Клиническая классификация первичной опухоли верхнечелюстной пазухи.

Тх - определить распространенность первичной опухоли невозможно.

Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ). TO - первичная опухоль не определяется.

Т1 - опухоль ограничена пределами верхнечелюстной пазухи, пристеночного или более глубокого разрушения кости нет.

Т2 - опухоль разрушает кости, образующие твердое нёбо и/или средний носовой ход, но не распространяется на заднюю стенку пазухи и крыловидный отросток клиновидной кости черепа.

Т3 - опухоль распространяется на кость, образующую заднюю стенку верхнечелюстной пазухи, подкожную клетчатку, дно или медиальную стенку орбиты, крыловидную ямку, решетчатый лабиринт.

Т4а - опухоль занимает передние отделы орбиты, распространяется на кожу щеки, крыловидный отросток клиновидной кости, подвисочную ямку, в клиновидную и лобную пазухи.

Т4Ь - опухоль распространяется на верхние отделы орбиты, твердую мозговую оболочку, головной мозг, в среднюю мозговую ямку, черепные нервы, носоглотку.

Т4с - опухоль имеет отдаленные метастазы.

Классификацию по символам N и M см. выше.

На ранних стадиях рак полости носа и придаточных пазух протекает бессимптомно. Для своевременной диагностики следует обращать внимание на одностороннее нарушение дыхания, припухлость лица, гнойные выделения из носа, боли, смещение глазного яблока. Боль при злокачественных опухолях носа и придаточных пазух не всегда свидетельствует о распространенности процесса. Иногда при небольших опухолях наблюдается сильная зубная боль. Часто отмечаются головные боли с различными парестезиями в области лица на стороне расположения опухоли. Невралгия - признак поздний, обычно отмечается при опухолях, распространяющихся за пределы челюсти в крылонёбную ямку, но при саркомах задней стенки верхней челюсти невралгические боли появляются рано.

Учитывая, что злокачественные опухоли верхней челюсти и других околоносовых пазух являются невизуальными формами, в специализированные клиники поступает 75-90% больных с местно распространенными процессами. В поздних стадиях появляются кровотечения из носа, экзофтальм и слезотечение. Прорастание опухоли в рот, увеличение регионарных шейных лимфатических узлов - признаки распространенности опухолевого процесса. Эти опухоли при значительном местном распространении могут выходить за пределы костных структур, ограничивающих придаточные пазухи, и поражать смежные отделы: кожу и мягкие ткани лица, скуловую кость, крылонёбную и подвисочную ямки, полость черепа и орбиту.

Разрушение кости, определяемое рентгенологически, является, как правило, поздним симптомом.

Опухоли придаточных пазух носа чаще имеют одно преимущественное направление роста, но могут расти и в нескольких направлениях. Во всех случаях нужно стремиться определить основное направление роста опухоли, главным в решении этой проблемы является рентгенологическое обследование. Выявляющиеся тени на фоне пневматизированной верхнечелюстной пазухи служат ранним рентгенологическим симптомом. Определение локализации, распространенности и направленности роста позволяют выбрать наиболее рациональный метод лечения и оценить прогноз. Пункция пазухи с цитологическим исследованием содержимого редко позволяет выставить правильный диагноз при ограниченных процессах. Чаще выполняется гайморотомия с взятием материала для гистологического исследования, но обычно начальные стадии рака обна- руживаются случайно при операции на верхнечелюстной пазухе по поводу предполагавшегося полипозного или полипозно-гнойного гайморита. Одностороннее развитие полипов в полости носа нередко является реакцией на наличие опухоли. В таких случаях при обнаружении опухоли следует избегать инструментальной ревизии пазухи, обычно способствующей распространению опухоли в окологлоточ- ные области и крылонёбную ямку. Операцию следует ограничить взятием биопсии.

