Внезапная коронарная смерть.

Это смерть, наступившую в течение 2-3 ч от начала острых клинических проявлений ИБС у здорового в прошлом человека или у больного, находящегося до этого в удовлетворительном состоянии. Основой внезапно развивающейся остановки кровообращения чаще всего является резкое снижение снабжения миокарда кислородом. Существует три вида остановки сердца: Фибрилляция желудочков; Асистолия; Электромеханическая диссоциация.

В развитии фибрилляции желудочков выделяют четыре стадии:

1) Трепетание желудочков, продолжающееся 2 с, при котором происходит координированные сокращения, а на ЭКГ – волны с частотой 250-300 в 1 мин.

2) Судорожная стадия, продолжающаяся 1 мин, при которой происходят хаотичные некоординированные сокращения отдельных участков миокарда с появлением на ЭКГ волн с частотой до 600 в 1 мин.

3) Стадия мерцания желудочков (мелковолновая фибрилляция желудочков) продолжительностью около 3 мин. На ЭКГ волны с частотой 1000 в 1 мин.

4) Атоническая стадия – затухающее возбуждение отдельных участков миокарда. На ЭКГ- волны с частотой менее 400 в 1 мин.

Мероприятия при фибрилляции желудочков.

1. Как можно скорее проводят дефибрилляцию, обеспечивающую выживание (интубацию трахеи и ИВЛ при необходимости проводят вслед за кардиоверсией).

2. В дальнейшем при сохранении фибрилляции желудочков начинают ос новные реанимационные мероприятия, включающие интубацию трахеи, НМС, обеспечение венозного доступа, мониторирование ЭКГ.

3. Вводят адреналин в центральную вену(1мг), при отсутствии к ней доступа – в трахею(2-2,5 мг). Также препарат можно вводить в локтевую вену через катетер с большим просветом, промывая его сильной струей жидкости (50-100 мл) и после введения поднимая руку вверх.

4. Проводят повторную дефибрилляцию

5.Вводят лидокаин внутривенно струйно в дозе 60-80 мг. После введения лидокаина необходимо в течение 1 мин продолжать НМС для обеспечения попадания препарата в коронарные артерии.

6. Наносят очередной разряд.

7. При затягивающейся реанимации (более 10-15мин) встает вопрос о возможности эмпирического введения бикарбаната натрия.

Асистолия и электромеханическая диссоциация. Асистолия-это полное прекращение сокращений желудочков. Электромеханическая диссоциация-это отсутствие механической активности сердца при сохранении электрической активности.

При развитии этих состояний рекомендуют:

1) Проведение СЛР;

2) Введение адреналина 1 мг внутривенно каждые 3-5 мин либо в 2-3 раза большие дозы эндотрахеально;

3) Введение атропина 1 мг внутривенно каждые 3-5 мин;

4) Проведение кардиостимуляции.

 

 

ТЭЛА.

Тэла определяется как синдром острой дыхательной и сердечной недостаточности, возникающий при попадании тромба в систему легочных артерий. Нормативным документом, определяющим порядок оказания медпомощи при ТЭЛА, является Стандарт медпомощи больным с легочной эмболией. Утвержден Приказом Министерства здравоохранения и соцразвития РФ от 4 09.2006г.№629.

Этиология ТЭЛА связана с тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Тромбоз в системе нижней полой вены является основной причиной ТЭЛА у 83% больных.

Высокий риск ТЭЛА (наличие одного из следующих признаков или любое их сочетание)

1.Факторы риска, обусловленные операцией:

- расширенные операции на органах грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства, ортопедические и травматологические операции на крупных суставах и костях, ампутация бедра, эндоваскулярные вмешательства.

2.Факторы риска, обусловленные состоянием больного:

- висцеральные злокачественные новообразования, химиотерапия; тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия в анамнезе, варикозное расширение вен; паралич нижних конечностей, длительная иммобилизация больного; гнойная инфекция; СД; ожирение; прием эстрогенов; послеродовый период менее 6 нед; иммобилизация больного более 4 дней до операции; возраст старше 45 лет; сердечная или легочная недостаточность второй и выше стадий.

Патогенез. Механическая закупорка общего ствола легочной артерии массивным тромбом вызывает каскад рефлекторных реакций.

1.Мгновенно наступает генерализованный артериолоспазм в малом круге кровообращения и коллапс сосудов большого круга. Клинически это проявляется снижением АД и быстрым нарастанием артериальной гипертензии малого круга (увеличение ЦВД).

