Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ:  Археология Биология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия ЭкологияТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву 
Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Восприимчивость детского населенияСтр 1 из 14Следующая ⇒
C O V ID -19 У ДЕТЕЙ временные методические рекомендации версия 1 от 03.04.2020 Оглавление
Список сокращений COVID-19 COrona VIrus Disease 2019 – коронавирусная инфекция 2019 года SARS-CoV-2 коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома‑2 (возбудитель COVID-19) SIRS синдром системного воспалительного ответа (Systemic Inflammatory Response Syndrome) АлТ аланинаминотрансфераза АПФ2 ангиотензинпревращающий фермент 2 АсТ аспартатаминотрансфераза ВВИГ внутривенный иммуноглобулин ВОЗ Всемирная организация здравоохранения ЕРБ ВОЗ Европейское региональное бюро ВОЗ ИВЛ искусственная вентиляция легких
ИЛ-6 интерлейкин-6 КНР Китайская народная республика КТ компьютерная томография КЩС кислотно-щелочное состояние ММСП Международные медико-санитарные правила ОРВИ острая респираторная вирусная инфекция ОРДС острый респираторный дистресс-синдром ПЦР полимеразная цепная реакция СИЗ средства индивидуальной защиты СРБ С-реактивный белок ТОРС тяжелый острый респираторный синдром ФДРКЦ Федеральный дистанционный консультативный центр анестезиологии-реаниматологии по вопросам диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19 и пневмоний ЧСЗМЗ чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения, имеющая международное значение ЭКМО экстракорпоральная мембранная оксигенация ЮНИСЕФ детский фонд Организации объединенных наций (United Nations Children's Fund, англ. UNICEF)
Введение Сообщение о случаях пневмонии неизвестной этиологии с низкой эффективностью антибактериальной терапии в городе Ухань (провинция Хубэй, КНР) поступило в международную информационную сеть ProMed 30 декабря 2019 года. 30 января 2020 года в соответствии с Международными медико-санитарными правилами (ММСП 2005) Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) признала вспышку новой коронавирусной инфекции чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющую международное значение (ЧСЗМЗ). 11 марта, с учетом имеющейся тенденции к глобальному распространению, текущая ситуация была охарактеризована как пандемия. Первые завозные случаи на территорию нашей страны были зарегистрированы 31 января 2020 года. В Российской Федерации последовательно был введен целый ряд ограничительных мер, оперативно разработаны временные рекомендации и алгоритмы для медицинских работников, основанные на текущей эпидемиологической ситуации и рекомендациях ВОЗ. В текущий эпидемический процесс вовлечены и дети, в том числе новорожденные. Имеющиеся данные в целом указывают на более легкое течение COVID-19 у детей. В данных рекомендациях представлен анализ клинических и эпидемиологических особенностей у детей, сформулированы основные подходы и рекомендации по диагностике, лечению и профилактике COVID-19 среди детского населения на основании текущих данных.