В лечении злокачественных опухолей носа и придаточных пазух основное применение нашел комбинированный способ с исполь- зованием лучевого лечения в первом этапе и операции во втором. Особенностью хирургического вмешательства является применение электрохирургической техники. В сравнении с «кровавой резекцией» электрорезекция верхней челюсти абластична, сопровождается меньшим кровотечением. После обнажения удаляемых тканей методом обычной коагуляции или с помощью биполярного электрода производится «сваривание» костей и опухоли. «Проваренные» кость и мягкие ткани срезают электропетлей до установления границ здоровых тканей. Послеоперационная полость эпителизируется длительно, в течение нескольких месяцев. Для разобщения полости рта и носа в послеоперационном периоде применяют защитные протезыобтураторы, изготовленные по принципу стоматологических протезов. Химиолучевое лечение носит во всех этих случаях, как правило, паллиативный характер.

Эстезионейробластома может расти в сторону полости носа, в направлении носоглотки или на основание черепа. В связи с этим различают соответствующие варианты распространения опухоли. Исследования показали наибольшую эффективность лучевой терапии как компонента комбинированного, комплексного или использованного в самостоятельном плане лучевого лечения. В начальных стадиях развития эстезионейробластомы выполняется широкое хирургическое иссечение с краниофациальной резекцией, удалением всего решетчатого комплекса. Разработаны эффективные схемы химиолучевого лечения эстезионейробластом. При значительном распространении опухолей целесообразна попытка использования всех возможных вариантов терапии.

Регионарное метастазирование рака полости носа и придаточных пазух носа наблюдается редко. В качестве регионарных могут высту- пать лимфоузлы в толще мягких тканей лица: щечные, в толще околоушной слюнной железы. При распространении опухоли за пределы верхнечелюстной пазухи лимфогенное метастазирование в лимфатические узлы шеи, иногда в окологлоточные лимфоузлы, отмечается чаще. При метастазах в регионарные лимфатические узлы выполняется также комбинированное лечение - облучение на первом этапе и хирургическое вмешательство на втором. Химиолучевое лечение проводится в основном при низкодифференцированных опухолях. Наиболее действенными оказываются препараты платины, фторурацил, блеомицин, доксорубицин, метотрексат.

Отдаленное метастазирование опухолей полости носа и придаточных пазух носа отмечается в легкие, реже в кости.

22.11. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ И СУСТАВНЫХ ХРЯЩЕЙ ЧЕРЕПА И ЛИЦА

Из всех опухолей скелета ¹/₅ часть развивается в костях и суставных хрящах черепа и лица, из них лишь ¹/10 часть имеет злокачественный характер. Среди этих злокачественных опухолей особое место занимают неэпителиальные опухоли, источником развития которых могут служить как костная, соединительная ткань, так и костный мозг, ткани зубного зачатка, мягкие ткани, окружающие челюстные кости. Первичные опухоли костей разделяются на опухоли остеогенной и неостеогенной природы.

Группы риска составляют лица с врожденными пороками развития зубочелюстной системы, обменными нарушениями, обуслов- ленными различными эндокринными нарушениями, а также лица, перенесшие травмы костей черепно-лицевой области. Все эти состояния провоцируют пролиферативные и диспластические процессы, которые являются фоновыми для опухолей костей. Предопухолевые и опухолевые изменения могут наблюдаться как в трубчатых, так и в плоских костях, в частности в костях черепа и лица.

Опухоли челюстей не имеют патогномоничных симптомов, кроме того, гистогенез опухоли не оказывает существенного влияния на особенности клинических проявлений. Наиболее частый симптом - появление опухоли в области челюстей. Другими частыми симптомами являются зубная боль, длительное заживление лунки после экстракции зуба, онемение кожи. К поздним проявлениям относятся экзофтальм, боль в челюсти, тризм.

