процедуры 

3. Проверьте пригодность горчичников. Обеспечение эффективности процедуры 

4. Налейте в лоток воду 1 40-45°С. При более низкой 1 эфирное масло не выделяется; при более высокой 1 воды оно разлагается

 5. Освободите необходимый участок тела от одежды. Необходимое условие для проведения процедуры

 6. Помогите пациенту занять оптимально удобное положение для проведения процедуры. Необходимое условие для проведения процедуры

 7. Поочередно погружая горчичники на 5-10 секунд в горячую воду, плотно прикладывайте их к коже стороной, покрытой порошком. При чувствительной коже под горчичник можно положить папиросную бумагу. Выделение из порошка действующих веществ. Обеспечение их рефлекторнаю воздействия 

8. Укройте пациента пеленкой, а затем одеялом и попросите его спокойно полежать 10-15 минут  . Исключается переохлаждение. Обеспечивается сохранение тепла 

9. Через 10-15 минут снимите горчичники (кожа должна быть гиперемирована). Время, необходимое для обеспечения рефлекторного воздействия 

10. Протрите кожу салфеткой, смоченной в теплой воде, а затем сухой пеленкой и вновь тепло укройте пациента. Исключается химический ожог. Сохранение эффекта процедуры 

11. Порекомендуйте пациенту не вставать с постели 20-30 минут. Обеспечение необходимого отдыха после процедуры 

12. Вымойте и осушите руки. Обеспечение инфекционной безопасности 

 

 

              ОРГАНИЗАЦИЯ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ОКАЗАНИЮ

      ДОВРАЧЕБНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ

 

Анафилактический шок.

Анафилактический шок является следствием аллергической реакции немедленного типа: сопровождается опасными для жизни нарушениями всех систем организма (дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной и др.).                                                                 Развитие шока могут провоцировать любые лекарственные средства (антибиотики, сульфаниламиды, витамины, анальгетики, йодсодержащие препараты и др.).      Информация, позволяющая заподозрить анафилактический шок:

ü на фоне или сразу после введения лекарственного препарата, сыворотки, укуса насекомого и т.д.;

ü появилась слабость, головокружение; 

ü затруднение дыхания, чувство нехватки воздуха;

ü беспокойство, чувство жара во всем теле;

ü иногда рвота; 

ü кожа бледная, холодная, влажная;

ü дыхание частое, поверхностное; 

ü систолическое давление 90 мм рт.ст. или ниже; 

ü в тяжелых случаях угнетение сознания и дыхания; 

ü позднее появляются судороги, затемняется сознание;

ü кожа покрыта зудящими пятнами (крапивница);

ü появляется сухость во рту, затруднения глотания.

 

Тактика медицинской сестры

 

Действия 

1. Срочно вызвать врача.Для определения дальнейшей тактики оказания врачебной помощи.

2. Если анафилактический шок развился на внутривенное введение лекарственного препарата, то:

а) прекратить введение препарата, сохранять венозный доступ                             Снижение дозы аллергена Профилактика асфиксии Улучшение кровоснабжения мозга Снижение гипоксии Контроль состояния

б) придать устойчивое боковое положение, вынуть зубные протезы

в) приподнять ножной конец кровати

г) дать увлажненный кислород

д) измерить АД и частоту сердечных сокращений (ЧСС) адреналин 0,1 %-1,0 гормоны 30 мл (две-три дозы)  

3. При внутримышечном введении: прекратить внутривенный доступ адреналин 0,1 %-1,0 гормоны 30 мл (две-три дозы).Замедление всасывания препарата

Подготовить аппаратуру и инструментарий: 

ü систему для внутривенного вливания, шприцы и иглы для в/м инъекций, жгут, аппарат ИВЛ, пульсоксиметр, поликотом, набор для интубации трахеи.

ü мешок Амбу. Стандартный набор препаратов «Анафилактический шок».

Оценка достигнутого: 

ü восстановление сознания; 

ü стабилизация артериального давления. Стабилизация сердечного ритма;

ü самочувствие улучшилось;

ü состояние не улучшилось;

ü дальнейшее выполнение мероприятий по назначению врача.

  Технология проведения непрямого (закрытого) массажа сердца

Производится с целью восстановить циркуляцию крови в организме, т.е. поддержать кровообращение в жизненно важных органах.

1. Убедиться в отсутствии сердечной деятельности.

 2. Уложить пострадавшего на спину, на твердую поверхность, подложить под грудную клетку щит, доску.

3. Произвести прекардиальный удар в среднюю треть грудины кулаком с высоты 30 см, если остановка сердца произошла в вашем присутствии.

4. Встать сбоку от пострадавшего на колени, если он уложен на пол, или подставку, если пострадавший на кровати.

