Инструментальная диагностика. Рентгенография органов грудной клетки

Рентгенография органов грудной клетки

При выполнении рентгенографии органов грудной клетки даже при отсутствии кашля возможно выявление очаговых инфильтратов [ 59 ]. В то же время, изменения на рентгенограмме выявляются значительно реже, чем при выполнении КТ [ 8,38,62 ].

Компьютерная томография органов грудной клетки

КТ – высокочувствительный метод, выявляющий изменения у пациентов, в том числе с нормальной рентгенограммой. Двухстороннее поражение чаще встречается у детей до 3 лет, а у детей старше 6 лет – одностороннее [ 8,36 ]. Для тяжелого течения наиболее характерны двухсторонний характер поражения и большая выраженность изменений [ 34 ].

Характерные КТ-признаки и динамика их развития в различные

стадии заболевания [ 62 ]

Стадия	КТ-признаки (частота по убыванию) и динамика их развития
Ранняя (0–4 дня)	· двух- или односторонние, преимущественно субплеврально локализованные инфильтраты; · очаги по типу «матового стекла»; · очаги консолидации (возможно сочетание с очагами «матового стекла»); · ретикулярные изменения; · уплотнения по типу узлов.
Прогрессирования (5–9 дни)	· распространение пораженных областей на другие сегменты и доли легких, с увеличением плотности пораженной ткани; · одновременно наблюдаемые изменения по типу матового стекла и консолидации; · изменения по типу фиброза; · утолщение междолевых перегородок; · «воздушная бронхограмма».
Пиковая (10–13 дни)	· диффузное распространение очагов консолидации с формированием «белого легкого» и «воздушной бронхограммы»; · не гомогенная плотность очагов инфильтрации, с промежутками «матового стекла» и утолщением межплевральных перегородок.
Разрешения (от 14 дня)	· уменьшение очагов консолидации (с исходом в очаги гиповентиляции) и их дальнейшее разрешение; ·  формируются фиброзные тяжи (у части пациентов).

 

При дифференциальной диагностике следует учитывать, что плевральный выпот и лимфаденопатия внутригрудных лимфоузлов - нехарактерные признаки. Пневмонии при аденовирусной инфекции на КТ сопровождает большее количество изменений по типу консолидации легочной ткани, и реже встречаются субплевральные изменения. При РС-вирусной инфекции и парагриппе изменения носят преимущественно перибронхиальный характер, с утолщением стенки бронха. При гриппе чаще встречаются ретикулярные изменения. При бактериальных пневмониях изменения как правило носят очаговый характер и плотность очагов выше. В то же время, следует учитывать возможность коинфекции, и особенно развития бактериальной пневмонии на фоне течения коронавирусной инфекции, с формированием смешанной КТ-картины [ 62 ]. У новорожденных детей, рожденных от матерей больных COVID-19, возможно так же течение внутриутробных инфекций и респираторный дистресс-синдром новорожденных у детей, особенно у недоношенных детей. Решение об интерпретации данных КТ должно приниматься с учетом результата обследования на SARS-CoV-2 [ 63 ].

Так как на ранних сроках заболевания результаты ПЦР могут быть ложноотрицательными, и учитывая, что дети обращаются за медицинской помощью в более ранние сроки, чем взрослые – у пациентов с респираторными симптомами следует выполнять КТ органов грудной клетки [ 58,62 ].

Ультразвуковое исследование

В качестве дополнительного метода инструментальной диагностики может быть использовано ультразвуковое исследование легких. В настоящее время разработаны протоколы УЗ-исследования легких, в том числе у тяжелых пациентов, непосредственно в отделении реанимации и интенсивной терапии (BLUE protocol и другие). ЭХО-картина легких при развитии острого респираторного дистресс-синдрома имеет специфический паттерн (частые B-линии и «белое легкое»), а преимущественно периферический характер изменений при COVID-19, определяемый на КТ подчеркивает применимость данного метода [ 64,65 ]. Главными ограничениями метода в педиатрической практике являются необходимость обученного данной методике персонала для корректной интерпретации данных и доступность портативных УЗ-аппаратов, больший опыт применения метода у взрослых пациентов. Однако, учитывая низкую чувствительность рентгенографии грудной клетки при COVID-19, в условиях отсутствия КТ, проведение УЗ-исследования легких может быть полезным как для постановки диагноза, так и для оценки динамики.

Вместе с тем, при наличии портативного УЗ-аппарата, преимуществами является отсутствие необходимости перемещения пациента в отделение лучевой диагностики для проведения исследования, а следовательно, уменьшение вероятности заражения персонала и контаминации оборудования, возможность более частого по сравнению с КТ исследования для оценки динамики у тяжелых пациентов.

Электрокардиография

Электрокардиограмма особенно показана пациентам с предшествующей кардиологической патологией. В случае подозрения на острое повреждение миокарда проведение ЭКГ необходимо для выявления нарушений сердечного ритма, однако следует сочетать его с эхокардиографией для полноценной оценки нарушений гемодинамики и определением концентрации специфических кардиомаркеров.