Доброкачественные опухоли следует дифференцировать с опухолеподобными процессами. К таковым относят одонтогенные и неодонтогенные кисты. Кисты возникают в результате порока раз- вития челюстей или зубов. Гигантоклеточный эпулис (наддесневик) развивается обычно в области нижней челюсти (вблизи клыков и премоляров). Макроскопически это образование выглядит как мягкотканная опухоль темно-бурого или светло-коричневого цвета, развивается из поверхностных слоев десны, проникает между зубами. Дифференцировать следует также предопухолевую патологию (деформирующая остеодистрофия, фиброзная дисплазия, гиперпаратиреоидная остеодистрофия и др.) от истинных опухолей.

Опухоли подразделяются на костеобразующие, хрящеобразующие, костномозговые, сосудистые и прочие соединительнотканные. Чаще отмечается доброкачественное строение опухолей. Фиброзные опухоли отличаются наличием фибробластов и клеточных элементов. Чем обильнее клеточный компонент, тем более злокачественными характеристиками обладает опухоль. То же относится и к хрящевым опухолям. Хондромы развиваются из хрящевых масс, располагающихся как в периосте по периферии кости, так и внутрикостно - в костно-мозговом канале. Деление опухолей на доброкачественные и злокачественные среди фиброзных и хрящевых опухолей является несколько условным, так как нередко клинические признаки деструирующего роста отмечаются при опухолях, имеющих при оценке их микроскопической структуры все признаки доброкачественных.

Из доброкачественных опухолей наиболее часто отмечается остеоид-остеома у подростков и молодых людей и остеома, встречающа- яся у людей любого возраста и обоих полов. Для обоих видов этих доброкачественных опухолей характерна локализация в лобной кости и других костях лицевого скелета. Морфологически различают компактные и губчатые остеомы. Оба вида опухоли состоят из хорошо дифференцированной костной ткани. В компактной остеоме более выражена продукция костного вещества.

Из лицевых костей наиболее часто поражаются обе верхние челюсти. Клинически развитие опухолей костей черепа проявляется увеличением размеров мозгового или какого-либо отдела лицевого черепа. Челюстные кости увеличиваются в размерах, деформируются, становятся утолщенными, бугристыми. Из доброкачественных опухолей также частыми в области челюстей являются остеобластокластома и адамантинома (амелобластома).

Амелобластома происходит из одонтогенного эпителия и имеет характерные признаки местно-деструирующего роста. Она чаще всего встречается в области больших коренных зубов нижней челюсти как у мужчин, так и у женщин. Описаны адамантиномы и в других костях скелета. В челюсти формируется кистозная полость однокамерная или многокамерная, обусловливающая деформацию кости. Дифференцировать эту опухоль следует с кистами челюстей, чаще нижней, плоскоклеточным раком, аденокистозным раком слюнных желез. На протяжении многих лет опухоль может расти бессимптомно, однако по мере развития опухоли часто отмечаются боли в интактных зубах и интактной челюсти. Озлокачествление добро- качественной опухоли клинически проявляется ускорением роста опухоли, распространением в окружающие ткани.

Одонтогенные опухоли наблюдаются в области зубных рядов челюстей. В нижней челюсти встречаются эпителиальные (одонтогенные) и неэпителиальные (мезенхимальные) образования. Обызвествляющаяся одонтогенная эпителиальная опухоль, аденоамелобластома, дентинома развиваются из непрорезавшегося зуба. Также к одонтогенным относятся сложная одонтома и цементома, отличительным признаком которых является наличие цементоподобных тканей.

Озлокачествлению могут подвергаться фиброзные остеодистрофии, фиброзные дисплазии, разнообразные хрящевые поражения. Более 50% больных указывают на наличие в анамнезе травмы, с

которой связывают начало развития опухоли. Нередко назначаемые в связи с перенесенной травмой физиопроцедуры и массаж способствуют ускорению темпов роста и развития опухоли. Синовиальная саркома и саркома Юинга развиваются в более молодом возрасте, как правило, до 25 лет. Злокачественная фиброзная гистиоцитома и лейомиосаркома возникают в более старшем возрасте (45 лет и старше).

