Функциональная анатомия сердца

Онтогенез сердца.

К концу 3 недели развития зародыша сердце представляет собой трубку, заполненную кровью, стенка трубки состоит из эндокарда и миокарда, трубка пульсирует. Перикард будет развиваться из мезодермы. Трубка растет, изгибается по форме латинской буквы S. В последующем происходит дифференцировка на полости: венозная пазуха, предсердие с двумя ушками, желудочек с артериальным стволом. В дальнейшем появляется перегородка в предсердии потом в желудочке. На 5 неделе развития зародыша формирование сердца завершается. Со второй половины беременности сердце хорошо прослушивается через брюшную стенку.

Сердце – полый мышечный орган имеет свой фиброзный скелет, который представлен:

1. фиброзными кольцами на границе между предсердиями и желудочками,

2. фиброзными кольцами в устьях аорты и легочного ствола,

3. фиброзным треугольником между кольцами,

4. соединительно-тканной основой перегородок предсердий и желудочков.

Фиброзный скелет сердца является опорой для клапанов, создает жесткость конструкции всего сердца, это место начала и разделения миокарда предсердий и желудочков, фиброзные кольца могут работать как своеобразные сфинктеры.

Эндокард. Выстилает камеры сердца, повторяя их рельеф, идеально гладкий, покрыт эндотелием, переходит на внутренний слой сосудов. Эндокард образует складки – клапаны сердца. Рельеф камер сердца определяет ток крови. Трабекулы: они образуют мелко-, средне- и широкопетлистые складчатые сети – это выросты миокарда, хорошо выражены к 20-30 годам, а к 60-70 годам редуцируются.

Клапанный аппарат сердца. В его состав входят: фиброзный скелет, клапаны, сухожильные нити, сосочковые мышцы, возможные заслонки в области впадения вен и венозного синуса. Створки створчатых клапанов могут расщепляться и формироваться до 6 створок. Чаще насчитывается от 2 до 5 створок. Форма створок (простая и сложная) зависит от размеров и формы самого сердца. Складки полулунных клапанов имеют три отдела: основной, луночки и аранциев узелок.

Предсердия. Имеют размер куба, объем правого 110-185 см³, левого 100-130 см³ . Миокард предсердий полностью отделен от миокарда желудочков, толщина его 2-3 мм, состоит из 2-х слоев: поверхностный из поперечно ориентированных пучков, общий для правого и левого предсердия и глубокий из почти вертикальных пучков. В области отверстий вен формируются круговые пучки.

Ушки. Сообщаются с предсердиями ушковым каналом, D= 2,9-4,5 см., эластичные, правое ушко больше левого, сокращение ушек способствует закрытию клапанов, обладают присасывающим действием, это дополнительный резервуар, содержит 15-20% от всего объема крови сердца, подкачивает кровь в предсердия для придания необходимого начального напряжения мышечного слоя предсердий, а затем и желудочков, ушки подкачивают кровь в предсердия – предсердия обеспечивают полноценное заполнение желудочков – и как результат, мощное сокращение желудочков. Это необходимо для преодоления сопротивления периферических сосудов. Ушки смягчают удары потоков крови, выравнивают давление, при систоле они первые сокращаются, что обеспечивает плавность в сокращении предсердий.

Желудочки. Правый – трехгранная пирамида. Левый – выпуклый конус.

Пути притока крови от клапанов до верхушки. Пути оттока – от верхушки до пулулунных клапанов – гладкая поверхность. Объем: правого желудочка 150-240 см ³, левого – 140-220 см ³. Толщина стенки: левого желудочка 5-8 мм, правого – 1 - 1,5 мм.

Модель миокарда желудочков, это единая система, это скрученная вдоль лента миокарда, состоит из двух спиральных витков вокруг своей оси. Два витка определяют две полости, при этом миокард не требует точек опоры, он опирается на содержимое полости, которую он ограничивает, т.е. можно говорить о наличии гемоскелета сердца.

Гемодинамика: сначала сокращается основание, при этом расслабляется верхушка, потом сокращается верхушка, к концу систолы миокард это скрученная и напряженная спираль, которая расслабляется во время диастолы за счет эластичности мышечной и соединительной ткани.

Почему не устает миокард, потому что работает в ритме систола - диастола. Systello - греческое стягивать, Diastello – расслаблять. Систола предсердий – 0,1 сек – накладывается на последние мгновения диастолы желудочков, систола желудочков – 0,25 сек – наслаивается на начало диастолы предсердий. Давление 200 мм. рт. ст. в левом, 60 мм. рт. ст. в правом. Диастола длится 0,47 сек.

Перикард. Его стенки: грудинно – реберная, средостенные, диафрагмальная, позвоночная. Расположение сердца и сосудов по отношению к перикарду: желудочки – интра-, предсердия и полые вены – мезо-, легочные вены и легочные артерии – экстраперикардиально. Фиксация перикарда к сердцу: между правой и левой легочными венами, между устьями верхней и нижней полой вен, в промежутке левого предсердия. Формируются группы связок: правые- верхние и нижние, средняя – горизонтальная, левая – верхние и нижние косые. Перикард – нерастяжимый фиброзный мешок вокруг сердца. Функция: ограничивает пространство, защитная, аммортизатор, препятствует излишнему расширению сердца.

Эпикард – висцеральный листок перикарда, вместе образуют полость перикарда – полость с небольшим количеством серозной жидкости.

Кровоснабжение сердца.

Варианты отхождения коронарных артерий: одним стволом; по два ствола: до клапанов, выше клапанов; от дуги аорты. Существует три типа кровоснабжения или степени развития артерий: правовенечный (48%), левовенечный (18%) – наименее благоприятный, уравновешенный (34%).