2. Артериолоспазм сопровождается тотальным бронхиолоспазмом, что вызывает ОДН.

3.Быстро формируется ПЖН, возникающая в результате работы правого желудочка против высокого сопротивления в малом круге.

4. Формируется малый выброс левого желудочка в связи с катастрофическим уменьшением поступления в него крови из легких. Снижение ударного объема левого желудочка вызывает развитие рефлекторного артериолоспазма в системе микроциркуляции и нарушение кровоснабжения самого сердца, что может спровоцировать появление нарушений ритма или развитием ОИМ. Данные патологические изменения быстро приводят к формированию о. тотальной сердечной недостаточности.

5. Массивное поступление из мест ишемии в кровоток большого количества БАВ: гистамина, серотонина повышает проницаемость клеточных мембран и способствует возникновению болей.

6. В результате полной закупорки легочной артерии развивается инфаркт легкого, что усугубляет ОДН.

Классификация ТЭЛА. Выделяют массивную, субмассивную и немассивную ТЭЛА.

К массивной форме относится клинический вариант с развитием шока или артериальной гипотензии.

Для немассивной формы ТЭЛА характерно отсутствие нарушений гемодинамики.

Клинические формы ТЭЛА:

1. Молниеносная – смерть наступает в течение нескольких минут.

2. Острая(быстрая) – смерть может наступить в течение 10-30 минут.

3. Подострая – смерть может наступить в течение нескольких часов, суток.

4. Хроническая – характеризуется прогрессирующей правожелудочковой недостаточностью.

5. Рецидивирующая.

6. Стертая.

Клиническая картина. В клинической картине первое место занимает внезапно появляющаяся одышка как в состоянии покоя, так и после незначительной физической нагрузки от 24 до 72 в минуту. Она может сопровождаться мучительным, непродуктивным кашлем у 53% больных. Сразу появляется тахикардия, пульс нитевидный, мерцательная аритмия, быстро снижается АД, болевой синдром (загрудинные боли или боли, напоминающие расслаивающую аневризму аорты), могут быть боли в правом подреберье, сочетающиеся с парезом кишечника, икотой, симптомами раздражения брюшины.

При массивной или субмассивной ТЭЛА в первые минуты формируется острое легочное сердце, характеризующееся набухание шейных вен. Патологическая пульсация в эпигастральной области и во 2-м межреберье слева от грудины, расширение правой границы сердца, акцент и раздвоении 2-ого тона над легочной артерии, систолический шум над мечевидным отростком, повышение ЦВД, болезненное набухание печени, цианоз верхней части тела, психомоторное возбуждение, могут быть обмороки с рвотой.

Диагностика. Диагноз на догоспитальном этапе может быть заподозрен на основании совокупности анамнестических данных, результатов объективного обследования и данных ЭКГ. Это признаки перегрузки правого предсердия(Р-пульмонали)- высокий заостренный зубец Р в отведениях 2,3,авф) и правого желудочка-глубокий С в 1-ом отведении, глубокий КУ и отрицательный Т в 3-ем отведении с возможным подъемом СТ, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. В стационаре делают легочную ангиографию

Неотложная помощь: основные направления терапии ТЭЛА на догоспитальном этапе включает купирование болевого синдрома, улучшение микроциркуляции (антикоагуляционная терапия), коррекция правожелудочковой недостаточности, артериальной гипотензии, гипоксии (кислородотерапия), купирование бронхоспазма. При выраженном болевом синдроме и для разгрузки малого круга кровообращения и уменьшения одышки используют наркотики. При развитии инфарктной пневмонии используют ненаркотические анальгетики. Применяют прямые антикоагулянты (гепарин в вену 10000-20000ед.) При гипотензии применяют допамин или добутамин. Для улучшения микроциркуляции используют реополиглюкин. Он не только увеличивает ОЦК и повышает АД, но и обладает антиагрегационным действием. При сохраняющемся шоке переходят к терапии прессорными аминами – 200 мг допамина разводят в 400 мл реополиглюкина. При ТЭЛА показана длительная кислородотерапия. При развитии бронхоспазма и стабильном АД(не ниже 100 мм рт ст) показано внутривенно медленное введение 10 мл раствора эуфиллина. Он снижает давление в легочной артерии, обладает антиагрегантными свойствами, оказывает бронходилатирующее действие.