Клиническая классификация первичной опухоли слюнной железы.

Т - первичная опухоль.

Тх - определить в полной мере распространенность первичной опухоли невозможно.

T0 - первичная опухоль не определяется.

Т1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении, клинически не распространяется за пределы железы.

Т2 - опухоль до 4 см в наибольшем измерении, клинически не распространяется за пределы железы.

Т3 - опухоль более 4 см в наибольшем измерении и/или клинически распространяется за пределы железы.

Т4а - опухоль более 6 см в наибольшем измерении, распространяется на кожу, нижнюю челюсть, наружный слуховой проход и/или лицевой нерв. Возможна радикальная операция.

Т4Ь - опухоль распространяется на основание черепа и/или клиновидную кость (крыловидный отросток) и/или сдавливает сонную артерию. Не возможна радикальная операция.

Т4с - имеются отдаленные метастазы. Радикальное излечение не предполагается.

Классификацию по символам N и M см. выше.

Выбор лечения зависит от морфологического строения и распространенности опухоли. Злокачественные опухоли лечат, исполь-

зуя комбинированное лечение: облучение на первом этапе, на втором - операция. Во время лучевого этапа лечения при распространенных первичных и метастатических опухолях применяют искус- ственную гипертермию, возможно предпринять облучение ложа железы интраоперационно, что позволяет сохранить лицевой нерв или его отдельные ветви.

Как для хирургов, так и для логопедов, занимающихся в последующем реабилитацией этих больных, необходимо четкое знание анатомии лицевого нерва и его взаимоотношения с окружающими тканями. Описано много вариантов строения лицевого нерва. Более того, у каждого человека свой неповторимый вариант деления лицевого нерва. Учитывая, что лицевой нерв представляет комплекс двигательных, чувствительных, вкусовых и моторных волокон, выделение и прослеживание ветвей лицевого нерва является наиболее сложным и ответственным этапом хирургического вмешательства.

Как правило, при распространенных опухолях выполняется паротидэктомия без сохранения ветвей лицевого нерва, включая сосед- ние органы и ткани, если опухоль распространена на эти структуры. Одновременно выполняется операция на путях регионарного метастазирования. При дифференцированных формах аденокистозного и мукоэпидермоидного рака больших слюнных желез возможны операции, позволяющие сохранить лицевой нерв. На эти опухоли также эффективно воздействует терморадиотерапия. С применением современных методик комбинированного лечения можно добиться 70-90% 5-летней выживаемости при высокодифференцированных опухолях. При распространенных опухолевых процессах (стадия T4b и Т4с) проводится паллиативное химиолучевое лечение с использованием препаратов платины, фторурацила, доксорубицина, сарколизина. Возможно выполнение паллиативной операции.

22.15. ВНЕОРГАННЫЕ ОПУХОЛИ ШЕИ

В области головы и шеи встречаются все те же варианты мягкотканных опухолей, какие отмечаются в других регионах человечес- кого тела. Если в области конечностей и туловища опухоль, как правило, впервые обнаруживается самим больным, то при локализации в области головы и шеи достаточно часто (более 10%) не изъязвленные опухоли выявляются при профилактических осмотрах или обращении больного к врачу по другим поводам (рис. 22.35, 22.36). Сходная

Рис. 22.35. Деформация нижне-боковых отделов шеи, обусловленная опухолью (десмоидом шеи)

Рис. 22.36. Деформация нижне-боковых отделов шеи, обусловленная лимфангиомой шеи

деформация шеи, представленная на указанных рисунках, вызвана различными процессами, требующими разной лечебной тактики.

Мягкотканные опухоли головы представляют собой большую редкость. Они возникают из мягкотканных компонентов покровов черепа. Их следует дифференцировать с другими неизъязвленными опухолями, развивающимися из придатков кожи (сирингоаденомы, гидроаденомы - опухоли потовых желез, трихоэпителиома - опухоль из волосяных фолликулов) (рис. 22.37). Как правило, диагноз устанавливается только после гистологического исследования опухоли. Значительно чаще мягкотканные опухоли развиваются на

Рис. 22.37. Опухоль Малерба (трихоматриксома) кожи волосистой части головы

шее. Для них более употребим собирательный термин «внеорганные опухоли шеи». Они представляют собой объемный процесс и деформируют шею и близлежащие органы, вызывая соответствующую симптоматику: изменение голоса (охриплость, открытая или закрытая гнусавость), затруднение дыхания, глотания и др. Нередко симптоматика определяется сопутствующим поражением черепномозговых нервов.

