Классификация рака тела матки

Морфологическая классификация РТМ

Международная классификация РТМ (ВОЗ, 1994), которая используется в настоящее время, выделяет две группы эндометриальных карцином: эндометриоидные и неэндометриоидные (редкие), включающие серозно- папиллярный, светлоклеточный, муцинозный, плоскоклеточный, смешанный и недифференцированный рак.

Метастазирование РТМ

Преобладающим типом метастазирования РТМ является лимфогенный, обычно в сочетании с гематогенным или имплантационным. Вначале образуются метастазы в лимфатических узлах таза, затем поражаются поясничные, реже - паховые лимфатические узлы.

 

Международная классификация РТМ (7-я редакция, 2010)

и классификация РТМ по стадиям

Классификация РТМ по стадиям представлена в таблице 5.2

 

Таблица 5.2

Классификация РТМ по стадиям

 

Категории	Стадии	Описание
T1		Опухоль ограничена телом матки
TlA	IA	Инвазия в миометрий менее 1/2 его толщины
T1B	IB	Инвазия в миометрий более 1/2 его толщины
T2	II	Опухоль распространяется на строму шейки матки, но не выходит за пределы матки
T3	III	Местное и/или регионарное распространение опухоли
ТЗA	IIIA	Прорастание серозной оболочки тела матки и/или распространение на придатки матки
Т3B	ШВ	Распространение на влагалище и/или вовлечение параметриев
T3C	IIIC	Метастазы в тазовые лимфатические узлы
T3C1	IIIC1	Метастазы в тазовые лимфатические узлы
T3C2	IIIC2	Метастазы в парааортальные лимфатические узлы
Т4A	IVА	Опухоль прорастает в слизистый слой мочевого пузыря и (или) прямой кишки
Т4B	IVB	Отдаленные метастазы, в т.ч. в брюшной полости, метастазы в паховые лимфатические узлы

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА РАКА ТЕЛА МАТКИ

КЛИНИКА РАКА ТЕЛА МАТКИ

Клинические проявления РТМ

Основные симптомы РТМ - гиперменорея или ациклические маточные кровотечения, которые отмечаются в 95-98% случаев. При стенозе цервикального канала возможно накопление содержимого в полости матки с развитием гематометры или пиометры, которые значительно ухудшают прогноз заболевания и могут сопровождаться лейкореей и болями.

Болевой синдром при РТМ обусловлен сдавлением и воспалением запирательного или седалищного нервов лимфогенными метастазами или инфильтратами, как правило, в далеко зашедших случаях.

 

ДИАГНОСТИКА РАКА ТЕЛА МАТКИ

Методы диагностики РТМ

Большое значение в диагностике РТМ придается изучению анамнеза.

Следует уточнить состояние менструальной функции (время наступления первой менструации, длительность репродуктивого периода, наличие ациклических маточных кровотечений, особенности течения климакса и время наступления менопаузы) и генеративной функции. Особое значение имеет выявление обменных нарушений, гипертонической болезни, ожирения и сахарного диабета, онкологических и предраковых заболеваний эндометрия.

Обследование больных РТМ начинается с бимануального ректовагинального исследования. При этом ректальное исследование является обязательным, поскольку позволяет определить через эластичную стенку прямой кишки состояние параметриев и дугласова пространства, что принципиально для определения стадии опухолевого процесса и операбельности опухоли.

Среди инструментальных методов исследования, в связи с высокой информативностью и простотой, на первом этапе применяется цитологическое исследование аспирата из полости матки. Чувствительность цитологического метода выявления рака эндометрия - 92%, специфичность - 99%.

При подозрении и наличии атипической гиперплазии эндометрия или РТМ выполняется гистероцервикография или гистероскопия для уточнения особенностей опухолевого роста - локализации и протяженности поражения. При отсутствии возможности выполнения гистероскопии выполняют раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки и цервикального канала. Однако следует заметить, что при использовании этого доступного, но, в то же время, «слепого» метода, примерно в 10% случаев морфологическое заключение может быть ошибочным, в 3% случаев биопсийный материал не информативен.