Остеогенная саркома является наиболее частой первичной костной опухолью, наблюдается чаще у мужчин в молодом возрасте (до 25 лет) (рис. 22.16). Различают остеопластический, остеолитический и смешанный варианты строения опухоли. Эта опухоль агрессивна, отмечается гематогенное метастазирование в легкие, кости черепа, грудину, ребра и др. Вариант деформации, а также и сопутствующие симптомы зависят от исходной локализации и варианта строения опухоли. Так, при росте опухоли в направлении орбиты возникают глазные симптомы: выпячивание глазного яблока, нарушение его подвижности в виде ограничения движений в какую-либо сторону, слезотечение, диплопия, сужение полей зрения и снижение его остроты и др. При высокой степени развития опухоли отмечаются неприятные ощущения, ноющие боли, деформация лица. При распространении опухоли в направлении полости черепа развивается общемозговая симптоматика: головные боли, расстройства памяти, эпилептические припадки.

Рис. 22.16. Фибросаркома нижней челюсти

Злокачественные эпителиальные опухоли чаще наблюдаются в нижней челюсти. К ним относятся одонтогенный рак (злокачественная амелобластома), который имеет резко анаплазированные эпителиальные клетки, и первичный плоскоклеточный рак (внутрикостный), который происходит из остатков одонтогенного эпителия.

Решающее значение для установления природы новообразования и его распространенности имеют методы лучевой и морфологической диагностики. Учитывая простоту тонкоигольной пункции, отсутствие осложнений, хорошую переносимость больными, возможность повторных исследований, эта манипуляция является предпочтительной при опухолях челюстей. Кроме установления гистогенеза опухоли, цитологическое исследование позволяет проводить дифференциальный диагноз с неопухолевой патологией.

Опухоли часто обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании. Для адекватной диагностики опухоли костной или хрящевой части лицевого скелета необходимо всестороннее рентгенологическое исследование, при этом используются прицельные рентгенограммы, КТ, ангиография. Рентгенологические признаки часто позволяют определить доброкачественный или злокачественный характер опухоли.

Рентгенологическая картина опухолей определяется морфологической структурой, локализацией и темпами роста. Очаг поражения обычно не имеет четких границ, опухоль выходит за пределы кости и костно-мозговой полости. Целесообразно дополнять обзорные рентгенограммы прицельными снимками и томограммами, чтобы выявить даже незначительные структурные изменения в костях, так как это существенно влияет на объем хирургического вмешательства. Остеогенная саркома и хондросаркома имеют характерные рентгенологические проявления, что дает возможность часто уже по рентгенологическим данным установить гистологическую природу опухоли.

При разных первичных и метастатических опухолях костей скелета челюстно-лицевой области рентгенологическая картина различна. Наиболее типична рентгенологическая картина при множественной миеломе, сразу же позволяющая предположить морфологический характер опухоли. Определяются множественные очаги остеопороза в костях черепа, в которых костные структуры замещаются миеломными клетками разной степени зрелости. Преимущества КТ очевидны при наличии мягкотканного опухолевого компонента и

необходимости определения распространения опухоли в орбиту, полость черепа, клетки решетчатого лабиринта, крылонёбную и подвисочную ямки. Для злокачественных опухолей характерно наличие периостальной реакции, кальцификаты во внекостной массе опухоли и равномерный рост опухоли во всех направлениях. Все эти признаки прослеживаются при рентгенологическом обследовании. Забор материала для морфологического исследования проводится несколькими методами: путем аспирационной биопсии (пункция опухоли выполняется толстой иглой) либо специальным приспособлением может быть получен столбик ткани, наконец, может быть выполнена открытая биопсия. Микроскопически для опухолей кости характерен атипизм клеток, костного вещества и архитектоники костных балок.