Этиология и патогенез Коронавирусная инфекция – заболевание, поражающее млекопитающих и птиц, имеющее строгую видовую принадлежность. У человека инфекция протекает как острое заболевание респираторного тракта с полиморфной клинической картиной – от слабовыраженного катара верхних дыхательных путей до тяжелых поражений нижних дыхательных путей с высокой летальностью. До настоящего времени были известны шесть коронавирусов человека (HCoV): 229E, HKU1, NL63, OC43, ассоциированных с ОРВИ, а также «реассортантные» вирусы SARS-CoV и MERS-CoV, вызвавшие вспышки тяжелых респираторных инфекций [ 1 ]. Новый коронавирус, который появился в конце 2019 года в КНР, является третьим из «реассортантных» вирусов данной группы с начала XXI века. Вирус был идентифицирован в начале января 2020 года, первоначально получив название 2019-nCoV. 11 февраля 2020 года Международный комитет по таксономии вирусов с учетом генетического родства с возбудителем вспышки тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС, SARS) присвоил новому вирусу наименование SARS-CoV-2 (коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома‑2) [ 2 ]. В настоящее время SARS-CoV-2 отнесен к новым бетакоронавирусам, линии B (подрод S arbecovirus), которая также включает вирус SARS-CoV, вызвавший ТОРС (тяжелый острый респираторный синдром) в 2002-2003 гг. [ 3 ]. Установлено, что SARS-CoV-2 не обладает высокой устойчивостью во внешней среде и чувствителен к основным дезинфицирующим средствам [ 4,5 ]. Считается, что вирус попадает в клетку присоединением к рецепторам ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2) с помощью поверхностного S (spike) белка. После заражения вирус распространяется через слизь по дыхательным путям, вызывая значительный выброс цитокинов и иммунный ответ в организме. При этом наблюдается снижение количества лимфоцитов в крови, в частности Т-лимфоцитов [ 6 ]. Продолжительность иммунитета после перенесенного заболевания на данный момент не установлена. Эпидемиология COVID-19 – антропоноз. Источником инфекции является человек, возможность передачи инфекции от животного и наоборот не подтверждена. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что больной наиболее заразен в течение первых семи дней после появления симптомов [ 7 ]. Вместе с тем, не исключается возможность передачи вируса как в инкубационном периоде, так и в периоде реконвалесценции. Но, вероятно, заразительность при этом ниже. Пути передачи Основные пути передачи инфекции – воздушно-капельный и контактный. При этом SARS-CoV-2 передается в основном через капельки (аэрозоль), генерируемые, когда зараженный человек кашляет, чихает или разговаривает. Кроме того, длительное выделение вируса с калом допускает возможность фекально-оральный механизм передачи, хотя отдельные авторы в настоящее время не рассматривают данный механизм как основной в передаче инфекции от человека к человеку [ 5, 8 ].
Классификация COVID‑19 (англ. CO rona VI rus D isease 2019) – официальное название новой коронавирусной инфекции, присвоенное 11 февраля 2020 года в соответствии с рекомендациями, разработанными Всемирной организацией по охране здоровья животных (МЭБ), Продовольственной и сельскохозяйственной организацией Объединенных Наций (ФАО) [ 2 ]. В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) в чрезвычайных ситуациях используется код U07. Спецификации категории U07 позволяют использовать её в каждой электронной системе в любое время по поручению ВОЗ немедленно. U07.1 COVID-19 – код новой коронавирусной инфекции (при необходимости указать пневмонию или другие проявления инфекции используется дополнительный код); коронавирусная инфекция неуточненная (B34.2) исключена. В России 31 января 2020 года инфекция COVID-19 внесена в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих [ 12 ].
Клиническая картина Инкубационный период В настоящее время границы инкубационного периода определены от 2 до 14 суток с медианой в 5,1 дня. Этот интервал подтвержден ВОЗ, CDC, Роспотребнадзором и Минздравом России [ 13,14,15 ]. По данным исследований, у 97,5% людей заболевание начинается в течение 11,5 дней от контакта. Ранее высказанное предположение о длительности инкубационного периода до 24-27 суток в настоящее время не находит подтверждения.
Клинические проявления Осложнения Пневмония Как показывают проведённые исследования, клинические проявления при поражении нижних дыхательных путей у детей не выражены и неспецифичны. Ни в одном исследовании не описано аускультативных изменений, в связи с чем признаками воспалительного легочного процесса могут служить сочетание кашля, лихорадки, одышки и снижение сатурации кислородом. При этом изменения на КТ могут отмечаться у детей с легкими и бессимптомными формами, но эти же изменения могут не визуализироваться при обзорной рентгенографии, в связи с чем КТ грудной клетки является более предпочтительным методом при проведении визуализации. Сравнительная характеристика изменений на КТ грудной клетки у взрослых [18] и детей с COVID-19 (n=171) [16]
ВОЗ в настоящее время рекомендует следующие диагностические характеристики для нетяжелойпневмониии тяжелойпневмонии у детей с COVID-19 [ 23 ].
