Инсулинома. Клиника, диагностика, показания к оперативному лечению, виды операций, особенности пред- и послеоперационного периода.

. Инсулинома — опухоль В-клеток поджелудочной железы, секретирующая избыточное количество инсулина и проявляющаяся гипогликемией. Клиника определяется гипогликемией. Приступ рано утром, после длительного (ночного) перерыва в приёме пищи. Гипогликемия сопровождается приступами психомоторного возбуждения. Типичны эпилептиформные припадки, гиперкинезы, нейровегетативная симптоматика; ретроградная амнезия. Отмечается значительная прибавка массы тела

Симптомы

В латентном периоде - ожирение и повышенный аппетит.

Острый приступ развивается натощак, после продолжительного перерыва в приеме пищи, чаще в утренние часы. Во время приступа происходит падение содержания глюкозы в крови ниже 2,5 ммоль/л.

Нейрогликопенические симптомы инсулиномы могут напоминать различные неврологические и психиатрические нарушения. У больных может возникать головная боль, мышечная слабость, атаксия, спутанность сознания. В некоторых случаях гипогликемический приступ у больных с инсулиномой сопровождается состоянием психомоторного возбуждения: галлюцинациями, бессвязными выкриками, двигательным беспокойством, немотивированной агрессией, эйфорией.

Реакцией симпатико-адреналовой системы на резкую гипогликемию служит появление тремора, холодного пота, тахикардии, страха, парестезий. При прогрессировании приступа могут развиться эпилептический припадок, потеря сознания и кома.

Обычно приступ купируется внутривенным вливанием глюкозы; однако, придя в себя, больные о случившемся не помнят.

При хронической гипогликемии у пациентов с инсулиномой нарушается функционирование центральной и периферической нервной системы, что отражается на течении фазы относительного благополучия. В межприступном периоде имеет место преходящая неврологическая симптоматика, нарушения зрения, миалгия, снижение памяти и умственных способностей, апатия. Даже после удаления инсулиномы снижение интеллекта и энцефалопатия обычно сохраняются, что приводит к утрате профессиональных навыков и прежнего социального статуса.

При неврологическом обследовании у пациентов с инсулиномой выявляется асимметрия периостальных и сухожильных рефлексов, неравномерность или снижение брюшных рефлексов, патологические рефлексы Россолимо, Бабинского, Маринеску-Радовича, нистагм, парез взора вверх.

Диагностика.

Комплекс лабораторных тестов, функциональных проб, визуализирующих инструментальных исследований. Проба с голоданием направлена на провокацию гипогликемии и вызывает патогномоничную для инсулиномы триаду Уиппла: снижение глюкозы крови до 2,78 ммоль/л или ниже, развитие нервно-психических проявлений на фоне голодания, возможность купирования приступа пероральным приемом или внутривенным вливанием глюкозы.

С целью индуцирования гипогликемического состояния может использоваться инсулиносупрессивный тест с введением экзогенного инсулина. При этом отмечаются неадекватно высокие концентрации C-пептида в крови на фоне крайне низких показателей глюкозы. Проведение инсулинпровокационного теста (внутривенного введения глюкозы или глюкагона) способствует высвобождению эндогенного инсулина, уровень которого у больных с инсулиномой становится существенно выше, чем у здоровых лиц; при этом соотношение инсулина и глюкозы превышает 0,4 (в норме менее 0,4).

При положительных результатах провокационных проб проводится топическая диагностика инсулиномы: УЗИ поджелудочной железы и брюшной полости, сцинтиграфия, МРТ поджелудочной железы, селективная ангиография с забором крови из портальных вен, диагностическая лапароскопия, интраоперационная ультрасонография поджелудочной железы.