Важным этапом обследования является радионуклеидная диагностика, особенно для определения метастатического поражения других костейчелюстно-лицевой области и скелета. Радионуклидный метод диагностики используется в комплексе с другими методами. Злокачественные неэпителиальные опухоли челюстно-лицевой области отличают редкое гематогенное метастазирование и частое рецидивирование. Злокачественные эпителиальные опухоли этой зоны характеризуются редким развитием лимфогенных метастазов.

Классификация опухолей костей по TNM одинакова как для костей лицевого скелета, так и для костной системы в целом.

Т - первичная опухоль.

Тх - определить распространенность первичной опухоли невозможно.

T0 - первичная опухоль не определяется.

Т1 - опухоль размерами, не превышающими 8 см или менее в наибольшем измерении.

Т2 - опухоль размерами, превышающими 8 см в наибольшем измерении.

Т3 - множественные опухолевые образования в пораженной кости или опухоль, выходящая за пределы основного костного очага. N - регионарные лимфатические узлы.

Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - выявлены метастазы в лимфатических узлах.

М - отдаленные метастазы.

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов. М1 - имеются отдаленные метастазы. М1а - отделенные метастазы выявлены в легких. М1Ь - выявлены отдаленные метастазы других локализаций. Большое значение имеет критерий G (гистопатологическая дифференцировка):

G_x - степень дифференцировки не может быть установлена. G1 - высокая степень дифференцировки. G2 - средняя степень дифференцировки. G3 - низкая степень дифференцировки. G4 - недифференцированные опухоли.

Лечение доброкачественных опухолей хирургическое. При лечении злокачественных опухолей костей также основным методом является хирургический. Лечению злокачественных опухолей области челюстей обычно должна предшествовать санация полости рта, но следует предостеречь от удаления подвижных зубов, расположенных вблизи опухоли или непосредственно над ней, так как это способствует диссеминации опухоли. Основным видом лечения злокачественных неэпителиальных опухолей костно-хрящевой системы области головы и шеи также является хирургическое вмешательство.

Большинство опухолей резистентны к лучевому и лекарственному противоопухолевому лечению. Консервативная противоопухолевая терапия применяется при отдельных высокочувствительных гистологических формах опухолей (костномозговые саркомы, неклассифицируемые и недифференцированные саркомы) либо с паллиативными целями. Перед лучевым этапом металлические про- тезы и коронки должны быть защищены пластмассовыми защитными футлярами (каппами).

Лечебное воздействие ограничивается операцией только при опухоли небольшого размера. Чаще приходится использовать химио- лучевое лечение в дополнение к радикальной операции. После радикальной резекции оценивается степень патоморфоза. При высокой степени морфологических реакций после операции проводится дополнительное лечение теми же препаратами, при умеренных степенях патоморфоза подбирают другие химиопрепараты. Если радикальное хирургическое лечение невозможно, прибегают к хими-

олучевому лечению по радикальной программе, при этом курсы химиотерапии используют до и после облучения.

22.12. ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНО РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И ЕГО РЕЗУЛЬТАТЫ

Опухоли слизистой оболочки полости рта относятся к визуальной локализации, но большинство больных к моменту начала лечения имеют местно распространенную форму заболевания, когда первичная опухоль оценивается символами Т3 и Т4. Кроме того, более чем в 1/3 случаев при первичной диагностике новообразований у больных имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи. Как правило, опухоли органов головы и шеи, имеющие структуру рака, мало чувствительны к химио- и лучевому лечению. При таком распространении плоскоклеточный рак и другие варианты злокачественных опу- холей органов головы и шеи требуют весьма агрессивного лечения.

Как и все специальности онкохирургии, современная хирургия опухолей головы и шеи развивает два основных направления. С одной стороны, она развивается в направлении выполнения расширенных и комбинированных операций, сопровождающихся резекцией или удалением нескольких органов, обширного блока мягкотканных и скелетообразующих компонентов (рис. 22.17). С другой стороны, активно разрабатываются функционально-щадящие операции, ведутся поиски объективных критериев, позволяющих минимизировать операционную травму и тем самым избежать физиологических нарушений. И в том, и в другом случае существенной оказывается роль химио- и лучевого лечения.