Важную роль в диагностике РТМ играет сонография (УЗИ). Однако информативность ее не превышает 65% при точности - 90%, чувствительности - 85% и специфичности - 90%. Следует отметить, что информативность УЗИ у пациенток постменопаузального периода значительно выше (85%), чем в группе больных перименопаузального периода (60%). Основная доля ошибочных заключений при атипических кровотечениях в перименопаузе приходится на гиперпластические процессы, атрофию эндометрия и аденомиоз.

Ультразвуковая компьютерная томография (УЗКТ) с использованием трансректального, трансвагинального датчиков и доплерографии, позволяет более детально изучить состояние и структуру эндометрия и миометрия, размеры опухоли, глубину инвазии и состояние регионарных лимфоузлов.

В первичной диагностике РТМ основное значение придается морфологической верификации патологического процесса. Использование УЗИ на самых начальных этапах диагностического процесса у определенной части пациенток позволяет исключить обзорную гистероскопию, например, при убедительных ультразвуковых признаках рака или атрофии эндометрия. В первом случае обследование дополняется аспирационной биопсией, во втором

- предпринимается, по показаниям, лечение и наблюдение. С этой точки зрения, предпочтительнее обзорная гистероскопия с прицельной аспирационной биопсией эндометрия.

 

Скрининг РТМ

Методологической базой скрининга РТМ является УЗИ.

Ультразвуковые критерии скрининга при патологических процессах эндометрия имеют ряд ограничений и требуют соблюдения следующих принципов:

1) в репродуктивном и перименопаузальном периодах исследование должно выполняться в ранней (I фазе) менструального цикла;

2) срединные маточные структуры (М-эхо) «нормального» эндометрия не должны превышать 6 мм;

3) в постменопаузе основной УЗИ-признак атрофии соответствует толщине срединных маточных структур менее 4 мм.

Целесообразно рассматривать 3 варианта последующего обследования с учетом данных толщины М-эхо: при толщине М-эхо до 4 мм можно ограничиться динамическим (не более 1 раза в 2-3 года) ультразвуковым наблюдением; при М-эхо до 12 мм необходима гистероскопия, визуальная оценка характера изменений в полости матки с последующей прицельной аспирационной биопсией эндометрия; при М-эхо более 12 мм велика вероятность злокачественного процесса, поэтому целесообразна аспирационная биопсия эндометрия.

Следует исходить из того, что при определении характера патологического процесса в полости матки необходимо ориентироваться только на адекватную прицельную биопсию с гистологическим заключением.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ТЕЛА МАТКИ

Хирургическое лечение РТМ

Хирургический метод является основой лечения больных РТМ и выполняется у 90% больных, как на ранних, так и на поздних стадиях заболевания. Высокая частота РТМ I-II стадий объясняет то, что хирургическое лечение проводится подавляющему большинству больных с этой злокачественной опухолью.

Среди больных РТМ ранних стадий не подвергаются операции из-за тяжелых сопутствующих заболеваний не более 13%. Предоперационное обследование больной должно включать физикальное исследование (пальпацию живота, лимфатических узлов, гинекологическое исследование), общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, коагулограмму, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, УЗИ малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства.

Определение уровня CA-125 в сыворотке позволяет косвенно судить о распространенности опухоли. По показаниям, проводят КТ, МРТ, экскреторную урографию, цистоскопию, ректороманоскопию, ирригоскопию.

У небольшой части больных РТМ выявляется распространенный опухолевый процесс, препятствующий операции: массивный переход опухоли на шейку матки, инфильтраты в параметриях, врастание в мочевой пузырь или прямую кишку, отдаленные метастазы.

Учитывая то, что РТМ обычно наблюдается у пожилых женщин, необходимо всестороннее обследование, направленное на выявление сопутствующих заболеваний и подготовка к хирургическому лечению.

Первым этапом лечения большинства больных РТМ I и II стадий является экстрафасциальная экстирпация матки с придатками (рис.5.2). Удаление придатков матки обязательно, поскольку в них нередко обнаруживаются метастазы. Кроме того, у больных РТМ повышен риск синхронного и метахронного рака яичников.

 

 

Рис.5.2. Макропрепарат. Рак тела матки

Комбинированное лечение РТМ

Комбинированное лечение РТМ включает сочетанное применение хирургического и лучевого методов терапии, осуществляемых в различных вариантах:

1) хирургическое вмешательство + послеоперационное облучение;

2) предоперационное облучение + последующая радикальная операция + послеоперационное облучение.