Сепсис и септический шок Одним из тяжелых внелегочных осложнений, требующих проведения интенсивной терапии, является сепсис и септический шок. Подозреваемая или доказанная инфекция и два и более критериев SIRS, из которых – аномальная температура тела или изменение количества лейкоцитов, будут говорить о течение септического процесса. Основными диагностическими критериямисепсиса и септического шока у детей с COVID-19 являются [ 23 ]:
Изменения в гемограмме Общее количество лейкоцитов при COVID-19 изменяется нечасто, возможны как лейкоцитоз, так и лейкопения. Наиболее часто выявляются лимфопения и умеренное увеличение СОЭ. У взрослых с тяжелым течением COVID-19 ассоциированы лимфопения (абсолютные значения, в среднем 0,8 х 109/л), изменение нейтрофил / лимфоцитарного индекса (в среднем 5,5 у тяжелых и 3,2 у нетяжелых пациентов) рассчитанному по абсолютному количеству клеток. Выявлена корреляция между выраженностью абсолютной лимфопении и летальным исходом, вирусной нагрузкой [ 29,30,31 ].
Лимфопения является характерным изменением, но у детей в ряде случаев может быть не выражена. Возможно, это связано с низкой частотой тяжелого течения COVID-19. В то же время у детей до 5 лет это может быть обусловлено незрелостью иммунитета и «физиологическим сдвигом» в лейкоцитарной формуле [ 8,32 ]. «Физиологический сдвиг» лейкоцитарной формулы у детей до 5 лет делает определение нейтрофил / лимфоцитарного индекса малоинформативным. Снижение количества тромбоцитов может служить признаком развития органной дисфункции, сепсиса, ДВС-синдрома.
Маркеры воспаления При COVID-19 возможно повышение С-реактивного белка (СРБ), прокальцитонина (ПКТ), скорости оседания эритроцитов (СОЭ), ферритина, интерлейкина-6 (ИЛ-6), в том числе и при нетяжелом течении. Выраженность изменений коррелирует с тяжестью состояния [ 8,32,34,39 ]. У взрослых пациентов общие концентрации иммуноглобулинов классов A, M и G, концентрации компонентов комплемента C3 и C4 вне зависимости от тяжести состояния в основном были в пределах нормальных значений [ 30 ]. В то же время при интерпретации результатов маркеров воспаления необходимо учитывать общие характеристики тестов. Повышение СРБ больше 100 мг/л должно настораживать в отношении бактериальной ко-инфекции, а длительное (дни) сохранение высоких (>100 мг/л) значений СРБ в динамике отражает неэффективность проводимой терапии. Повышение ПКТ до пограничных (в пределах 0,5 нг/мл) значений носит неспецифический характер, в то же время значительное повышение ПКТ у детей ассоциировано с бактериальной ко-инфекцией [ 32,40 ]. ИЛ-6 относится к основным неспецифическим провоспалительным цитокинам. У взрослых при тяжелом течении COVID-19 описано повышение в основном в пределах 5-7 норм (30–42 пг/мл) [ 30,39 ]. Значительное повышение ИЛ-6 в общем контексте любых респираторных инфекций у детей ассоциировано с увеличением летальности у детей <5 лет и частой необходимостью механической вентиляции [ 32 ]. Коагулограмма Выраженные изменения в коагулограмме как правило сопровождают критическое состояние у детей [ 36 ]. У взрослых пациентов с COVID-19, значительное повышение концентрации D-димера и/или продуктов деградации фибрина ассоциировано с развитием ДВС-синдрома и летальным исходом. Так же отмечено удлинение протромбинового времени (ПВ) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) при развитии коагулопатии, и повышение концентрации фибриногена как признак воспалительного ответа [ 41,42 ]. Экстраполируя эти данные на детей, для скрининга развития ДВС-синдрома можно использовать шкалу (таблица) для диагностики явного ДВС-синдрома ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis) [ 43,44 ]. При сумме баллов <5 явный ДВС-синдром может быть исключен, но возможен скрытый ДВС-синдром, поэтому следует повторить исследование через 1-2 дня.
Критерии тяжести В большинстве стран при оценке тяжести руководствуются наличием или отсутствием признаков дыхательной недостаточности, развитием пневмонии и ОРДС, выделяя бессимптомные, легкие, среднетяжелые, тяжелые (тяжелая пневмония) и критические формы (ОРДС, септический шок и др.) [ 19,45,46 ]. Исходя из этого, целесообразно использовать следующие рабочие критерии тяжести.