 5. Правильно расположите свои руки для непрямого массажа сердца:

Ø провести II и III пальцами правой руки вверх по реберной дуге и нащупать мечевидный отросток; 

Ø держать II и III пальцы на мечевидном отростке грудины, а основание левой ладони поместить рядом со II пальцем на нижнюю часть грудины вдоль нее; 

Ø переместить правую руку и положить ее поверх левой.

Держать пальцы, не касаясь грудной клетки (пальцы «верхней руки» придерживают пальцы «нижней»), чтобы они не касались грудной клетки при массаже.

6. Наклониться вперед, плечи должны быть над грудиной пострадавшего, руки в локтях разогнуты (руки прямые от кистей до плеча), а локти прижаты к телу.

 7. Надавливание на грудину производить с использованием массы тела так, чтобы она смещалась по направлению к позвонку на 4-5 см.

8. После каждого надавливания руки быстро расслабить, но не отрывать от поверхности грудной клетки.

 9. Частота надавливаний 100-108 раз в минуту.

 

ПОМНИТЕ! Надо нажимать не на область сердца, а на средину грудины.

 

                                               Отравление

Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:

ü из анамнеза известно, что пострадавший принял отравляющее вещество;

ü пострадавший находится в бессознательном состоянии;

ü нарушение пульса и АД.

 

Тактика медицинской сестры

Действия 

1. Определить наличие сознания Оценить состояние

 2. Измерить АД и пульс. Вызвать врача Пострадавший нуждается в экстренной врачебной помощи 

3. Выяснить из опроса окружающих или по остаткам отравляющего вещества, что выпил, когда, сколько 

 4. Промыть желудок Удаление отравляющих веществ из желудочно-кишечного тракта 

5. Ввести через зонд активированный уголь Для адсорбции отравляющих веществ 

6. При отравлении угарным газом:

 а) пострадавшего вынести из зоны заражения на воздух;

б) дать кислород;

в) обязательное соблюдение личных правил безопасности;

г) немедленно ГБО Ликвидация гипоксии  Профилактика отравления медицинского персонала 

Подготовить аппаратуру и инструментарий: 

Ø кислород, мешок Амбу; 

Ø систему для в/в вливания; 

Ø шприцы и иглы для инъекций;

Ø жгут;

Ø набор для интубации; 

Ø дефибриллятор.

Оценка достигнутого:

ü состояние пострадавшего улучшилось;

ü кожные покровы порозовели;

ü пульс улучшился;

ü АД стабилизировалось;

ü состояние ухудшилось;

ü дыхание и сердцебиение прекратились;

ü перейти к действию по стандарту «клиническая смерть»;

ü дальнейшее выполнение мероприятий по назначению врача.

 

                                       Отек Квинке

Часто возникает на укус насекомых, лекарственные препараты.

 Ограниченный четкими краями отек с преимущественной локализацией в области лица, конечностей, гениталий. Возможен отек губ, языка, век, мягкого неба, миндалин, особо опасен отек гортани.                                                                                                                        Может быть тошнота, рвота, головная боль, зуд кожи. При угрожающем или начавшемся отеке гортани появляются охриплость голоса, лающий кашель и затрудненное дыхание. Лицо приобретает синюшный оттенок, больной беспокойный, возбужденный.                          При отеке слизистой ЖКТ клиника напоминает «острый живот».

Неотложная помощь                                                                                                                                     1. Оценить состояние пациента, вызвать врача.                                                                                       2. Прекратить контакт с аллергеном (если таковой имеется).                                                                  3. При отеке Квинке, обусловленном пищевым или лекарственным аллергеном, принятым внутрь - промыть желудок, поставить очистительную клизму и дать солевое слабительное (натрия сульфат, магния сульфат, соль карловарская и др.). Наладить связь с веной.                           4. При угрожающем отеке гортани - аэрозольные бронхолитические ингаляторы: сальбутамол, беротек, астмопент, беродуал, бекотид, бекломет и др.                                                       5. Дать увлажненный через спирт кислород.                                                                                            6. Приготовить к введению препараты: норадреналин 0,2%-1мл, мезатон 1%-1мл, преднизолон 30мг, гидрокортизон, эуфиллин 2,4%-Юмл, эфедрин 5%-1мл, тавегил 2 мл, супрастин 2%-1мл, реополиглюкин 400мл, дроперидол 10мл, коргликон 0,06%-1мл, лазикс 2мл.                                                                                                                                                    7. Быть готовым к трахеотомии, коникотомии.                                                                                          8. Госпитализировать обязательно, даже если состояние пациента улучшилось, при постоянном контроле за его состоянием.

