Дезинтоксикация и регидратация

Восполнение потерь жидкости и дезинтоксикация являются неотъемлемой частью терапии при манифестных случаях болезни. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, могут продолжать получать его (см. также п. 10.2.5.). При выраженных явлениях гастроэнтерита с потерей жидкости необходима регидратация, которая может осуществляться по рекомендованной методике энтерально или парентерально, в зависимости от степени тяжести эксикоза. Объем вводимой жидкости должен строго контролироваться. ВОЗ не рекомендует использовать гипотонические (изотонические) кристаллоиды, растворы крахмалов или желатина [ 23 ].

Жаропонижающая терапия

· Парацетамол (препарат выбора) – 10–15 мг/кг (не более 60 мг/сутки)

· Ибупрофен – 5–10 мг/кг (не более 30 мг/сутки)

Примечание. В настоящее время нет научных доказательств, устанавливающих связь между приемом ибупрофена и ухудшением течения COVID-19 [ 84,85 ]. Не следует применять метамизол, ацетилсалициловую кислоту и нимесулид.

Оксигенотерапия

       Дотация кислорода показана во всех случаях, сопровождающихся гипоксемией (Sp02 ≤94%), тяжелой дыхательной недостаточностью, центральным цианозом, шоком, комой или судорогами [ 23 ]. Необходимо внимательно наблюдать за пациентами с COVID-19 на предмет признаков клинического ухудшения, таких как, быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность, немедленно реагируя на изменяющееся состояние. Все зоны (палаты, отделения и т.д.), где проводится лечение пациентов, должны быть оснащены пульсоксиметрами, оборудованы функционирующими кислородными системами и одноразовыми расходными материалами (носовая канюля, простая лицевая маска и маска с резервуарным мешком). При умеренной гипоксемии оксигенотерапия производится при помощи кислородной маски или назального катетера, которые особо предпочтительны у детей младшего возраста вследствие лучшей переносимости. Всегда необходимо распознавать тяжелую гипоксемическую дыхательную недостаточность, когда пациент с респираторным дистрессом не реагирует на стандартную кислородную терапию, и подготовиться к оказанию расширенной респираторной поддержки (п. 8.5.2.).

Для объективной оценки у всех детей следует проводить пульсоксиметрию

Ингаляционная терапия

При необходимости такой терапии (например, интерферон альфа, бронходилататоры) ингаляции рекомендуется проводить осторожно из-за возможности передачи аэрозоля, минимизируя распространение капель [ 74,86 ].

 

Системные кортикостероиды

Использование глюкокортикостероидов допускается только в исключительных случаях при развитии жизнеугрожающих состояний и не рекомендуется при вирусной пневмонии [ 23,74 ]. Препараты допустимо применять только короткими курсами (3–5 дней), рекомендуемая доза метилпреднизолона не должна превышать 1–2 мг/кг/сутки

Антибактериальная терапия

Не известно как часто встречается бактериальная ко-инфекция у детей с COVID-19. Для решения вопроса о необходимости назначения противомикробных средств следует ориентироваться на динамику клинических симптомов в сочетании с маркерами воспаления, отдавая предпочтение (там, где это возможно) пероральным формам препаратов. Предполагается, что присоединение бактериальной флоры наиболее вероятно у детей с тяжелыми формами болезни и при наличии сопутствующей патологии [ 7 4 ].

По мнению ВОЗ эмпирическая терапия антибиотиками должна основываться на клиническом диагнозе (с учетом данных, указывающих на бактериальную инфекцию) и национальных руководствах по лечению данной патологии [ 23 ]. При этом эмпирическая терапия должна быть прекращена или изменена по результатам микробиологического исследования и клинического суждения. Таким образом, следует придерживаться рекомендуемой тактики назначения антибиотиков, при выборе препарата необходимо придерживаться утвержденных российских клинических рекомендаций.

Лечение осложнений

Согласно рекомендациям Минздрава России показаниями для перевода ребенка в ОРИТ являются

нарастание цианоза и одышки в покое

· Sp02 ≤92%–94%

· одышка (дети <1 года – >60 в мин, дети <5 лет – >40 в мин, >5 лет – >30 в мин)

· появление кашля с примесью крови в мокроте, боли или тяжести в груди

· появление признаков геморрагического синдрома

· изменения психического состояния, спутанность сознания или возбуждение, судороги

· повторная рвота

· снижение артериального давления и уменьшение мочеотделения

· сохранение высокой лихорадки (более 4-5 суток) с рефрактерностью к жаропонижающим средствам и развитием тяжелых осложнений.

 

Лечение пневмонии

       С учетом рекомендаций ВОЗ эмпирическая антибактериальная терапия назначается на основании клинического диагноза (внебольничная, госпитальная, вирусная, бактериальная) [ 23 ]. При назначении терапии следует придерживаться утвержденных клинических рекомендаций, учитывая возраст и данные о резистентности основных возбудителей в регионе. 

Лечение ОРДС

        Гипоксемическая дыхательная недостаточность при ОРДС обычно возникает в результате нарушений вентиляционно-перфузионных отношений или внутрилегочного шунтирования крови и обычно требует механической вентиляции легких [ 24-28 ].

Интубация трахеи

       Эндотрахеальная интубация должна проводиться обученным и опытным врачом с использованием мер предосторожности, применяемых при COVID-19. Пациенты с ОРДС, особенно маленькие дети или пациенты, страдающие ожирением, могут быстро десатурировать во время интубации. Предварительно нужно провести преоксигенацию 100% кислородом в течение 5 минут, используя плотно прилегающую лицевую маску с минимизацией утечек. Возможно, использовать ларингеальную маску при необходимости. Требуется наиболее оптимально подобрать размер безманжетной интубационной трубки либо интубационную трубку с манжетой высокого объема и низкого давления с целью исключения утечек помимо интубационной трубки. Интубация с быстрой последовательной индукцией является целесообразной после оценки состояния дыхательных путей, которая исключает возможность трудной интубации.