Лечение

Предпочтение отдается хирургической тактике. (инсулиномэктомия), так и различные виды резекций поджелудочной железы (дистальная, резекция головки, панкреатодуоденальная резекция, тотальная панкреатэктомия). Эффективность вмешательства оценивается с помощью динамического определения уровня глюкозы крови в процессе операции. В числе послеоперационных осложнений могут развиваться панкреатит, панкреонекроз, свищи поджелудочной железы, абсцесс брюшной полости.

При неоперабельных инсулиномах проводят консервативную терапию, направленную на купирование и профилактику гипогликемии, с помощью гипергликемизирующих средств (адреналина, норадреналина, глюкагона, глюкокортикоидов). При злокачественных инсулиномах проводится химиотерапия (стрептозотоцин, 5-фторурацил, доксорубицин).

Лечение инсулином

Оперативное лечение направлено на удаление опухоли (радикальная операция) У 80% прооперированных больных обычно наступает полное выздоровление. Консервативное лечение --назначение препаратов, повышающих сахар крови (эпинефрина, глюкагона, норадреналина, глюкокортикоидов, дифенина).Назначают мочегонные препараты и диету с частым приемом пищи. Консервативная терапия проводится до операции и при неоперабельных формах заболевания. При озлокачествлении и метастазировании инсулиномы проводят специфическую химиотерапию (стрептозотоцином, доксорубицином и подобными препаратами), а также назначают симптоматическую терапию.).

ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ: Медицинский осмотр; консультация анестезиолога.

Анализы крови(биохимия, коагулограмма, группа крови и резус, ОАК). Исследования с выполнением снимков поджелудочной железы.  ЭКГ, рентген грудной клетки. За неделю до операции прекратить принимать аспирин и НПВС; Разжижающие кровь препараты; Антитромбоцитарные препараты

ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ: антибиотики, обезболивающие, инсулин

24 часа в реанимации, потом перевод в хир. Отделение, где разрешается вставать как можно быстрее, после выписки избегать тяжелых физических нагрузок, частое дробное питание

60. Определение основных понятий: трансплантация, реципиент, донор, классификация трансплантатов.

 Трансплантация - это операция по замещению тканей или органов больного как его собственными тканями или органами, так и взятыми из другого организма или созданными искусственно.

Реципиент - человек, в организм которого имплантируют донорский орган.

Донор - человек, у которого забирают (удаляют) орган, который в последующем будет пересажен в другой организм.

трансплантаты классифицируются на:

Аутотрансплантаты - собственные ткани реципиента.

Аллотрансплантаты - донорские органы, пересаженные реципиенту от особи одного с ним вида.

Ксенотрансплантаты - донорские органы, пересаженные реципиенту от особи иного вида.

Имплантаты (протезы) - искусственно созданные трансплантаты, синтетические протезы из дакрона, тефлона, тефлон-фторлона, политетрафторэтилена.

Биоимплантаты - органы, выращенные из собственных клеток реципиента.

 

 

61. Иммунологические основы трансплантологии. Правовые и этические проблемы трансплантации органов.

К медицинским факторам относятся проблемы иммунологического подбора донора, показатели здоровья реципиента, некоторые из которых становятся противопоказаниями для трансплантации, проведение послеоперационной иммуносупрессивной терапии, а также научно-медицинские проблемы разработки и применения технологий трансплантации органов и тканей.

В области трансплантологии существует ряд этико-правовых проблем: проблемы, связанные с ключевыми этапами технологии трансплантации - констатацией смерти человека, изъятием (забор) органов и/ или тканей, распределением органов и/ или тканей между реципиентами, коммерциализацией трансплантологии.

Проблема забора органов и(или) тканей у донора рассматривается в зависимости от того, является ли донор живым или мертвым человеком.

Самый распространенный в настоящее время вид донорства – это изъятие органов и (или) тканей у мертвого человека. Здесь проблема констатации смерти человека, проблема добровольного волеизъявления о пожертвовании собственных органов после смерти для трансплантации, допустимость использования тела человека в качестве источника органов и тканей для трансплантации с позиций религии. Решения этих проблем отражены в ряде этико-правовых документов международного, национального и конфессионального уровня.