Внеорганные опухоли шеи следует дифференцировать с некоторыми другими опухолями и опухолеподобными заболеваниями, которые имеют сходную клиническую картину.

Неопухолевая патология, симулирующая внеорганные опухоли головы и шеи.

• Дополнительные шейные ребра (удлиненные поперечные отростки шейных позвонков). При физикальном обследовании похожи на десмоид шеи или опухоли паравертебральной области шеи. Диагноз устанавливается при обзорной рентгенографии шейного отдела позвоночника.

• Длинный шиловидный отросток. Шиловидные отростки могут быть не симметрично развиты от рождения. Длинный шиловидный отросток в зависимости от размера может пальпироваться в верхнем полюсе нёбной миндалины, средней ее части или задних отделах челюстно-язычного желобка. Диагноз также устанавливается рентгенологически.

• Камень нёбной миндалины. В толще нёбной миндалины может пальпироваться камень нёбной миндалины, представляющий

собой оссифицировавшееся, обычно бывшее гнойным содержимое лакун нёбной миндалины.

• Кисты области головы и шеи: впередиушная, боковая, срединная (над- и подъязычная). Все указанные кисты представляют собой врожденную патологию. Впередиушная и боковая кисты (или свищи) развиваются вследствие нарушений в развитии жаберных дуг. Расположение кист в боковых отделах шеи весьма вариабельно, в основном вдоль сосудисто-нервного пучка шеи, нередко с распространением под основание черепа или за ключицу. Иногда боковые кисты реализуются после 60 лет, но чаще в молодые годы. Срединные кисты и свищи представляют собой остатки щитоязычного протока. Подробнее о срединных кистах см главу «Рак щитовидной железы».

• Специфические и неспецифические лимфадениты (актиномикоз, туберкулез, саркоидоз, ОРВИ, грипп и др.) развиваются в разных группах лимфатических узлов. При «входных воротах» инфекции в полости рта и глотки увеличиваются лимфоузлы подчелюстной зоны и верхней группы яремной цепочки. Туберкулезный лимфаденит или развившаяся на почве актиномикоза гиперплазия лимфатических узлов далеко не всегда однозначно верифицируются при цитологическом исследовании. Безусловно, есть объективные диагностические трудности при распознавании некоторых видов специфических лимфаденитов. Иногда требуется выполнение открытой биопсии, что расценивается обычно как крайняя диагностическая мера.

• Другие объемные поражения шеи (гематома, мышечная грыжа и др.).

Чаще всего по пальпаторным данным устанавливают боковую кисту шеи или лимфаденит. Отсюда следует ошибочная лечебная тактика: физиотерапия по поводу предполагаемых лимфаденитов или попытка хирургического вмешательства в неспециализированном учреждении, часто заканчивающаяся серьезными хирургическими осложнениями. Должны быть предприняты все необходимые действия, обеспечивающие адекватную топическую и морфологи- ческую диагностику этих образований (рис. 22.38). На основании только пальпаторных данных, без использования лучевых методов обследования, визуализирующих образование, и пункционной верификации его морфологической природы устанавливать даже такой «простой» диагноз, как боковая киста шеи, нельзя. Это относится и

Рис. 22.38. Боковая киста шеи. Деформация верхней трети боковой поверхности шеи

к другим объемным образованиям на шее, расположенным по ходу сосудистого пучка. Слишком велик риск ошибки, чтобы пренебречь методами, уточняющими диагноз. Для адекватной диагностики этих образований и определения целесообразной лечебной тактики важно определить соотношение опухоли с сосудисто-нервным пучком шеи, основанием черепа и шейным отделом позвоночника.

