Гистероскопия с прицельной биопсией

Большим достижением в диагностике патологии эндометрия стало внедрение в гинекологическую практику гистероскопии с прицельной биопсией.

Гистероскопия позволяет последовательно осмотреть всю полость матки, уточнить топографию и распространение процесса; у боль- ных с ациклическими кровотечениями дифференцировать атрофию, атипическую гиперплазию и рак; произвести прицельную биопсию и избежать многочисленных выскабливаний полости матки. Точность гистероскопии, по данным разных авторов, приближается к 100%. Гистероскопия почти всегда в гинекологии сопровождается разде- льным диагностическим выскабливанием матки.

Гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание матки и гистологическое исследование соскоба полости — последний этап диагностики рака эндометрия.

Таким образом, оптимальным сочетанием необходимых диагности- ческих мероприятий при раке эндометрия служат: УЗИ с цифровым допплеровским картированием, аспирационная биопсия эндометрия, цервикогистероскопия с раздельным диагностическим выскабливани- ем, морфологическая верификация соскобов из цервикального кана- ла, полости матки. По показаниям для более точной оценки распро- странённости процесса — КТ и МРТ.

Лечение

У большинства больных раком эндометрия осложняется сопутству- ющей патологией. Обычно имеются геронтологические и эндокрин- но-обменные нарушения: 7,9% больных старше 70 лет, у 59,2% — ги- пертоническая болезнь (нередко суб- или декомпенсированная), у 23,2% — клинически выраженный инсулинонезависимый сахарный диабет, трудно поддающийся коррекции после операции, у 28,7% — ожирение III или IV степени. Всё это учитывают при выборе метода лечения.

Методы лечения

Для лечения рака эндометрия применяют комплексный метод. Он включает хирургический, лучевой и лекарственный компоненты. Последовательность и интенсивность каждого из них определяется степенью распространения и биологическими особенностями опухо- ли. Радикальное лечение даёт наилучшие результаты. В зависимости от стадии 5 лет живут 80—90% больных.

Факторы прогноза определяют целесообразность тех или иных лечебных воздействий.

Таблица. Основные факторы, влияющие на тактику лечения

Прогностические факторы

Стадия заболевания Гистологическая структура рака

Дифферениировка ОПУХОЛИ

Глубина инвазии в миометрий

Опухолевая эмболия в сосудах

Площадь поражения

Благоприятные

I

Эндометриальный вариант аденокарциномы

G1

1/3 и менее толщины миометрия

Нет

Ограниченное поражение (дно, трубные углы)

Неблагоприятные

III-IV

Светлоклеточная адено- карцинома, железисто- плоскоклеточный серо- зный, муцинозный рак

G2, G3

Более 1/3 толщины миометрия

Наличие раковых эмбо- лов в сосудах

Распространённое (более 50%), переход на шееч- ный канал

Хирургический метод. Операция — ведущий метод в комбинированном лечении. При благоприятных факторах прогноза выполняют экстирпацию матки с придатками, а при неблагоприятных — расширенную экстирпацию матки с придатками. При выявлении у больной тяжёлой экстрагенитальной патологии (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь) ограничиваются простой экстирпацией матки с придатками с тазовой лимфодиссекцией. При этом общие и наружные подвздошные, запирательные и внутренние подвздошные узлы иссекают единым блоком.

Вторым компонентом комбинированного лечения при распространённых формах рака тела матки бесспорно служит лучевая терапия. В большинстве случаев рака эндометрия высокочувствителен к воздействиям ионизирующего излучения. В поле облучения включают область малого таза, влагалище и регионарные зоны в зависимости от результатов исследования хирургического препарата.

Показания к адъювантной лучевой терапии.

• Дистанционное облучение:

— при инвазии в миометрий на 1/3 и более;

— при локализации опухоли в верхнесреднем сегменте матки;

— при высокой или умеренной степени дифференцировки опухоли (G1-G2).