Наиболее признанным вариантом комбинированного лечения РТМ является метод с послеоперационным облучением. Послеоперационное облучение направлено на закрепление эффекта, достигнутого операцией, и предотвращение возможного развития местных рецидивов опухоли. Вопрос о послеоперационном облучении решается индивидуально, с учетом данных гистологического исследования операционного препарата. При высокодифференцированной аденокарциноме, при отсутствии глубокого прорастания опухоли в миометрий и исключении метастазов в удаленных лимфатических узлах послеоперационное облучение не показано. Оно необходимо при локализации опухоли в нижних отделах матки и эндоцервиксе, низкодифференцированной опухоли, глубокой инвазии опухоли в миометрий и наличии метастазов в лимфоузлах малого таза. Дистанционное облучение проводят с таким расчетом, чтобы за курс лечения в зоне культи влагалища и параметральных отделов таза была создана доза порядка 50-70 Гр.

 

Лучевая терапия РТМ

Лучевая терапия при РТМ используется в комбинированном лечении или в самостоятельном плане.

Послеоперационная лучевая терапия, направленная на профилактику местных рецидивов проводится в следующих режимах:

- курс сочетанной лучевой терапии на культю влагалища, ложе матки и зоны регионарных лимфатических узлов (дистанционная лучевая терапия РОД 2-2,5 Гр, 4-5 фракций/неделю, СОД 40-46 Гр и внутриполостная брахитерапия РОД 5 Гр, СОД 20-25 Гр);

- дистанционная лучевая терапия на культю влагалища, ложе матки и зоны регионарных лимфатических узлов РОД 2-2.5 Гр, СОД 40-46 Гр;

- брахитерапия на культю влагалища РОД 5 Гр, СОД 30-35 Гр.

Самостоятельная лучевая терапия применяется как альтернатива хирургическому лечению, а также при наличии абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению или отказе от операции

- сочетанная лучевая терапия (дистанционная лучевая терапия РОД 2-2,5 Гр, 4-5 фракций/неделю, СОД 40-50 Гр и внутриполостная брахитерапия РОД 7 Гр/РОД 8 Гр, СОД 28 Гр/СОД 24 Гр);

- брахитерапия РОД 10 Гр, СОД 60 Гр.

Паллиативная лучевая терапия проводится при местнораспространенном РТМ при инвазии в соседние органы (мочевой пузырь, прямая кишка), а также на солитарные метастатические очаги в печени, костях, головном мозге, легкие.

 

Гормонотерапия РТМ

Большая часть эндометриальных карцином экспрессирует эстрогенные и прогестероновые рецепторы, от их уровня зависит модулирующий эффект прогестинов, антиэстрогенов, ингибиторов ароматазы. Так, прогестерон- рецепторпозитивные опухоли в 50-70% реагируют на прогестинотерапию. В то же время, первичные опухоли эндометрия с высоким риском рецидива редко экспрессируют функциональные прогестероновые рецепторы; так же, как рецидивы и метастазы РТМ с высокой и умеренной степенью дифференцировки. Для преодоления первичной гормонорезистентности и повышения чувстивительности карциномы эндометрия к гестагенам подключают тамоксифен. Адьювантная гормонотерапия (применяются медроксипрогестерона капронат, медроксипрогестерона ацетат, гестонорона капронат, мегестрол, тамоксифен и др.) в комплексном лечении распространенного РТМ улучшает отдаленные результаты и не сопровождается серьезными побочными эффектами.

 

Химиотерапия РТМ

Эффективность химиотерапии при РТМ невелика, полихимиотерапия в сочетании с облучением применяется в комплексном лечении распространенных форм РТМ, низкодифференцированных карциномах IIIA стадии, рецидивах и метастазах. Наиболее эффективны платиносодержащие схемы с доксорубицином, циклофосфамидом, паклитакселом, позволяющие добиться ремиссии у 35-75% больных.