При систоле сжимаются капилляры и артериолы и, как следствие, кровоток замедляется, а в венах – ускоряется. Кровоснабжение идет во время диастолы – 75% крови, но кровь поступает и во время систолы.

Ветви коронарных артерий.

1. Правая венечная артерия дает ветви: правожелудочковая, задние левопредсердные, задние левожелудочковые, огибающая ветвь.

2. Левая венечная артерия дает ветви: левопредсердные, передние правожелудочковые, передние левожелудочковые, восходящая ветвь передней межжелудочковой, краевые верхушечные. Внутристеночные артерии. Aa. atriales – для предсердий, aa. auriculares – для ушек, aa. septi anteriores et posteriores, aa. ventriculares, aa. papillares. Каждая сосочковая мышца получает кровь одновременно от обеих коронарных артерий, много сосудов и в створках клапанов, куда они проникают из сосчковой мышцы и по септам. Отличия коронарных артерий от других сосудов: артериальное русло очень короткое, капиллярное русло очень велико: каждое волокно контактирует с 3-4 капиллярами на, 1 кв. мм. – 3300 капилляров.

Второй источник кровоснабжения сердца. Это система сосудов Тебезия Вьессена. Это наименьшие вены сердца, непосредственно открываются в камеры предсердий, (не путать с межтрабекулярными пространствами), которые представляют собой систему широко ветвящихся и анастомозирующих между собой каналов в толще стенок желудочков, но они имеют связь с микроциркуляторным руслом и не образуют соустья с артериями и венами миокарда желудочков.

Третий источник кровоснабжения- медиастинальные и бронхиальные артерии.

Анастомозы коронарных артерий

1. внеорганные: -с бронхиальными, средостенными, межреберными, перикардиальными, пищеводными;

2. внутриорганные: межсистемные, внутриситемные.

Вены сердца.

1. Отделы венозной системы сердца: венечный синус, субэпикардиальные вены и интрамуральные, которые несут кровь в камеры.

2. Несколько типов венозных коллекторов. Они отличаются друг от друга, но связаны в единую систему и обеспечивают отток от сердца.

а) Венечный синус: имеет 2-3х створчатый клапан, расположенный на различных уровнях, чаще заслонка в устье, это дубликатура внутренних оболочек.

б) Система субэпикардиальных вен.

в) Парные вены с синусоидным строением стенки.

г) Синусоиды.

д) Эндокардиальные вывороты.

Каждый имеет свои адаптационные структуры для регуляции кровобращения. В них имеются клапаны разной сложности, интимальные подушечки, мышечные подушечки, соединительно-тканные и мышечные мостики, клапаны, сфинктеры, пучки лейомиоцитов.

Проводящая система сердца.

1. Nodus sinnatrialis, синусо- предсердный узел (Кис, Флек), расположены в стенке правого предсердия под эпикардом между правым ушком и верхней полой веной. От него отходит пять пучков – верхний к устью верхней полой вены, передний – к передней поверхности правого предсердия, передне - горизонтальный к левому ушку, латеральный к правому ушку, задне – медиальный к задней стенке правого предсердия.

2. Nodus atrioventricularis предсердно-желудочковый узел – расположен под эндокардом в заднем отделе межпредсердной перегородки.

3. Предсердно-желудочковый пучок –Гисса.

4. Две ножки – crus dextra et sinistra.

5. Волокна Пуркинье.

В узлах происходит генерализация нервного импульса с частотой 60 в сек., задержка импульса, сортировка импульсов. Узлы имеют различные по типу клетки. Мышечные клетки сердца различны, возбуждаются несинхронно: с медленной, с быстрой реакцией.

Иннервация сердца. Парасимпатическая иннервация обеспечивает n.vagus, отдавая ветви в шейном и грудном отделах и ветви от возвратного и гортанного нервов.

Симпатическая иннервация исходит из боковых рогов спинного мозга: 1-5 грудные сегменты, при этом формируется три – шейных и 1 – грудное сплетения. Парасимпатические и симпатические волокна вместе формирует сердечное нервное сплетение- состоящее из двух: внесердечное и внутрисердечное сплетения.

Внесердечное нервное сплетение включает в себя сплетение переднее или поверхностное (расположеное в области дуги аорты и передней поверхности легочного ствола), заднее или глубокое (расположенное позади дуги аорты) и предсердные сплетения. Внутрисердечное сплетение это продолжение внесердечного, распространяется по сосудам и разделяется на три группы: подэпикардиальное, миокардиальное и подэндокардиальное. По В.П.Воробьеву различается 6 сплетений.

1. pl. longitudinalis anterior sin. Около левой венечной артерии.

2. pl. longitudinalis anterior dex. Между правым ушком и правой поверхностью аорты и легочного ствола.

3. pl. Longitudinalis post.dex. между полой веной и легочной веной.

4. pl. Longitudinalis post. Sin. расположено в перикардиальной складке.

5. рl. atrioсum ant. – это на передней поверхности предсердия.

6. рl. sinus Halleri.

Выявлены нейроны Догеля –2 типа, что позволяет говорить о возможных интрамуральных рефлекторных дугах. Насыщенность нервными элементами очень высока: на 1 см² более 300 нервных окончаний. Сердце очень чувствительно к внешним воздействиям.

Симпатический отдел расширяет сосуды сердца, увеличивает силу и частоту сердечных сокращений, контролирует трофику миокарда, передает болевую рецепцию. Парасимпатический отдел суживает сосуды сердца, уменьшает силу и частоту сердечных сокращений, передает все виды рецепции кроме болевой.

Кровоснабжение плода.

Уникальная система кровоснабжения (см. учебник) с рядом временных образований, которые исчезают после рождения, запустевают пупочные сосуды, запустевает венозный проток, зарастает овальное отверстие, зарастает Боталлов проток.