Часть внеорганных опухолей шеи является дисэмбриональными и тератогенными. К дисэмбриональным относят образования, возникшие в результате дефекта онтогенеза. Часть из них типична исключи- тельно только для области шеи (бранхиогенные кисты и развившийся в стенке кисты бранхиогенный рак), а некоторые развиваются и в других областях человеческого тела (хордомы, хордосаркомы, гиберномы - опухоль из бурого жира). Развитие боковых кист шеи связывают либо с нарушением облитерации протоков вилочковой железы, которые, начинаясь на боковой стенке глотки, проходят через всю шею и заканчиваются у грудины, либо из остатков жаберных щелей (у человека их 5 пар). Бранхиогенный рак может развиться в стенке такой кисты, что представляет собой большую редкость, но является фактом, доказанным на соответствующих гистологических препаратах.

К дисэмбриональным относятся также хордомы и гиберномы. Хордомы возникают из остатков хорды. Это образование свойственно определенным стадиям развития эмбриона. Остатки тканей хорды могут располагаться в центре межпозвоночных дисков, являющихся хрящевыми образованиями. Они в ряде случаев являются источни-

ком развития опухоли в любом отделе позвоночника, но в двух участках позвоночника они встречаются наиболее часто. Это сочленение затылочной и основной кости - шейный отдел позвоночника и крест- цово-копчиковое сочленение. Такая исходная локализация опухоли, несмотря на изначально доброкачественный ее характер, делает удаление этой опухоли невозможным (обычно поздно диагностируется). Длительное существование опухоли провоцирует перерождение хордомы в хордосаркому. Гибернома - редко встречающаяся зрелая доброкачественная опухоль типа бурого жира. Описана преимущественно у женщин среднего и пожилого возраста. Локализация - в клетчаточных пространствах шеи, подмышечной и межлопаточной областях, реже на конечностях. Описаны злокачественные аналоги.

Некоторые органные опухоли и опухолеподобные состояния требуют дифференциальной диагностики с внеорганными опухолями шеи. Опухоли из хрящевой ткани также традиционно описывают вместе с мягкотканными опухолями области головы и шеи - это хондрома, хондросаркома. Такая эпителиальная опухоль, как бранхиогенный рак также рассматривается в этой группе опухолей, поэтому все перечисленные образования упомянуты в представленной классификации внеорганных опухолей шеи.

По плотности опухоли можно предположительно судить о доброкачественном или злокачественном ее характере. Есть еще одна большая группа опухолевых заболеваний, которые следует дифференцировать с внеорганными опухолями шеи. Это изменения лимфатического аппарата шеи, обусловленные как гемобластозами, так и метастазами злокачественных опухолей. Все эти образования, как правило, без дополнительных методов обследования адекватно диагностировать невозможно.

Один из вариантов поражения опухолевыми заболеваниями лимфатических узлов области шеи представлен гематосаркомами (болезнь Ходжкина и неходжкинские лимфомы). При этих заболеваниях возникают объемные образования на шее в местах наибольшего скопления лимфатических узлов. Скорость роста их различна и зависит от формы опухоли. Увеличенные периферические лимфо- узлы довольно длительное время остаются безболезненными, плотноэластичными, смещаемыми относительно окружающих тканей, не спаянными с кожей.

Изъязвление опухолевых конгломератов при значительном их размере более характерно для ретикулосарком. Диагноз устанавли-

вается обычно при биопсии опухоли, а распространенность процесса уточняется при тщательном клиническом обследовании.

Поражение лимфатических узлов шеи при ЛГМ и гемобластозах наблюдается весьма часто. В начальной стадии заболевания лимфа- тический узел или группа узлов имеют эластическую консистенцию и не слишком большой размер. В дальнейшем образуется единый конгломерат, состоящий из узлов различной плотности, не спаянных между собой и с кожей. Процесс нередко локализуется на шее с двух сторон (рис. 22.39).

Рис. 22.39. Неходжкинская лимфома с поражением лимфатических узлов шеи с обеих сторон

Общие симптомы - кожный зуд, слабость, потливость, повышение температуры тела, потеря аппетита - в начальном периоде наблюдаются редко. Клинические проявления зависят от стадии и формы заболевания. При лимфосаркоме лимфатические узлы шеи могут быть поражены первично или при развитии первичной опухоли в других органах: носоглотке, миндалинах и др.