 

Стандартные схемы лечения РТМ

IA стадия (высоко- и умереннодифференцированная аденокарцинома) – пангистерэктомия

IA стадия (низкодифференцированная аденокарцинома) - операция + внутриполостная лучевая терапия

IB стадия (высоко- и умереннодифференцированная аденокарцинома) - операция + внутриполостная лучевая терапия;

IB стадия (низкодифференцированная аденокарцинома) - операция + дистанционная или внутриполостная лучевая терапия

IIA стадия (высоко- и умереннодифференцированная аденокарцинома) - операция + дистанционная или внутриполостная лучевая терапия

IC, IIB, IIIA стадии, I-II стадии (с опухолевыми эмболами в лимфатических щелях) - операция + дистанционная и внутриполостная лучевая терапия

IIIA,B,C стадии - операция с удалением большого сальника и комплексная химиогормонолучевая терапия

 

Результаты лечения РТМ

Оценка результатов лечения РТМ свидетельствует о высокой эффективности комбинированной терапии в начальных стадиях заболевания, позволяющей достичь 5-летней выживаемости у 85-95% больных с I стадией, у 65-70% - со II стадией и лишь у 30% - с III стадией. Комбинированный метод лечения может быть эффективно использован у 70-75% больных РТМ с операбельными опухолями без противопоказаний к хирургическому лечению.

Факторы прогноза выживаемости, известные на сегодняшний день:

- стадия заболевания (выживаемость при I стадии - 80%, II - 65%, III - 45%, IV - 15%;

- возраст (выживаемость в возрасте моложе 50 лет - 90%, старше 70 - 60%);

- степень дифференцировки (выживаемость при высокодифференциро-ванных опухолях - 90%, умереннодифференцированных - 85%, низко-дифференцированных - 65%);

- глубина инвазии (выживаемость при глубине инвазии до 0,5см - 90%, 0,5-1,0см - 80%, более 1см - 65%);

- опухолевые эмболы в лимфатических щелях (выживаемость при наличии эмболов - 75%, без - 90%);

- распространение на перешеек или шейку матки (увеличивает риск диссеминации в 3 раза);

- метастазы в яичники;

- опухолевые клетки в смывах из брюшной полости; метастазы в регионарные лимфоузлы (ухудшают выживаемость в 1,5-2раза);

- размеры опухоли (выживаемость при опухолях менее 2 см - 95-98%, более - 80-85%);

- содержание гормональных рецепторов (их отсутствие ухудшает прогноз в 2-3 раза);

- индекс пролиферации и плоидность опухолевых клеток;

- содержание простагландинов Е.

 

Профилактика РТМ

Считается оправданным лечение бесплодия и синдрома поликистозных яичников; снижение избыточной массы тела и устранение нарушений углеводного обмена; использование пероральных стероидных контрацептивов; наблюдение за женщинами, пользующимися заместительной гормонотерапией в менопаузе; наблюдение за больными раком молочной железы, принимающими тамоксифен.

При формировании групп риска, наряду с ориентацией на определенные эндокринные признаки, необходимо также иметь в виду, что при одинаковом избытке массы тела риск возникновения РТМ ниже у тех женщин, которые ведут подвижный образ жизни, следят за поддержанием определенного уровня физической активностиРАКА ЯИЧНИКОВ

ЭТИОЛОГИЯ РАКА ЯИЧНИКОВ

Злокачественные опухоли яичников являются одной из наиболее частых причин летальных исходов среди женщин с онкологическими заболеваниями.

На стационарное лечение в 70-85% случаев поступают больные с запущенными стадиями, что, естественно, отражается на отдаленных результатах лечения.

Рак яичников (РЯ) составляет 4-6% среди злокачественных опухолей у женщин и занимает 7 место по частоте.

По данным Международного агентства по изучению рака, ежегодно в мире регистрируется более 165 тыс. новых случаев РЯ, и более 100 тыс. женщин умирают от этого заболевания. Если удельный вес РЯ в онкозаболеваемости женщин во всех странах мира примерно одинаков, то показатели заболеваемости значительно варьируют. В северных странах Европы, а так же в Северной Америке, показатели заболеваемости наиболее высоки (12,5 и более на 100 тыс. женского населения).

Смертность от РЯ прочно занимает первое место среди всех злокачественных опухолей гениталий и составляет около 10,5 случаев.

Этиология возникновения опухолей яичников неизвестна, хотя немаловажную роль играют гормональные и генетические факторы.