В настоящее время в мире в области донорства органов и тканей человека действуют три основных вида забора органов у трупа: рутинное изъятие, изъятие в соответствии с принципом презумпции согласия и изъятие в соответствии с принципом презумпции несогласия человека на изъятие органов из его тела после его смерти.

 

62. Трансплантация почки: исторические сведения, принципы подбора доноров, предоперационная подготовка, оперативное лечение, послеоперационное ведение.

Трансплантация органов началась в XX столетии с разработки техники сосудистого шва и первых экспериментальных пересадок почки. 1958-открытие HLA. Донорами органов и тканей для трансплантации могут быть: живые доноры — ближайшие родственники (однояйцовые близнецы, братья, сестры, родители);живые доноры, не имеющие родственных связей с реципиентом (род­ственники мужа или жены, друзья, близкие знакомые);мертвые доноры — трупы внезапно умерших от остановки сердца лю­дей (биологическая смерть) и людей со смертью мозга, но с продолжаю­щимся сокращением сердца. Показанием к пересадке почки является терми­нальная стадия хронической почечной недостаточности, вызванная хрони­ческим гломерулонефритом или инсулинзависимым диабетом. Необходимо определить AB0 и титрование HLA на гистосовместимость.

Донорскую почку обычно пересаживают в подвздошную ямку (гетерото-пическая пересадка) внебрюшинно. Сосуды почки сшивают с на­ружными подвздошными артерией и веной. Косо срезанный мочеточник имплантируют в мочевой пузырь. Сначала соединяют почечную и под­вздошную вены по типу конец в бок, затем по такому же типу соединяют почечную и подвздошную артерии, в последнюю очередь накладывают ана­стомоз между мочеточником и мочевым пузырем.

Иммуносупрессивную тера­пию проводят в соответствии с общими правилами по одной из имеющихся схем.

63. Трансплантация сердца: показания, критерии отбора доноров, послеоперационное ведение.

Показаниями к трансплантации сердца являются хроническая ишемическая болезнь сердца в терминальной стадии развития болезни (около 45% всех трансплантаций сердца), кардиомиопатия с явлениями выражен­ной сердечной недостаточности (45%), тяжелые комбинированные пороки сердца, значительно реже — другие виды заболеваний сердца.

Критериями отбора реципиентов для трансплантации сердца являются:

1) сердечная недостаточность IV степени по классификации Нью-Йорк­ской ассоциации кардиологов или предполагаемая продолжительность жиз­ни пациента менее 6 мес;

2) возраст реципиента — от периода новорожденности до 60 лет (в неко­торых центрах до 65 лет);удовлетворительное состояние пациента до появления признаков ко­нечной стадии развития сердечного заболевания; у реципиента должна быть нормальная функция или легко обратимая, временная дисфункция легких, печени, почек, ЦНС, а также эмоциональная стабильность и коммуника­бельность;

3) резистентность легочных сосудов должна быть нормальной или под­дающейся фармакологической коррекции;

4) у реципиента не должно быть активно развивающейся инфекции или онкологического процесса, недавно перенесенной тромбоэмболии легочной артерии, тяжелого сосудистого заболевания.

Критерии отбора доноров. В качестве донора для пересадки сердца дол­жен быть подобран человек со здоровым сердцем, по возможности моложе 60 лет с клинически установленной смертью мозга. Сердечная деятельность донора должна поддерживается гипертензивными препаратами непродол­жительный период времени. Донор и реципиент должны иметь одинаковую группу крови. В сыворотке крови реципиента не должно быть преформированных антител против лимфоцитов донора. Донор должен иметь нормаль­ную ЭКГ и эхокардиограмму. Размеры донорского органа могут колебаться от 20 до 50% от размеров сердца реципиента.

Иммуносупрессию проводят по общим правилам. В последние годы в схему иммуносупрессии включают моноклональные антитела (ОКТЗ и др.