При большинстве локализаций рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки лечение начинают с неоадъювантной полихимио- терапии. Если зафиксирована неэффективность химиолечения, то неэффективной, как правило, оказывается и лучевая терапия. В таких случаях целесообразно на начальных этапах лечения выполнить комбинированную операцию. Если химиолучевое лечение оказывается эффективным, то при небольших опухолях оценивается вероятность излечения с помощью консервативных методов или представляется возможным выполнить функционально-щадящую операцию. Опухоли значительного объема также в силу реализации эффекта уменьшаются, что позволяет расценить процесс как операбельный.

Рис. 22.17. Схема необходимого объема и границ резекции при опухоли передних отделов полости рта. В удаляемый блок тканей включен большой фрагмент нижней челюсти

Для лечения большинства опухолей слизистой оболочки полости рта используют комбинированное или комплексное лечение, основным компонентом которого остается хирургическое вмешательство. Существуют три варианта применения лучевой и лекарственной терапии: индукционная (неоадъювантная), одновременная и адъювантная химиолучевая терапия. До настоящего времени химиотерапия в лечении опухолей головы и шеи играет вспомогательную роль, несмотря на появление в арсенале онкологов достаточно эффективных лекарственных средств, воздействующих на опухоли этой локализации. Это препараты таксанового ряда или комбинация блеомицина и 5-фторурацила с препаратами платины. Обычно их используют в комплексе с облучением перед хирургическим вмешательством. Многие противоопухолевые препараты являются радиосенсибилизаторами, при этом происходит сенсибилизация опухолевых клеток, подавляются репаративные процессы в летально- и сублетально поврежденных клетках опухоли, наблюда-

ется реоксигенация, синхронизация клеточного деления в наиболее радиочувствительной фазе G1. Использование химио- и лучевого лечения в определенных режимах существенно увеличивает гибель опухолевых клеток. Клиническое признание получили индукционная (неоадъювантная) и одновременная химиолучевая терапия.

Для опухолей этой локализации характерна частая инвазия в нижнюю челюсть. В этом случае вероятность излечения при использовании лучевой терапии особенно низка и поэтому всегда используется хирургическое лечение. Расширенные, комбинированные операции заключаются в удалении первичной опухоли, окружающих мягких тканей и пораженной кости в едином блоке. При III стадии выполняется расширенная операция с захватом здоровых тканей по границе опухоли около 2,0 см. При отсутствии полной регрессии опухоли корня языка по окончании лучевого лечения также показана расширенная операция, заключающаяся в удалении первичной опухоли в пределах здоровых тканей.

Одномоментно, после расширенного иссечения первичного очага, на втором этапе хирургического вмешательства выполняется операция на путях регионарного метастазирования (при N0-3), так как при значительном распространении опухоли крайне велика вероятность субклинических метастазов. Объем операции - либо фасциальнофутлярное иссечение клетчатки шеи, либо операция Крайла на стороне поражения. При двусторонней реализации метастазов хирургическое вмешательство выполняется на шее с обеих сторон.

22.13. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПОЛОСТИ РТА И РОТОГЛОТКИ

Нижняя челюсть принимает активное участие в функции жевания, глотания, формирования речи, дыхания. Нарушение непрерыв- ности нижней челюсти при сегментарной резекции даже небольшой протяженности приводит к искажению или утрате всех перечисленных функций. Искажение или утрата этих функций лишают больных возможности не только трудиться, но часто и вообще находиться в обществе. Одной из задач лечебного процесса является максимальная коррекция утраченных функций. Например, при восстановлении губы после прямоугольной или трапециевидной резекции требуется сохранение подвижности вновь сформированной губы. Перемещение

в зону дефекта «филатовского стебля» такого функционального эффекта не обеспечивает (рис. 22.19). Это вполне достижимо путем выполнения операции формирования губы по Диффенбаху-Блохину (рис. 22.19). На рис. 22.19 А представлена схема восстановительной операции на нижней губе, при этом осторожная препаровка перемещаемых лоскутов позволяет сохранить их иннервацию и кровоснабжение. Таким образом, вновь сформированная губа сохраняет ограничительную и речеобразовательную функции.