При ретикулосаркоме заболевание также может начинаться с поражения лимфатических узлов шеи. Последние приобретают вид плотных образований, поначалу не спаянных друг с другом и окружающими тканями, однако вскоре узлы увеличиваются, становятся единым конгломератом и инфильтрируют окружающие ткани. В дальнейшем они спаиваются с кожей, которая приобретает синюшный оттенок, истончается и изъязвляется. Рост узлов может вызвать компрессию органов шеи с явлениями нарушения дыхания, дисфагией, застойными явлениями.

Дифференцировать гематосаркомы требуется с саркоидозом. Саркоидоз - заболевание неясной этиологии с образованием специфических гранулем в лимфатических узлах, внутренних органах и коже. Увеличиваются средостенные, шейные, надключичные и другие группы лимфатических узлов. Лимфатические узлы плотноэластической консистенции, безболезненны, не спаяны с кожей. Диагноз устанавливается при гистологическом исследовании. В современных условиях требуется выполнение иммуногистохимических исследований. При саркоидозе в подкожной клетчатке могут прощупываться «кожные саркоиды» - узелки различных размеров, иногда болезненные при пальпации. При микроскопии характерны гигантские клетки, напоминающие клетки Пирогова-Лангханса.

Опухоли могут локализоваться в любом отделе шеи, на передней и задней поверхности, но наиболее частая локализация и внеорганных опухолей и образований, с которыми их следует дифференцировать, отмечается вдоль сосудисто-нервного пучка шеи. Наиболее «коварными» являются обильно кровоснабжаемые опухоли: хемодектомы, гемангиомы, а также неопухолевая патология сосудов.

Очень важным клиническим признаком является выявление пульсации как в самой опухоли, так и вблизи ее, что определяет даль- нейший план обследования.

Большое значение также имеет определение уровня кровоснабжения опухоли. Эффект допплерографии позволяет оценить его в новообразовании и уточнить соотношение его с сосудисто-нервным пучком шеи. УЗИ должно предварять выполнение цитологического исследования. На этом мы особо акцентируем внимание: факт выявления пульсации в области опухоли (не важно из-за развития богатой сосудистой сети в самой опухоли или из-за передаточной пульсации) требует до пункции опухоли выполнения ультразвукового исследования, чтобы исключить аневризму или гематому - эти состояния являются противопоказаниями для пункции из-за опасности инфицирования. При обнаружении с помощью ультразвукового исследования аневризмы или гематомы необходимость пункции отпадает. Открытая биопсия в таких случаях осуждается категорически, поскольку это мероприятие может вызвать значительное кровотечение. Предоперационная верификация таких образований осуществляется обычно с помощью пункции. В случае труднодоступных образований в глубоких зонах лица и шеи ее выполняют под контролем ультразвукового датчика.

Цитологическое исследование опухоли может быть выполнено как со стороны полости рта, так и со стороны шеи. Очень важны данные ультразвукового исследования, получаемые при обследовании зоны операции, когда пальпаторно трудно отличить рубец от рецидивной опухоли или выяснить, сколько опухолевых узлов в рубце (один или несколько).

Иногда возникают ситуации, когда морфологический диагноз установить не удается и этого можно достичь только в ходе хирургического вмешательства со срочным гистологическим исследованием. В практике отделений опухолей головы и шеи это обычно касается удаления мягкотканных опухолей. Неоднократные цитологические исследования не позволяют получить информативный цитологический материал из-за солидного характера опухоли или диагноз не устанавливается в связи с редким вариантом опухоли и затруднениями трактовки полученного материала. В таком случае хирургическое вмешательство, если по анатомическому расположению опухоли это возможно, выполняют в объеме удаления опухоли в пределах здоровых тканей. Обычно в ходе операции оценивают макроскопические признаки доброкачественной или злокачественной опухоли. Так, если хорошо выражена капсула новообразования, то операцию выполняют в объеме энуклеации опухоли. Хирургическое вмешательство в 80% подобных случаев является диагностическим и лечебным мероприятием, так как именно такой процент объемных солидных образований на шее представлен доброкачественными новообразованиями. Если опухоль значительного размера и удалить ее невозможно, то выполняют биопсию для морфологической верификации диагноза.