Беременность и роды снижают риск возникновения заболевания, в то время как бесплодие его повышает. Применение в течение одного года гормональных препаратов, стимулирующих овуляцию, повышает риск заболевания в 2-3 раза. Согласно «овуляторной» теории, риск развития РЯ прямо пропорционален числу репараций покровного эпителия после овуляторных циклов в течение всей жизни женщины.

Рак молочной железы в анамнезе повышает риск заболевания опухолями яичников в 2-4 раза.

Сегодня существуют данные о роли в этиологии рака яичников генетических факторов, исследования позволили выявить, что около 10% случаев эпителиального РЯ обусловлены передаваемыми в поколениях генетическими изменениями. Семейная форма РЯ наследуется аутосомно-доминантно, риск ее развития зависит от числа больных родственниц.

Выделяют 2 формы семейного рака яичников:

1) РЯ в сочетании с раком молочной железы - 90-95% всех случаев наследственного РЯ (brest-ovariancancersyndrom);

2) синдром неполипозного рака толстой кишки, ассоциированный с высокой частотой семейного рака толстой кишки и рака эндометрия (5-10% случаев) (Lynchsyndrom II).

Большинство случаев наследственного рака яичников связано с повреждениями и мутациями гена BRCA-1.

Гистологический тип РЯ является одним из ведущих прогностических факторов, влияющих на продолжительность жизни больных.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЯИЧНИКОВ

Клинико-морфологическая характеристика и классификация РЯ

В современной классификации представлено такое разнообразие опухолей яичников по гистотипам, которое не встречается ни в каком другом органе: эпителиальные опухоли, опухоли стромы полового тяжа, липидноклеточные опухоли, герминогенные опухоли, гонадобластома, опухоли мягких тканей, неспецифичных для яичников, неклассифицированные опухоли, вторичные (метастатические) опухоли и опухолевидные процессы.

Наибольшую по составу и характеру поражения группу составляют эпителиальные опухоли. В эту группу входят серозные, муцинозные, эндометриоидные, светлоклеточные (мезонефроидные), смешанные эпителиальные, неклассифицируемые эпителиальные опухоли, опухоль Бреннера и недифференцированная карцинома.

В группу опухолей стромы полового тяжа входят гранулезостромальноклеточные опухоли, андробластомы, опухоли из клеток Сертоли-Лейдига, неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа.

Герминогенные опухоли представлены дисгерминомой, эмбриональной карциномой, хорионэпителиомой, тератомой, полиэмбриомой. Остальные опухоли яичников встречаются значительно реже.

Прогностические факторы

Определение прогностических факторов играет важную роль в выработке тактики адекватного лечения больной, последующего наблюдения и диспансеризации.

К клинико-морфологическим прогностическим факторам могут быть отнесены: стадия заболевания, гистологический тип и дифференцировка опухоли, а также объем не удалённых опухолевых масс при циторедуктивных операциях.

 

Международная классификация ТNМ (7-я редакция, 2010)

В настоящее время для стадирования РЯ используется классификация по системе TNM и классификация FIGO

Классификация по системе TNM и классификация FIGO приведена в таблице 5.3.

Таблица 5.3

Классификация РЯ по стадиям

TNM Категории	FIGO Стадии	Степень распространения
Т0		Опухоль отсутствует
Тх		Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
TIa	IA	Опухоль ограничена одним яичником, капсула не поражена, нет опухолевого разрастания на поверхности яичника
TIb	IB	Опухоль двумя яичниками, капсула не поражена, нет опухолевого разрастания на поверхности яичника
TIc	IC	Опухоль ограничена одним или двумя яичниками, с разрывом капсулы, наличием опухолевого разрастания на поверхности яичника, злокачественных клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости
Т2	II	Опухоль одного или двух яичников с вовлечением органов и стенок малого таза
Т2а	IIA	Распространение и/или метастазирование в матку и/или обе трубы
Т2b	IIB	Распространение на другие ткани таза
Т2с	IIC	Опухоль ограничена пределами малого таза со злокачественными клетками в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости
Тз и/или N1	III	Опухоль поражает один или оба яичника с микроскопически подтвержденными метастазами за пределами таза и/или метастазами в регионарных лимфатических узлах
ТЗа	IIIA	Микроскопически подтвержденные внутрибрюшинные метастазы за пределами таза
Т3b	IIIB	Микроскопические внутрибрюшинные метастазы за пределами таза до 2 см в наибольшем диаметре
Т3с и/или N1	IIIC	Внутрибрюшинные метастазы за пределами таза более 2 см в наибольшем измерении и/или метастазы в регионарных лимфатических узлах
M1	IV	Отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные метастазы)