Группы риска и летальность Летальность С начала вспышки имеется информация о 10 летальных случаях у детей в мире. Первые две смерти зарегистрированы в КНР в период пика заболеваемости. Первый случай – мальчик 14 лет, погибший в провинции Хубей 7 февраля 2020 года. Данных об особенностях течения болезни, наличии сопутствующих заболеваний и причине смерти нет [ 19 ]. Второй случай – ребенок 10 месяцев жизни (пол не указан) с инвагинацией и полиорганной недостаточностью, который умер через 4 недели после госпитализации [ 16 ]. В конце марта поступили сообщения из Ирана, Европы и США о смерти еще 8 детей разного возраста. К настоящему времени подробные характеристики этих случаев не представлены и научные публикации отсутствуют.
Группы риска Известно, что риск тяжелого течения в популяции выше у лиц с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (в том числе гипертонией), органов дыхания, сахарным диабетом, злокачественными новообразованиями [ 10,47 ]. Более высокий риск тяжелых форм инфекции, вызванной SARS-CoV-2, как и других коронавирусных инфекций наблюдается у детей раннего возраста, детей, имеющих сопутствующую патологию, особенно врожденные пороки развития, а также при ко-инфекции [ 19,20,48 ].
Диагностика ГРУППА I (вернувшийся) вернулся в течение последних 14 дней из стран, в которых зарегистрированы случаи COVID-19 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Легкое течение: · изоляция на дому на 14 дней · взятие биоматериала (мазок из носо- и ротоглотки) в 1, 3, 11 день обращения по cito! · контроль результатов мазка через день после забора · назначение лечения · оформление листка нетрудоспособности на 14 дней (при появлении симптоматики на 1-14-й день изоляции оформление нового листка нетрудоспособности с 15-го дня на весь период заболевания) | · взятие биоматериала (мазок из носо- и ротоглотки) · в 1-й день мазок берется в аэропорту или ином транспортном узле, на 11 день обращения врачом поликлиники) · выдача листка нетрудоспособности на 14 дней · изоляция на дому на 14 дней
Врач обязан проинформировать пациента о нижеследующем: · он обязан находиться дома и ему запрещается покидать его. · в случае появления симптомов ОРВИ или других заболеваний пациент (родитель) вызывает врача на дом. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Тяжелое течение: Госпитализация специализированной выездной бригадой СМП · при выраженной интоксикации · декомпенсации по основному заболеванию · при SpO2 ≤90% · при температуре тела >38°C | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ГРУППА I I (контактный) контакт с вернувшимся с территории, где зарегистрированы случаи COVID-19 (вернувшимся с респираторными симптомами, без подтвержденной инфекции) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Легкое течение: · изоляция на дому на 14 дней · взятие биоматериала (мазок из носо- и ротоглотки) в 1, 3, 11 день обращения · контроль результатов мазка через день после забора · назначение лечения оформление листка нетрудоспособности на 14 дней | · изоляция на дому на 14 дней · выдача листка нетрудоспособности на 14 дней
Врач обязан проинформировать пациента о нижеследующем: · он обязан находиться дома и ему запрещается покидать его. · в случае появления симптомов ОРВИ или других заболеваний пациент (родитель) вызывает врача на дом. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Тяжелое течение: Госпитализация специализированной выездной бригадой СМП · при выраженной интоксикации · декомпенсации по основному заболеванию · при SpO2 ≤90% · при температуре тела >38°C | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ГРУППА I II (группа риска) лица старше 60 лет, лица от 25 до 60 лет, при наличии хронических заболеваний бронхолегочной, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, беременные женщины | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Легкое течение: · изоляция на дому на 14 дней · взятие биоматериала (мазок из носо- и ротоглотки) в 1 и 11 день обращения · лечение на дому · назначение лечения · оформление листка нетрудоспособности на 14 дней | Врач обязан проинформировать пациента о нижеследующем: · в случае необходимости посещения поликлиники, в том числе при появлении симптомов ОРВИ или других заболеваний, пациент (родитель) вызывает врача на дом. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Тяжелое течение: Госпитализация специализированной выездной бригадой СМП · при выраженной интоксикации · декомпенсации по основному заболеванию · при SpO2 ≤90% · при температуре тела >38°C | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ГРУППА I V (неконтактный) не относится к группам I, II, III | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| · лечение на дому или в стационаре · назначение лечения · оформление листка нетрудоспособности на 14 дней · по решению врача взятие биоматериала (мазок из носо- и ротоглотки) на 1-й день обращения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ГРУППА V активный патронаж выездными бригадами СМП к пациентам, прибывшим из стран, в которых зарегистрированы случаи COVID-19 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| · изоляция на дому на 14 дней · взятие биоматериала (мазок из носо- и ротоглотки) на 1-й день · контроль взятия мазка через день · назначение лечения · выдача листка нетрудоспособности на 14 дней | · изоляция на дому на 14 дней · выдача листка нетрудоспособности на 14 дней Врач обязан проинформировать пациента о нижеследующем: · он обязан находиться дома и ему запрещается покидать его. · в случае появления симптомов ОРВИ или других заболеваний пациент (родитель) вызывает врача на дом. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дополнительно Роспотребнадзор обязал обеспечить проведение обязательного лабораторного обследования среди следующих категорий [ 53 ]:
· медицинские работники, имеющие риски инфицирования (на рабочих местах, 1 раз в неделю, при появлении симптомов заболевания – немедленно);
· лица, находящиеся в учреждениях постоянного пребывания независимо от организационно-правовой формы (специальные учебно-воспитательные учреждения закрытого типа, кадетские корпуса, дома-интернаты, учреждения ФСИН России) и персонал этих организаций – при появлении симптомов заболевания.
Специфическая диагностика
Лабораторное подтверждение COVID-19 у детей и взрослых проводится по единому утвержденному алгоритму с использованием метода ПЦР.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) с обратной транскрипцией в реальном времени (rRT-PCR) – стандарт тестирования, позволяет выявлять РНК вируса в биологических средах [ 54 ]. Наибольшая частота выделения РНК SARS-CoV-2 отмечается (по убыванию) в промывных водах бронхов, мокроте, мазках носоглотки, реже выделение происходит в мазках из ротоглотки, фекалиях и крови [ 55 ]. Материал, полученный из носоглотки, содержит больше вирусных копий, чем из ротоглотки, поэтому стоит уделять особое внимание правильности выполнения мазка из носоглотки [ 55,56 ].
Выделение РНК SARS-CoV-2 у новорожденных с постнатальным заражением описано через 36 часов после родов в материале из назофарингеальных мазков [ 57 ].
Возможны ложноотрицательные результаты ПЦР-анализа, поэтому при наличии КТ-признаков следует повторить анализ через 2-3 дня [ 58 ]. При возможности следует проводить диагностику гриппа, т.к. вспышка COVID-19 протекает на фоне сезонного подъема заболеваемости [ 36,59,60 ]. При получении отрицательных результатов ПЦР на SARS-CoV-2 или подозрении на ко-инфекцию, кроме теста на грипп следует исключить респираторный микоплазмоз и хламидиоз, как требующие этиотропного лечения, аденовирусную, РСВ-инфекцию, парагрипп, посев мокроты при ее наличии для исключения пневмонии бактериальной этиологии, в том числе нозокомиальной [ 60 ].
Выявление антител. В настоящее время тесты для определения антител к SARS-CoV-2 недоступны на территории РФ. Установлено, что IgM антитела появляются примерно на 5 сутки от начала симптомов, IgG на 14 сутки [ 61 ].
Порядок проведения диагностики на территории РФ регламентируется действующими временными нормативными актами [ 31,42 ].