Для сарком мягких тканей области головы и шеи отмечены биологические свойства, не характерные для опухолей подобного строения других регионов человеческого тела. Отмечают отличия развития первичных злокачественных мягкотканных опухолей головы и шеи. Это, во-первых, более частое метастазирование в регионарные лимфатические узлы, чем при мягкотканных опухолях конечностей, которые практически лимфогенно не метастазируют, или практически одновременно с регионарными метастазами обычно выявляют гематогенное распространение опухоли в отдаленные лимфатиче-ские узлы и внутренние органы. Во-вторых, характерно упорное местное рецидивирование, несмотря на представлявшуюся радикальной предшествующую операцию. Причем

в рецидивных опухолях, как правило, нарастают признаки более низкой дифференцировки.

Клинические симптомы опухолей шеи зависят от их локализации, источника, размеров, морфологической структуры и т.д. При физи- кальном обследовании определяют характер деформации глотки и шеи, наличие неврологической симптоматики, так как эти опухоли часто возникают из оболочек нерва или сдавливают их. В опухолевый процесс могут быть вовлечены IX-XII пары черепно-мозговых нервов, пограничный симпатический шейный ствол, спинномозговые шейные корешки. Наиболее типична неврологическая симптоматика для парафарингеальной локализации опухолей. Поиск возможных неврологических нарушений и соответствующее обследование следует проводить при наличии любой неизъязвленной опухоли шеи. Иногда только неврологическая симптоматика указывает на наличие объемного процесса под основанием черепа, так как окологлоточные опухоли выполнены некоторым объемом легко сжимаемой рыхлой клетчатки, и пока опухоль не станет визуально доступной, достигнув определенного объема, она не диагностируется. С другой стороны, опухоли чаще всего имеют доброкачественную природу и растут медленно. Так что даже некоторая неврологическая симптоматика не беспокоит больного, так как происходит компенсация двигательных нарушений за счет неповрежденных нервных волокон.

Для обследования больных используют различные виды рентгенологического исследования: рентгенотомография, компьютерная томография, ангиография. Ценные сведения для уточненной диагностики опухоли дает компьютерная томография, которая может быть выполнена с наполнением сосудистого русла контрастным веществом и позволяет проследить соотношение опухоли с магистральными сосудами, органами и тканями шеи, основанием черепа, а также оценить развитие сосудистой сети в опухоли. Во многих случаях КТ «с усилением», т.е. контрастированием сосудистого русла, позволяет избежать такого инвазивного и не безопасного способа обследования как ангиография. Последняя нередко используется при богато кровоснабжаемых опухолях. Ангиография целесообразна также в случаях, когда необходима эмболизация сосуда, питающего опухоль. Этот метод позволяет найти магистральный сосуд, кровоснабжающий новообразование. Он применяется как самостоятельный способ (например, при лечении гемангиом) или с целью предупреждения обильного кровотечения во время операции, например при хемодектомах.

На шее и в челюстно-лицевой области имеются фасциальные футляры, труднодоступные для пальпаторного обследования, выпол- ненные рыхлой соединительной тканью или жировой клетчаткой и длительно не деформирующиеся опухолью. Это области верхнебоковых отделов шеи, глубоких зон лица: межкрыловидное, височно-крыловидное клетчаточные пространства, крылонёбная и подвисочная ямки, окологлоточные области.

Трудны для диагностики также новообразования, располагающиеся по задней поверхности щитовидной железы. Они могут не деформировать шею и глотку, достигая иногда даже размеров более 3,0 см в диаметре. Эти новообразования диагностируются лишь при достижении ими объема, деформирующего глотку или шею, или при быстром росте из-за появления неврологической симптоматики.

22.15.1. ПАРАФАРИНГЕАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Парафарингеальные, ретрофарингеальные, окологлоточные, реже позадиглоточные и заглоточные опухоли - особая группа новообразований, объединенных по принципу локализации, а именно распо- лагающихся в клетчаточных пространствах около глотки. Подобным образом в онкологии описывают, например, опухоли средостения и забрюшинные опухоли. Целесообразность такого объединения оправдана сходством клинической симптоматики. К парафарингеальным опухолям относятся все опухоли, деформирующие глотку. Среди них следует различать внеорганные опухоли шеи и некоторые органные, которые деформируют окологлоточные области. К органным относят опухоли и опухолеподобные образования больших и малых слюнных желез, а также опухоли глубокой доли околоушной слюнной железы. Все перечисленные опухоли деформируют просвет глотки.

Являясь относительно редкими новообразованиями (около 0,2% всех опухолей), они создают множество диагностических и хирургических проблем, характерных для региона головы и шеи. Эти опухоли отличаются большим многообразием гистологических форм и гисто- генеза. В вопросах диагностики и лечения общим для парафарингеальных опухолей является сложное взаимоотношение их с сосудами, труднодоступность этого пространства во время операции, необходимость соблюдения некоторых косметически щадящих доступов, особенно у женщин при доброкачественных опухолях и т.д.

Таблица 22.2. Морфологическая классификация внеорганных опухолей шеи

Исследования на трупах с введением окрашенного желатина или контрастных веществ в область окологлоточных клетчаточных пространств показали, что в окологлоточной области находятся три симметрично расположенных по обе стороны от средней линии глотки, хорошо изолированных друг от друга клетчаточных пространства. Впервые эти области в отечественной литературе описаны Н.К. Лысенковым (1896), при этом была показана значимость

этих фасциально-клетчаточных пространств как самостоятельных анатомических образований в связи с развитием здесь различных патологических состояний (нагноений, опухолей).

Парафарингеальные клетчаточные пространства относятся к глубокой области лица. Последняя отделяется от поверхностной области лица восходящей ветвью нижней челюсти, а медиальной границей ее является крыловидный отросток основной кости. Боковая глубокая область лица включает также подвисочную и крылонёбную ямку, пространство между крыловидными мышцами (межкрыловидное), пространство, заключенное между латеральной крыловидной и нижним отделом височной мышцы (височнокрыловидное). В непосредственной близости от парафарингеальных клетчаточных пространств располагаются все отделы глубокой зоны лица, а также фасциальный футляр околоушной слюнной железы.

Клинические наблюдения показывают, что из всех глубоких зон лица наиболее часто мягкотканные опухоли локализуются в окологлоточных (парафарингеальных) областях. Даже при развитии опухолей в соседних фасциальных футлярах глубокой зоны лица характерно их проявление по типу окологлоточных опухолей, так как рост образований происходит в направлении этих выполненных рыхлой клетчаткой анатомических зон.

Остановимся подробнее на диагностике опухолей окологлоточной области. Они проявляются сходными клиническими симптомами. Субъективные ощущения обычно незначительные, поэтому новообразования диагностируются при достижении ими значительных размеров. Если новообразование развивается медленно, то больные не ощущают его и даже часто не замечают некоторых медленно развивающихся неврологических нарушений, сопровож- дающих рост опухоли. В таких случаях процесс обнаруживается врачами лишь при профилактических осмотрах или на амбулаторном приеме по другому поводу. Со стороны шеи опухоли покрыты неизмененной кожей, со стороны глотки - неизъязвленной слизистой оболочкой.

В зависимости от размера они могут едва пальпироваться или заметно деформировать шею и/или глотку. Местные симптомы, являющиеся результатом объемного процесса, разделяют на глоточные и шейные. Все местные симптомы очень характерны и указывают на определенную локализацию опухоли в том или ином отделе окологлоточной области.

Зная строение и содержимое парафарингеальных клетчаточных пространств, можно ориентироваться по клиническим данным о воз- можном строении и деталях расположения опухоли. На предложенной схеме представлено содержимое фасциальных футляров окологлоточных областей. Отсюда следует, что по характеру деформации глотки можно достаточно уверенно диагностировать происхождение опухоли и ее структуру.