 

Примечание: метастазы в капсулу печени классифицируют как Т3 стадия III; метастазы в паренхиму печени классифицируют как M1 стадия IV; позитивные цитологические находки в плевральной жидкости расцениваются как M1 (стадия IV)

 

КЛИНИКА РАКА ЯИЧНИКОВ

Клиническая картина РЯ неспецифична. Связано это с большой вариабельностью злокачественных опухолей яичников, объединенных общим термином «рак». Симптомы заболевания, как правило, появляются лишь при значительной распространенности процесса. Исключение составляют злокачественные новообразования стромы полового тяжа. В этом случае, гормональные сдвиги при гормональноактивных опухолях характеризуются гиперэстрогенизмом или андрогенизацией.

К наиболее ранним и часто встречающимся симптомам при РЯ относятся болевые ощущения разной интенсивности: от легкой боли, как потягивание внизу живота, до выраженной боли, требующей приема анальгетиков. Иногда больные отмечают тяжесть внизу живота. В ряде случаев боли в брюшной полости не имеют четкой локализации, либо не характерны для данного заболевания. Они могут прекращаться на более или менее длительное время. Известны примеры, когда заболевание впервые проявлялось внезапными острыми болями в результате перекрута ножки опухоли или разрыва ее капсулы. В этом случае больным показано срочное хирургическое вмешательство.

К числу довольно ранних, но относительно редких симптомов РЯ относятся расстройства мочеиспускания или нарушение акта дефекации. Первым симптомом может быть также быстрое увеличение живота в размерах. В этом случае больные отмечают затрудненное дыхание, быстрое насыщение пищей во время еды.

К симптомам запущенного опухолевого процесса относятся: ухудшение общего состояния, быстрая утомляемость, похудание, одышка. Болевой синдром выражен более ярко, чаще отмечается вздутие кишечника.

Это связано с большим объемом опухоли, накоплением асцитической жидкости, возникновением метастазов в сальнике и по висцеральной брюшине, создающим затруднения для отхождения кала и газов.

Прогрессированию опухоли иногда сопутствует повышение температуры тела, связанное с частичным распадом растущих опухолевых узлов, дегенеративными изменениями. Исследование периферической крови позволяет обнаружить лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Эти признаки также обусловлены возникающими в опухоли очагами некроза и воспаления. Асцит и гидроторакс, как правило, являются сигналом обширной диссеминации злокачественного процесса.

Частота метастазирования РЯ в различные органы колеблется от 50 до 95% и зависит от гистологической структуры опухоли яичников. При эпителиальных опухолях яичников наблюдается чрезвычайно быстрая и массивная диссеминация по висцеральной и париетальной брюшине малого таза и брюшной полости. На втором месте по частоте метастазирования стоит большой сальник - 60-80%, с развитием асцита, в начальных стадиях серозного, на поздних стадиях - геморрагического, на третьем - лимфоузлы. В первую очередь, и наиболее часто, поражаются регионарные для яичников парааортальные лимфоузлы на уровне поясничных позвонков (15-20%). При герминогенных опухолях и стромы полового тяжа более распространенным путем метастазирования является лимфогенный.

Различают три типа распространения РЯ:

1. Непосредственный рост опухоли с прорастанием капсулы и переходом на соседние органы. Опухоль может прорастать прямую кишку, надвлагалищную часть шейки матки, в клетчатку малого таза и в область подвздошных сосудов.

2. Диссеминация процесса по брюшине и, в первую очередь, поражение тазовой брюшины (прямокишечно-маточное углубление и широкие связки), затем сальника, брюшины кишечника и париетальной брюшины.

3. Распространение по току лимфы: вначале в парааортальные, затем в забрюшинные лимфоузлы, затем - в главный лимфатический проток, надключичные и шейные узлы, преимущественно левосторонние.