• Сочетанное облучение (при повышенном риске рецидивов и мета- стазирования):

— локализация опухоли в нижнем сегменте матки с переходом на

цервикальный канал;

— глубокая инвазия миометрия;

— низкая степень дифференцировки опухоли (G3).

Лучевую терапию как самостоятельный метод используют у не- операбельных больных с тяжёлыми соматическими заболеваниями (сахарный диабет, ожирение 11— III стадии, гипертоническая болезнь III стадии, атеросклероз, сердечная недостаточность), а также у боль- ных преклонного возраста или при III стадии заболевания (распро- странение опухоли на влагалище, поражение параметральной клетчат- ки и связочного аппарата).

Химиотерапия при раке эндометрия остаётся в целом нерешённой проблемой. За последние годы часто используют циклофосфамид, доксорубицин и цисплатин (схема САР). Следует признать, что не доказано положительное влияние химиотерапии на выживаемость и качество жизни. Тем не менее химиотерапия входит в состав комплек- сного лечения III стадии (А, В, С).

Гормонотерапия. С появлением синтетических прогестагенов по- явилась возможность улучшения отдалённых результатов комплекс- ного лечения и увеличения длительности ремиссий при рецидивах. Гормональное лечение рекомендуют больным с неблагоприятными прогностическими факторами. Препараты медроксипрогестерона на- значают в течение 2—3 лет. В течение первого года после операции больная получает медроксипрогестерон в режиме 3 мес по 500 мг

3 раза в неделю, затем 6 мес по 500 мг 2 раза в неделю, оставшиеся

3 мес по 500 мг 1 раз в неделю. Таким образом, в течение первого года назначают около 50 г (можно по показаниям до 70 г) прогеста- генов. В последующие 2-й и 3-й годы наблюдения больные получают поддерживающую гормональную терапию по схеме 6 мес по 500 мг медроксипрогестерона 1 раз в неделю и 6 мес по 250 мг медроксипро- гестерона 1 раз в неделю и т.д. Длительная адъювантная гормонотера- пия требует тщательного наблюдения за показателями гомеостаза, при необходимости проводят их коррекцию. Перед решением вопроса о целесообразности адъювантной гормонотерапии необходимо убедить- ся в чувствительности опухоли к прогестагенам. Обращают внимание на степень дифференцировки опухоли, содержание гормональных ре- цепторов в злокачественных клетках.

Гормонотерапия как самостоятельный метод лечения. При проти- вопоказаниях как к хирургическому, так и лучевому лечению (чаще всего это касается больных раком эндометрия преклонного возраста с тяжёлой сопутствующей патологией) или, напротив, молодым жен- щинам с целью сохранения репродуктивной функции гормональное лечение применяют как самостоятельный метод.

На первом этапе больным молодого возраста с атипичной гипер- плазией эндометрия вводят 12,5% раствор гидроксипрогестерона кап- роната по 500 мг в/м 3 раза в неделю в течение 2 мес (так называемая доза достижения эффекта) — 14—15 г препарата. Затем производят биопсию эндометрия во время гистероскопии для оценки чувствитель- ности опухоли по степени гормонального патоморфоза (полученный биоптат сравнивают с исходным до лечения). Если степень патомор- фоза достаточно выражена, считается, что опухоль гормоночувстви- тельна. Следующие 2 мес больная получает по 500 мг 12,5% раствора гидроксипрогестерона капроната в/м 2 раза в неделю. Начальный этап лечения завершается последующим 2-месячным введением гидрокси- прогестерона капроната по 500 мг в/м 1 раз в неделю. Всего на курс лечения больная получает 30-32 г гидроксипрогестерона капроната (с учётом дозы достижения эффекта).

Следующий этап лечения направлен на восстановление нормальных овуляторных менструальных циклов. В течение 6 мес искусственно создаётся менструальный цикл при помощи комбинированных гор- мональных препаратов 1-го и 2-го поколения (типа этинилэстрадиол

+ норэтистерон, этинилэстрадиол + левоноргестрел). Это позволяет восстановить функциональную активность эндометрия. В дальней- шем возможно восстановление функции яичников по индивидуаль- ной программе.