 

64. Трансплантация поджелудочной железы: общие сведения, подбор реципиентов, показания к операции, методы операций. Послеоперационное ведение.

    Общие сведения. Впервые успешную трансплантацию поджелудочной железы осуществили в США (Миннесота) Кеми и Лимехай 17 декабря 1966 года. К 31 мая 1995 г. было проведено 6856 трансплантаций поджелудочной железы. С применением циклоспорина количество успешных операций по пересадке как целого органа, так и его сегментов возросло. В настоящее время проводят клинические испытания по пересадке изолированных островковых клеток.

 

Подбор реципиентов. Обязательно определение гистосовместимости по системам АВО и HLA.

 Показанием к трансплантации являются проблемы метаболического контроля: резистентность к подкожному введению инсулина, лабильное течение заболеваний со склонностью к развитию гипер и гипогликемических состояний, а также сочетание эндокринной и экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

Противопоказание для операции – наличие злокачественных опухолей, очагов гнойной инфекции, психических заболеваний, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность.

Противопоказания к операции: ИБС (без возможности хирургической коррекции) кардиомиопатия с низкой фракцией изгнания (некоррегируемая), выраженный атеросклероз аорты и подвздошных сосудов, онкологические заболевания, СПИД, тяжелые осложнения сахарного диабета, которые не уйдут после трансплантации, психические заболевания, алкоголизм, наркомания.

Ход операции. Используют как цельный трупный орган с комплексом прилежащих органов, так и трансплантаты сегментов поджелудочной железы живых родственных доноров. Возможно хранение изъятого органа в специальном коллоидном консервирующем растворе до 30 часов.
Цельная трупная поджелудочная железа. Пересаживают с комплексом органов: фрагментом двенадцатиперстной кишки, воротной веной, верхней брыжеечной артерией и чревным стволом.
а. Если проводят комбинированную пересадку печени и поджелудочной железы, захватывают также и селезёночную артерию вместе с остатком чревного ствола.
б. Сосуды пересаживаемого трансплантата анастомозируют с подвздошными сосудами реципиента.
в. Формируют анастомоз между жёлчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой

Послеоперационное ведение
Схема иммуносупрессии — использование циклоспорина А и преднизолона, возможно дополнительное назначение азатиоприна. При кризе отторжения применяют ортоклон и антилимфоинитарный глобулин.
Возможные осложнения
а Тромбоз сосудов трансплантата.
б. Воспаление трансплантата.
в. Фиброз трансплантата.
г. Панкреатический свищ.
д. Инфицирование мочевых путей (после формирования дуоденоnистоанастомоза).
Успешность пересадки оценивают по способности организма реципиента поддерживать нормальное содержание глюкозы в крови без инъекций инсулина.

65. Трансплантация печени: подбор реципиентов и доноров, оперативное лечение, послеоперационное ведение.

Показания: терминальная стадия цирроза печени,первичная холестатическая болезнь печени, фульминантная печеночная недостаточность, атрезия желчных путей.

Выбор реципиента. Состояние здоровья(нет хр болезней).За 6 мес до операции-нельзя алкоголь и наркотики.

Выбор донора. Печень берут у донора с мозговой смертью и хорошим сердцем. Печень по размеру должна соответствовать.      

Трансплантация поджелудочной железы

После пересадки -иммуносупрессивные препараты.

Показания: сахарный диабет,синдром Кушинга, панкреатит, pancreas,диабетической нефропатией, экзокринной недостаточностью, акромегалией, эндокринной недостаточностью, нефропатией в терминальной стадии.

Упациента: проверка функций почек, печени и щитовидной железы; группа,ОАК,БХ крови;определение анализ на свёртываемость;выявление антител на токсоплазмоз, цитомегаловирус, Эпштейн - Барр вирус; HLA; ЭКГ, ЭХО УЗИ органов бр.полости; КТ; рентген; ОАМ, посещение кардиолога, стоматолога, гинеколога.