Довольно часто метастазы возникают в глиссоновой капсуле печени и поддиафрагмальном пространстве. Метастазы в костный мозг возникают у 30% больных с I-III стадиями заболевания. У этой категории больных значительно чаще (70%) возникают рецидивы заболевания по сравнению с больными, у которых поражение костного мозга выявлено не было (40%).

Нередки случаи возникновения метастатического плеврита. Относительно редко возникают метастазы в печень, легкие, другие органы, хотя возможно возникновение метастазов в легкие через много лет после операции. Рецидив РЯ чаще локализуется в области малого таза.

 

ДИАГНОСТИКА РАКА ЯИЧНИКОВ

Скрининг РЯ

В настоящее время нет эффективных скрининговых программ по активному выявлению РЯ, в связи с этим, у женщин с «обычным» риском развития этой нозологической формы заболевания достаточно бимануального осмотра гинеколога с обязательной оценкой состояния ректовагинальной перегородки, УЗИ малого таза и определение уровня СА 125.

Пациенткам с наличием в анамнезе семейного РЯ необходимо проводить генетическое тестирование для определения мутаций BRSA-1 и BRSA-2.

 

Диагностика РЯ

Диагностические мероприятия при подозрении на РЯ традиционно начинаются со сбора анамнеза:

1. Выявление жалоб, их точная характеристика.

2. Изменение общего состояния за последнее время (легкая слабость, отсутствие аппетита, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, вялость, адинамия).

3. Менструальная функция (первая менструация, возраст, в котором она появилась, установилась ли сразу, продолжительность, интервалы, количество теряемой крови, болезненность, регулярность цикла в течение всей жизни, продолжительность цикла).

4. Начало половой жизни, регулярность, характер libido. Использование контрацептивов.

5. Детородная функция (общее число беременностей и родов, их течение и характер, число абортов, сроки и характеристика каждого). Если беременности отсутствовали - выяснить причину бесплодия.

6. Перенесенные гинекологические заболевания (какие, когда, связь их с родами и абортами). Характер проводимого лечения. Операции (когда, какие, по какому поводу, их исход).

7. Наследственные факторы.

После тщательно собранного анамнеза приступают к гинекологическому исследованию, которое производится при помощи зеркал с последующим ректально- вагинальным исследованием. Таким образом, удается, при наличии РЯ, определить наличие метастатических узлов, локализующихся в маточно- прямокишечном пространстве. Кроме того, исследование позволяет произвести тщательную ревизию параметральных пространств с обеих сторон, через которые довольно часто удается определить нижний полюс РЯ.

В процессе осмотра выясняется отношение опухоли к матке, прямой кишке, другим окружающим тканям и органам. Необходимо также установить характер поверхности опухоли, ее консистенцию, размеры, определить, если это имеет место, наличие свободной жидкости в брюшной полости и грудной клетке.

Обязательной пальпации подлежит область большого сальника, который, при наличии злокачественной опухоли яичников, может представляться бугристым или с мелкозернистой поверхностью, что свидетельствует о его поражении.

Обязательно используется цито- или гистологическое исследование у больных РЯ в целях морфологической верификации клинического диагноза. Наиболее информативно исследование асцитической или плевральной жидкости, а также пунктата из опухолевой ткани, установить наличие клеток РЯ удается в 70-90% случаев.

Рутинными методами, которые еще и сегодня используются в диагностике РЯ, являются УЗИ органов малого таза (рис.5.3 и рис.5.4), рентгенография и КТ органов грудной клетки и органов желудочно-кишечного тракта, которые позволяют обнаружить метастазы в легких, а также подтвердить или исключить метастатический плеврит, уточнить характер опухолевого процесса.

Рентгенологическое исследование органов желудочно-кишечного тракта является обязательным, так как позволяет уточнить характер опухоли. Довольно часто следствием запущенного опухолевого процесса в желудке у женщин являются метастазы в яичники - метастазы Крукенберга.

В план исследования обязательно должна быть включена и колоноскопия, которая помогает исключить первичную опухоль кишки, а также выяснить взаимоотношения органов малого таза. В ряде случаев ведущим симптомом РЯ является частичная и полная кишечная непроходимость. В этом случае рентгенологическое исследование (обзорная рентгенография органов брюшной полости) позволяет выявить чаши Клойбера.