Окологлоточные клетчаточные пространства простираются от основания черепа и распространяются на шею. Схема расположе- ния окологлоточных клетчаточных пространств представлена на рис. 22.40, 22.41. Они расположены вокруг глотки у задней и боковых ее стенок и подразделяются на ретро- и парафарингеальные. Наибольшую протяженность в вертикальном направлении имеет позадиглоточное клетчаточное пространство - от основания черепа до уровня VI-VII шейных позвонков, где оно отделяется фасцией от позадипищеводной клетчатки. Заднюю стенку этого пространства образует предпозвоночная фасция, переднюю - висцеральная фасция глотки, боковые - фасциальные листки, идущие от задне-

Рис. 22.40. Схема окологлоточных клетчаточных пространств. Попе- речный срез

Рис. 22.41. Схематическое изображение вертикальной протяженнос- ти окологлоточных клетчаточных пространств

боковых отделов глотки к предпозвоночной фасции - фасциальные отроги Шарпи. Фасции, ограничивающие ретрофарингеальную клетчаточную область, тесно прилежат друг к другу. Между ними есть лишь небольшое количество рыхлой клетчатки и несколько лимфатических узлов. По средней линии это пространство обычно разделено фасциальной перегородкой до уровня III-VI шейных позвонков, поэтому ретрофарингеальные опухоли имеют, как правило, эксцентричное расположение (рис. 22.42). Чаще всего это метастазы различных опухолей. В то же время сама фасциальная перегородка может явиться источником опухоли (рис. 22.43). Эти опухоли следует дифференцировать от первичных и вторичных опухолей позвоночника, сходным образом деформирующих глотку.

Рис. 22.42. Схема деформации задней стенки ротоглотки опухолью, расположенной в позадиглоточном отделе окологлоточной области

Боковые окологлоточные области с каждой стороны представлены двумя, в значительной степени изолированными друг от друга, клетчаточными пространствами. Они сообщаются между собой лишь через ветви нервного глоточного сплетения и ветви восходящей глоточной артерии. Мышцы пучка Риолана, идущие от шиловидного отростка к языку, глотке и подъязычной кости, разделяют боковые окологлоточные области на переднебоковой и заднебоковой отделы. Этот пучок мышц, называемый также диафрагмой Жонеско, шилоди-

Рис. 22.43. Синовиальная саркома позадиглоточной локализации

афрагмой, заключен в листки шилоглоточной фасции и расположен в кософронтальном направлении. Вверху шилоглоточная фасция прикрепляется к основанию черепа спереди и кнаружи от наружного отверстия канала внутренней сонной артерии и яремной ямки основания черепа, составляющих таким образом верхнюю границу заднебокового отдела окологлоточной области. В стороны шилоглоточная фасция простирается от боковой стенки глотки до шиловидного отростка. Книзу заднебоковой отдел окологлоточной области вместе с шилоподъязычной мышцей доходит до подъязычной кости и развилки общей сонной артерии, где отделяется от фасциального ложа сосудисто-нервного пучка шеи.

Переднебоковое парафарингеальное пространство (иногда называют надпаротидным, прешиловидным) ограничено изнутри конс- трикторами глотки, снаружи - околоушной слюнной железой. Глубокий листок фасции околоушной слюнной железы, выстилающий зачелюстную ямку под железой, образует утолщенный тяж, идущий от шиловидного отростка к углу нижней челюсти. Этот тяж носит название шилочелюстной связки. Она ограничивает снаружи передний отдел боковой окологлоточной области. Со стороны шеи этот отдел окологлоточной области является дном подчелюстного треугольника, его верхней стенкой, которая представлена хорошо развитой фасцией, переходящей с медиальной крыловидной мышцы на шилодиафрагму, челюстно-подъязычную мышцу и подчелюстную

слюнную железу. Со стороны шеи эти опухоли пальпируются только в зачелюстной ямке. У молодых людей медленный рост опухоли, совпавший с формированием лицевого скелета, вызывает оттеснение восходящей ветви нижней челюсти (рис. 22.44, 22.45). В переднебоковой отдел окологлоточной области распространяется через отверстие в фиброзной капсуле железы глоточный отросток околоушной слюнной железы, занимая всю его наружную часть. Во внутреннем отделе находятся восходящие сосуды глотки, элементы глоточного нервного сплетения, клетчатка.