Рис. 22.18. Пластическое восстановление нижней губы «филатовским стеблем». Утрачена ограничительная функция губ, нарушено речеобразование «губных» звуков

Кроме того, такие операции без одновременной коррекции дефекта приводят к выраженным косметическим дефектам и деформации нижней зоны лица. Таким образом, целью оперативного вмешательства на нижней зоне лица с удалением фрагмента нижней челюсти состоит не только в радикальном удалении опухоли, но и в предупреждении функциональных и косметических нарушений. В современной онкологии во время расширенных операций одновременно либо через самое короткое время рекомендуется выполнение восстановительных пластических операций.

Во время операции при необходимости сегментарной резекции нижней челюсти в большинстве случаев объем вмешательства заключается в удалении одной из следующих частей: ветви, тела или подбородочного отдела нижней челюсти. При оперативных вмеша-

Рис. 22.19. А - схема восстановительной операции на нижней губе. Б - после трапециевидной резекции пластическое восстановление нижней губы по Диффенбаху-Блохину. Функция губ сохранена

тельствах на нижней челюсти выделяют 2 вида дефектов - передние дефекты, включающие в себя преимущественно подбородочный отдел с прилегающими отделами тела нижней челюсти, и латеральные дефекты, которые включают в себя различные фрагменты ветви, угла и тела нижней челюсти.

Формирование нижней зоны лица без пластического замещения дефекта при расширенной операции приводит к образованию «птичьего лица», когда нос, подбородок и кадык в профиль составляют одну линию, что косметически и функционально нецелесообразно (рис. 22.20). Объем полости рта в таких случаях очень мал, что мешает приему пищи и формированию речи, не говоря уже о косметическом дефекте. Большое значение имеет пластическое замещение дефектов лица, выполняемое одномоментно с основным вмешательством или отсроченно. Функциональные нарушения оцениваются как минимальные при потере восходящей ветви и угла нижней челюсти,

Рис. 22.20. Формирование нижней зоны лица без пластического замещения дефекта при расширенной операции приводит к образованию «птичьего лица», когда нос, подбородок и кадык в профиль составляют одну линию. Резко ограничен объем полости рта

средняя степень нарушений отмечается при резекции тела нижней челюсти. Выраженные функциональные и косметические наруше- ния отмечаются, если удаляется фрагмент подбородочного отдела.

С целью возмещения утраченных мягкотканных компонентов указанных областей чаще всего используют перемещенные кожно- мышечно-жировые лоскуты с осевым сосудистым рисунком. Для этого используют участки кожи и подлежащих жировой клетчатки и мышц - грудино-ключично-сосцевидной, трапециевидной, зоны носогубной складки и др. Наиболее часто выполняется пластика дефектов нижней и средней зоны лица фрагментом большой грудной мышцы и некоторые другие (рис. 22.21, 22.22). Они в значительной степени нивелируют последствия основного хирургического вме- шательства, так как обеспечивают достаточный объем полости рта и зоны подбородка. Подобные проблемы создаются практически при любой операции в средних, нижних отделах лица, а также и в области шеи при операциях на гортани и гортаноглотке.

Удаление гортани вместе со значительными отделами гортаноглотки нередко требует закрытия глотки (рис. 22.23, 22.24). Отсутствие латеральных фрагментов нижней челюсти нарушает питание через естественные пути (рис. 22.25, 22.26). Особенно часто требуется вос-

Рис. 22.21. Мобилизованный кожно-мышечно-жировой лоскут из большой грудной мышцы на питающем сосудистом пучке

Рис. 22.22. Хорошо адаптированный лоскут из большой грудной мышцы в полости рта через 1 год после операции

полнение мягких тканей нижней зоны лица в связи с наиболее частой локализацией опухолей в этой области (опухоли нижней губы, щек, переднего отрезка нижней челюсти) (рис. 22.27-22.29).