Лечение больных начальными формами рака эндометрия отличается более интенсивным режимом. Первый этап длится приблизительно около года. Больные ежедневно в течение 2 мес получают по 500 мг 12,5% раствора гидроксипрогестерона капроната в/м (доза достижения эффекта 25—30 г), после чего оценивают чувствительность опу- холи по морфологическим критериям и определяют прогноз гормо- нального лечения. Затем лечение гидроксипрогестероном капронатом продолжают по 500 мг в/м через день в течение 2 мес до достижения суммарной дозы 40—45 г (с учётом ранее полученной дозы достижения эффекта). После этого интенсивность гормонотерапии постепенно снижается таким образом, чтобы курсовая доза за год лечения соста- вила 65—75 г гидроксипрогестерона капроната.

Второй этап гормонотерапии при раке эндометрия проводят по той же схеме, что и при лечении атипичной гиперплазии эндометрия у лиц репродуктивного возраста.

Стандарты в лечении

Тактика лечения зависит от распространенности и дифференциров- ки опухоли (см. главу 5 «Лечение онкологических заболеваний»).

 

I стадия

Стадия la G1 или G2:

• экстирпация матки с придатками;

• вариант при la G3 — внутри полостная лучевая терапия (при локали-

зации опухоли в нижнем сегменте матки, вблизи внутреннего зева или площадь поражения более 50%).

Стадия Ib G1 или G2:

• экстирпация матки с придатками;

• варианты — внутриполостная лучевая терапия.

Стадия Ib G3, стадия 1с любая G:

• расширенная экстирпация матки с придатками или экстирпация матки с придатками с тазовой лимфодиссекцией;

• варианты:

— сочетанная лучевая терапия;

— внутриполостное облучение культи влагалища.

 

II стадия заболевания

— расширенная экстирпация матки с придатками;

— тазовая лимфодиссекция.

• Вариант:

— парааортальная лимфодиссекция;

— сочетанная лучевая терапия + гистерэктомия с придатками.

Адъювантное лечение (если не проводилась предоперационная лучевая терапия)

Стадия ПА

• инвазия миометрия <50% Gi n G2 — внутриполостная лучевая те- рапия;

• инвазия миометрия >50% G3 — сочетанная лучевая терапия.

Стадия ИВ: сочетанная лучевая терапия.

При III стадии заболевания помимо операции, лучевой, гормонотерапии показана химиотерапия.

 

III стадия рака тела матки

Хирургическое лечение

• Экстирпация матки с придатками и лимфодиссекция.

• Варианты:

— оментэктомия;

— парааортальная лимфодиссекция;

— при невозможности радикального лечения: циторедуктивная операция или гистерэктомия.

Адъювантное лечение

• Стадия IIIA. Варианты:

— дистанционная лучевая терапия;

— дистанционное облучение малого таза и парааортальной облас- ти;

— химиотерапия.

• Стадия IIIB: сочетанная лучевая терапия.

• Стадия ШС с поражением тазовых лимфатических узлов:

— Сочетанная лучевая терапия.

— Варианты:

- дистанционное облучение области малого таза и парааортальной области;

- сочетанная лучевая терапия (тазовая и парааортальная).

• Стадия ШС с поражением парааортальных лимфатических узлов:

— сочетанная лучевая терапия (тазовая и парааортальная).

При IV стадии заболевания возможна паллиативная лучевая и гор- мональная терапия.

 

IV стадия рака тела матки

• Тазовая экзентерация с лимфодиссекцией.

• Варианты:

— сочетанная лучевая терапия;

— парааортальноя лимфодиссекция;

— попытка гормоно- или химиотерапии.

Выполнение экзентерации таза нередко проблематично из-за высо- кой травматичности вмешательства. Разнообразные осложнения обус- ловливают высокую послеоперационную летальность.