 

                                   Оксигенотерапия

Медицинская сестра запомни:  

1. Соблюдать технику безопасности при набирании кислорода: не курить, не зажигать спички и т.п. В одной подушке около 10 л кислорода.                                                                                    2. Ингаляции 100% кислородом опасны и оказывают токсичное действие на организм: сухость во рту, чувство жжения за грудиной, боль в грудной клетке, судороги и т.д.                        3. Пациент вдыхает кислородную смесь через мундштук (воронку), а выдыхает через нос. 4. Подавать кислородную смесь, содержащую 80% - 100% О2 – 15 минут, при необходимости – повторить процедуру через 10 – 15 минут.

                 Подача увлажнённого кислорода из кислородной подушки

Оснащение

 - кислородная подушка;

- воронка (мундштук);

- марлевая салфетка, сложенная в 4 слоя;

- мешок для отработанного материала;

 - ёмкость с дезинфицирующим раствором.

- ёмкость для хранения чистых воронок.

 Подготовка к процедуре

1. Заполнить подушку кислородом из крана:                                                                                          - соединить резиновую трубку подушки с редуктором кислородного источника;                                  - открыть вентиль на трубке подушки, затем вентиль источнике кислорода;                                      - наполнить подушку кислородом;                                                                                                          - закрыть вентиль источника кислорода, затем на подушке;                                                                   - отсоединить резиновую трубку от редуктора источника кислорода.                                              2. Подсоединить мундштук на трубку подушки.                                                                                     3. Обернуть мундштук влажной марлевой салфеткой.

Выполнение процедуры

1.Прижать воронку ко рту пациента и открыть кран на подушке.                                                        2. Отрегулировать скорость подачи кислорода (4 – 5 литров в минуту).                                            3. Надавливать на подушку и сворачивать с противоположного конца, пока кислород не выделится полностью.

Завершение процедуры                                                                                                                   1. Убрать подушку, отсоединить мундштук.                                                                              2. Салфетку сбросить в лоток для отработанного материала.                                                       3. Мундштук поместить в дезинфицирующий раствор согласно инструкции.                        4. Вымыть и осушить руки.                                                                                         Медицинская сестра ПОМНИ: При хранении в подушке кислорода вследствие газообмена через её стенки кислород уходит в атмосферу, замещаясь азотом. 

              Подача увлажнённого кислорода через носовой катетер.                                               Оснащение:

- аппарат Боброва;

- дистиллированная вода, или 2%-ный раствор натрия гидрокарбоната, или спирт 960;

- лоток (стерильный);

- носовой катетер (стерильный);

- вазелиновое масло;

- шпатель (стерильный);

- бинт;

- лейкопластырь.

Подготовка к процедуре

1. Установить доверительные отношения с пациентом, если это возможно.                                      2. Выявить у пациента признаки и симптомы, связанные с гипоксией и наличием мокроты в дыхательных путях (гипоксия может привести к тахикардии или брадикардии).                                                3. Объяснит пациенту или его близким цель оксигенотерапии, последовательность процедуры и получить его (или родственников) согласие на процедуру (пациент успокаивается, что приводит к уменьшению потребления им кислорода и улучшает взаимодействие между ним и медицинской сестрой).                                                                            4. Вымыть и осушить руки, надеть перчатки.                                                                                            5. Подготовить к работе аппарат Боброва:                                                                                                     - налить в чистую стеклянную емкость, стерильную дистиллированную воду, или 2%-ный раствор натрия гидрокарбоната, или спирт 960 2/3 объёма, температура 300 – 400С;                                       - обеспечить герметичность соединений при помощи винта на трубке.

                          Выполнение процедуры                                                                                                                                1. Определить длину вводимой части катетера (расстояние от козелка ушной раковины до входа в нос – приблизительно 15 см), поставить метку (обеспечение попадания струи кислорода в верхние дыхательные пути).                                                                                                          2. Облить стерильным вазелиновым маслом или глицерином вводимую часть катетера (предупреждение травмы слизистой носа).                                                                                                        3. Ввести катетер в нижний носовой ход до метки.                                                                                      4. Осмотреть зев, придавив шпателем корень языка. Убедиться, что кончик катетера виден при осмотре зева.                                                                                                                                          5. Сбросить шпатель в дезинфицирующий раствор.                                                                                6. Зафиксировать наружную часть катетера тесёмками бинта (обеспечение постоянного положения катетера для удобства пациента, профилактика мацерации кожи лица).                                            7. Соединить с аппаратом Боброва, заполненным каким либо пеногасителем (исключается высыхание слизистых носа и ожог дыхательных путей).                                                                           8. Открыть вентиль источника кислорода, отрегулировать скорость подачи кислорода (по назначению врача).                                                                                                                                           9. Осмотреть слизистую носа пациента (для выявления возможного раздражения слизистой носа).                                                                                                                           Окончание процедуры                                                                                                                                   1. Провести итоговую оценку состояния пациента для уменьшения симптомов, связанных с гипоксией (подтверждается положительная динамика, т.е. уменьшение признаков гипоксии).                                                                                                                                                           2. Удалить катетер.                                                                                                                                        3. Продезинфицировать катетер, шпатель, аппарат Боброва методом кипячения.                                    4. Вымыть и осушить руки.