Большинство хирургов приходят к выводу, что если позволяет состояние больного (общее питание, сопутствующие заболевания и др.), то целесообразно использовать первичную пластику, т.е. реконструктивная операция, восполняющая дефект утраченных мягких тканей лица, выполняется одномоментно с основной операцией. Результаты первичной пластики лучше, чем при использовании

Рис. 22.23. Обширная фарингостома после расширенной ларингэкто- мии

Рис. 22.24. Пластическое закрытие фарингостомы. Восстановление целостности глотки осуществлено за счет кожно-мышечно-жирового лоскута из большой грудной мышцы

Рис. 22.25. Оростома после удаления обширной опухоли боковых отделов полости рта и глотки

Рис. 22.26. Тот же больной после пластического закрытия оростомы перемещенным лоскутом из большой грудной мышцы

Рис. 22.27. Рак красной каймы нижней губы с распространением на слизистую оболочку щеки и альвеолярный отросток. IV стадия развития опухоли

Рис. 22.28. Вторые сутки после операции. Произведена резекция нижней челюсти, тканей нижней зоны лица. Внутренняя выстилка восполненаза счетлоскута из большой грудной мышцы. Наружная - за счет теменного лоскута на височных артериях. Дефект покровных тканей теменной области укрыт свободным кожным лоскутом

Рис. 22.29. Через 1 мес после операции. Видны рубцы от забора лоскута на передней стенке грудной клетки, следы трахеостомы

отсроченной пластической операции, так как последняя часто дает худшие функциональные результаты из-за контрактуры мягких тканей, фиброза или атрофии оставшихся жевательных мышц. При переднем дефекте нижней челюсти показана первичная пластика вследствие тяжести возникающих косметических и функциональных нарушений, например такое осложнение, как развитие апноэ во сне при положении на спине.

Применение первичных восстановительных операций дает возможность расширить показания к операциям для больных, ранее считавшихся некурабельными. Развитие и совершенствование хирургии, анестезиологии и реанимации, широкое внедрение достижений всех областей хирургии в онкологию позволяет выполнять все более сложные операции больным с тяжелой сопутствующей патологией. Расширение показаний к операции происходит и за счет широкого применения органосохраняющих операций у больных с низкими функциональными показателями. С внедрением в клиническую практику кожно-жировых и кожно-мышечных лоскутов с осевым сосудистым рисунком принципы первичной пластики получили свое дальнейшее развитие.

Так, использование современных методов одномоментной пластики позволяет «укрыть» различными трансплантатами такие зоны, как область сонных артерий, дефектов черепа, а также выполнить удаление опухоли у больных, получивших радикальный курс лучевого лечения, избежав серьезных осложнений (тотального некроза тканей, аррозивных кровотечений и др.). Например, дефекты костей мозгового черепа с прилежащими мягкими тканями и поверхностных тканей в области боковых отделов шеи, сопровождающиеся обнажением магистрального сосудисто-нервного пучка шеи, требуют одномоментной реконструктивной операции. Возможность одномоментного закрытия дефекта кожно-жировыми или кожно-мышечными лоскутами позволяет расширить операбельность этой группы больных. В эту группу входят пациенты с распространенным раком языка, которым произведена его субтотальная резекция. Применение одномоментной пластики позволяет сохранить не пораженную опу- холевым процессом нижнюю челюсть. В данную группу следует включить больных с рецидивной опухолью или продолженным ростом после радикального курса лечения лучевой терапии. Хирурги, как правило, воздерживаются от операций у этой группы пациентов, опасаясь тяжелых операционных осложнений.