У большинства больных РЯ, концентрация СА-125 в плазме крови значительно повышается, превышая нормальные показатели в десятки раз – это может послужить причиной обследования больной.

5.15. ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЯИЧНИКОВ

РЯ является одной из немногих форм злокачественных новообразований, при которых оправдано удаление опухолевых масс любого размера. Это способствует повышению эффективности лечения, так как от размеров остаточной опухоли зависит прогноз заболевания.

Основной принцип терапии больных РЯ - комбинированное и комплексное лечение. При этом используются хирургическое вмешательство, лучевая терапия, полихимиотерапия и гормонотерапия. План лечения зависит от степени распространения процесса, его особенностей и состояния заболевшей.

 

Хирургическое лечение РЯ

Цель хирургического вмешательства при РЯ определяется тем, что операция зачастую является не только лечебным мероприятием, но и заключительным этапом диагностики. Оперативные вмешательства при РЯ подразделяются на несколько групп, в связи с распространенностью опухолевого процесса в брюшной полости и общим состоянием больных. Выделяют: первичные и вторичные циторедуктивные операции, повторные (secondlook) и паллиативные хирургические вмешательства.

Первичная циторедуктивная операция подразумевает максимальное удаление массы опухоли на первом этапе лечения РЯ. В ряде случаев, если ожидается, что опухоль неудалима во время первичной операции, циторедуктивная операция выполняется больным после достижения максимального эффекта с помощью ПХТ, что позволяет удалить опухолевые массы в максимальном объеме. Такое хирургическое вмешательство называется нтервенционной циторедукцией.

Вторичная циторедуктивная операция преследует те же цели, что и первичная, но выполняется больным, у которых остаются опухолевые массы после того, как закончен весь первичный цикл (т.е. несколько курсов ПХТ) или при наличии рецидивов опухоли.

Паллиативные хирургические вмешательства направлены на устранение осложнений, связанных с течением опухолевого процесса. Наиболее часто встречающимся осложнением при далеко зашедшем опухолевом процессе следует считать частичную или полную кишечную непроходимость.

Повторные хирургические вмешательства (типа secondlook) выполняются больным, которым проведен полный курс лечения по радикальной программе и у которых нет клинических признаков продолжения заболевания. Цель этих операций - ревизия органов брюшной полости, а при наличии рецидивов опухоли, клинически себя не проявляющих, удаление последних в максимальном объеме. В случае выполнения подобных операций обязательным является проведение биопсии не менее чем из 20-40 различных участков, а также цитологическое исследование промывных вод с целью выявления атипичных клеток.

Выполнение операции на первом этапе лечения РЯ позволяет удалить если не всю опухоль, то хотя бы ее основную массу, что значительно повышает эффективность последующего лекарственного лечения.

С учетом требований абластичности радикальной операции, наиболее часто выполняемыми при РЯ являются экстирпация матки или надвлагалищная ампутация матки, с резекцией большого сальника. Необходимость двустороннего удаления придатков связана с тем, что визуально подтвердить интактность внешне неизмененного яичника, при опухолевом поражении противоположного практически невозможно.

Кроме того, даже в начальных стадиях заболевания, обязательной является резекция сальника в связи с его частым вовлечением в опухолевый процесс при дальнейшем распространении опухоли.

При РЯ опухолевые клетки, безусловно, чувствительны к ПХТ, что, в первую очередь, связано с тем, что большинство из них имеют эпителиальную природу.

Лекарственное лечение РЯ обычно планируется комплексно, в сочетании с хирургическим вмешательством, в ряде случаев с привлечением лучевой терапии. План лечения должен быть составлен после установления диагноза и определения распространенности опухолевого процесса.

 

Лечение I стадии РЯ

При высокодифференцированных опухолях IA-B стадий обычно выполняется экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника, биопсия брюшины малого таза и поддиафрагмальной поверхности (не менее 10 образцов), смывы из брюшной полости. Всем больным с умеренно- или низкодифференцированными опухолями IA-B-C стадий показана операция - экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника с последующими 6 курсами ПХТ.

 

Лечение II стадии РЯ

При II стадии РЯ всем пациенткам показано удаление всей опухоли или ее большей части (экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника, удаление всех опухолевых очагов). Даже в случае клинического отсутствия