 

ПРИМЕЧАНИЕ:                                                                                                                           Продолжительность ингаляции 40–60 минут по графику, назначенному врачом.                                                                                                                                                         Катетер может оставаться в полости носа не более 12 часов.                                                                                            Смена дистиллированной воды в аппарате Боброва производится через 12 часов.                        Показания: назначения врача при заболеваниях органов кровообращения и дыхания.

                                          Подача пузыря со льдом

Цель: профилактика осложнений и кровотечений и лихорадке.                                                                                          Оснащение: пузырь для льда, лёд кусочками, вода (14 -16 С), полотенце, ёмкость с дезинфицирующим раствором (0.6% гипохлорид), 2 ветоши.                                                                   Подготовка к процедуре:                                                                                                                                                 1. Заполнить пузырь кусочками льда, залить их холодной водой (при применении пузыря для льда, замороженного в морозильной камере, может возникнуть отморожение участка тела).                                                                                                                                                             2. Закрутить крышку пузыря для льда, положив пузырь на горизонтальную поверхность и вытеснив воздух.                                                                                                                                                   3. Завернуть пузырь в полотенце так, чтобы он не выпал из него во время процедуры. Выполнение процедуры:                                                                                                                                                     1. Приложить на нужный участок тела на 20 минут (на область головы класть пузырь не рекомендуется. Можно, используя приспособления, подвесить пузырь на расстоянии 5 -7 см. на 20 минут (при необходимости применить повторно с интервалом 15 минут).                                            2. Снять пузырь, осмотреть поверхность кожи. При необходимости, приложить повторно с интервалом 30 минут (общее время воздействия не должно превышать 2 часов с учётом интервалов. По мере таяния льда воду сливать и подкладывать новые кусочки льда) Окончание процедуры:                                                                                                                                                                1. Убрать пузырь со льдом, вылить воду и удалить остатки льда.                                                                                  2. Пациенту создать покой и удобное положение.                                                                                                 3. Обработать пузырь для льда ветошью, смоченной в дезинфицирующим растворе двукратно с интервалом 15 минут.                                                                                              Примечание: при нарушении целостности кожных покровов медицинской сестре перед началом процедуры необходимо надеть перчатки, а после окончания – снять их и продезинфицировать.

 

              Подготовка пациента к сеансу гиперборической оксигенации (ГБО)

Медицинская сестра должна знать:                                                                                                              1. Пациент перед сеансом должен быть переодет в хлопчатобумажное белье.                                               2. Кожные покровы и волосы должны быть чистыми.                                                                             3. Мазевые повязки должны быть сняты.                                                                                                        4. Запрещается применение помады и кремов.                                                                                         5. Заранее снять часы, кольца, серьги, съемные протезы (зубные, глазные).                                          6. Перед сеансом опорожнить мочевой пузырь.                                                                                         7. Запрещается брать в барокамеру посторонние предметы (книги, газеты).                                               8. Не опаздывать к назначенному времени.                                                                                                               9. сопровождение пациентов осуществляется палатной медицинской сестрой.                                                                 10. После сеанса категорически запрещается курить в течение трех часов.

                 Уход и наблюдение за пациентами после гемотрансфузии

1. У пациента, назначенного на плановое переливание крови, накануне берут кровь и мочу на общий анализ, кровь из вены для постановки пробы на индивидуальную совместимость.                                                                                                                                                   2. Перед трансфузией измеряют температуру тела, артериальное давление, пациент опорожняет мочевой пузырь. Необходимо предупредить пациента о том, что за 2 часа до переливания крови не следует принимать пищу (можно выпить стакан сладкого чая).                                      3. После окончания переливания крови пациент в течение 2 часов остаётся в постели. За пациентом устанавливают особое наблюдение, к его жалобам внимательно прислушиваются, так как они иногда служат первыми признаками осложнений. Обо всех изменениях в состоянии пациента медицинская сестра обязана сразу же докладывать врачу.                                                                                                                                                               4. Каждый час, трижды после переливания крови, измеряют температуру тела, пульс, артериальное давление. Первую посттрансфузионную мочу собирают, показывают врачу и направляют на анализ.                                                                                                                                      5. Через три часа после окончания гемотрансфузии и на следующее утро у пациента берется кровь на гемограмму.