Опухоли этого отдела наиболее часто представлены исходящими из глоточного отростка околоушной слюнной железы. В связи с этим опухоли, деформирующие глотку кпереди от нёбных миндалин, являются, как правило, органными, исходящими из глубокой доли околоушной слюнной железы, и нуждаются в морфологической верификации до начала специального лечения. Из этих опухолей 70% являются злокачественными. Их верификация до операции совершенно необходима, так как обычно требуется использование лучевого и хирургического методов лечения (комбинированное лечение), но и любые другие анатомические образования могут быть источником новообразований. Для этих опухолей характерно развитие деформации глотки у верхнего полюса нёбной миндалины.

Рис. 22.44. Оттеснение восходящей ветви нижней челюсти окологлоточной опухолью, развившейся в глоточном отростке околоушной слюнной железы. Переднебоковая локализация опухоли

Рис. 22.45. Больная та же. На снимке видна наружная деформация, обусловленная опухолью, в зачелюстной ямке. На боковом фотоснимке верти- кальная протяженность опухоли соответствует границам переднебокового отдела фасциального футляра окологлоточной области - на уровне угла нижней челюсти

Последняя представляется прикрытой опухолью и ротированной кзади. Оториноларингологи нередко при таких опухолях диагнос- тируют паратонзиллярный абсцесс и производят его «вскрытие». Часто выполняется тонзиллэктомия по поводу предполагающегося хронического тонзиллита (рис. 22.46, 22.47).

Заднебоковой отдел окологлоточной области отграничен изнутри глоточно-предпозвоночной фасцией снаружи - основанием шило- видного отростка, внизу - двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами, сзади - предпозвоночной фасцией, спереди и латерально - шилодиафрагмой. Внизу это пространство переходит в фасциальное ложе сосудисто-нервного пучка шеи на уровне III шейного позвонка, при этом внутренняя сонная артерия с внутренней яремной веной фиксирована к задней поверхности фасциального футляра пучка Риолана (см. рис. 22.41). Благодаря чему щель вокруг сосудисто-нервных образований заднего парафаригеального пространства без четких границ переходит на уровне подъязычной кости в паравазальную клетчатку. Содержимым заднебокового отдела окологлоточной области являются внутренняя сонная артерия, IX-XII пары черепно-мозговых нервов, внутренняя яремная вена, верхняя группа яремных лимфатических узлов, медиальные из которых (акцессорные) при поражении создают картину окологлоточной опу-

Рис. 22.46. Схема деформации боковой стенки ротоглотки опухолью, расположенной в переднебоковом отделе окологлоточной области

Рис. 22.47. Опухоль переднебокового отдела окологлоточной области. Плеоморфная аденома

холи. В заднебоковом отделе окологлоточной области расположены в основном нервные структуры: черепно-мозговые нервы, каротидное тельце, параганглии и ганглии. Наиболее часто опухоли этого отдела окологлоточной области имеют морфологическую структуру нейрогенных опухолей, реже имеют другое мезенхимальное происхождение. Здесь описаны различные мезенхимальные опухоли -

фибромы, липомы, мезенхимомы и другие. Для этих опухолей в 80% случаев отмечен доброкачественный характер роста. Попытки биопсии и эксплорации этих трудно верифицируемых опухолей должны быть исключены в виду тесного контакта с магистральными сосудами шеи.

Опухоли заднебокового отдела окологлоточной области деформируют верхнебоковые отделы шеи (рис. 22.48, 22.49). На рис. 22.50 представлена одна из рентгенограмм КТ этого больного. На рис. 22.51 схематически представлен вариант деформации глотки опухолью, расположенной в заднебоковом отделе окологлоточной области: нёбная миндалина оттеснена кпереди, смещает неизмененную слизистую оболочку боковой стенки глотки медиально, а на рис. 22.52 - деформация опухолью глотки у того же больного; на рис. 22.53 - фото после операции.