Ультразвуковое исследование
В качестве дополнительного метода инструментальной диагностики может быть использовано ультразвуковое исследование легких. В настоящее время разработаны протоколы УЗ-исследования легких, в том числе у тяжелых пациентов, непосредственно в отделении реанимации и интенсивной терапии (BLUE protocol и другие). ЭХО-картина легких при развитии острого респираторного дистресс-синдрома имеет специфический паттерн (частые B-линии и «белое легкое»), а преимущественно периферический характер изменений при COVID-19, определяемый на КТ подчеркивает применимость данного метода [ 64,65 ]. Главными ограничениями метода в педиатрической практике являются необходимость обученного данной методике персонала для корректной интерпретации данных и доступность портативных УЗ-аппаратов, больший опыт применения метода у взрослых пациентов. Однако, учитывая низкую чувствительность рентгенографии грудной клетки при COVID-19, в условиях отсутствия КТ, проведение УЗ-исследования легких может быть полезным как для постановки диагноза, так и для оценки динамики.
Вместе с тем, при наличии портативного УЗ-аппарата, преимуществами является отсутствие необходимости перемещения пациента в отделение лучевой диагностики для проведения исследования, а следовательно, уменьшение вероятности заражения персонала и контаминации оборудования, возможность более частого по сравнению с КТ исследования для оценки динамики у тяжелых пациентов.
Электрокардиография
Электрокардиограмма особенно показана пациентам с предшествующей кардиологической патологией. В случае подозрения на острое повреждение миокарда проведение ЭКГ необходимо для выявления нарушений сердечного ритма, однако следует сочетать его с эхокардиографией для полноценной оценки нарушений гемодинамики и определением концентрации специфических кардиомаркеров.
Лечение
Показания к госпитализации
Госпитализация осуществляется по клиническим и эпидемиологическим показаниям.
Обязательной госпитализации подлежат [ 66 ]:
· Дети с тяжелой клинической картиной заболевания, имеющих совокупность двух и более признаков на фоне лихорадки: температура тела ≥38,50С, ЧД ≥30, Sp02 ≤94%.
· Дети с тяжёлой клинической картиной заболевания и нетипичным течением ОРВИ и гриппа, внебольничной пневмонией.
· Дети из групп риска, в том числе имеющие врожденные пороки развития, хронические заболевания бронхо-легочной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, иммунодефицит.
При бессимптомной или легкой форме заболевания допустимо лечение на дому. В случае решения о возможности лечения в амбулаторных условиях медицинский персонал должен вручить родителям или другим законным представителям ребенка постановление Главного государственного санитарного врача по г. Москве (его заместителя) о необходимости нахождения в режиме изоляции, фотографирование и постановку на активное наблюдение в поликлинику. Законные представители ребенка, осуществляющие уход, подписывают информированное согласие установленного образца (Приложение 1). При условии амбулаторного лечения возможно дистанционное консультирование больного (телемедицинская консультация).
ВОЗ разработано руководство по уходу на дому за пациентами с COVID-19 с легкими симптомами и мониторингу контактных лиц [ 67 ].
Этиотропная терапия
Лекарственных противовирусных препаратов с доказанной эффективностью на текущий момент нет. В одном из недавних обзоров было проанализировано 24 клинических исследования по более 20 препаратам, среди которых иммуноглобулин человека, интерфероны, хлорохин, гидроксихлорохин, умифеновир, ремдесивир, фавипиравир, осельтамивир, данопревир, ритонавир, дарунавир, лопинавир и другие. Комбинация гидроксихлорохин + азитромицин была первой, продемонстрировавшей хорошие результаты в исследованиях. Но для подтверждения этих результатов необходимы дальнейшие более широкие исследования с большим числом пациентов [ 68 ]. В настоящее время ВОЗ запускает глобальное исследование Solidarity, в котором примут участие более 45 стран по всему миру. Исследование будет касаться препаратов ремдесивир, хлорохин, гидроксихлорохин, лопинавир / ритонавир, а также комбинации лопинавир / ритонавир с интерфероном бета. Кроме того, ВОЗ призывает воздерживаться от использования терапевтических средств, которые не продемонстрировали свою эффективность в лечении COVID-19 [ 69 ].
Страна (протокол)
Тяжесть
Интерферон альфа-2b (через небулайзер или в виде спрея в нос и ротоглотку)
Лопинавир / Ритонавир, Умифеновир, Осельтамивир – указано об отсутствии рекомендованного алгоритма из-за недостаточности данных
Не содержится рекомендаций с комментарием: нет никаких доказательств того, что любое противовирусное лечение или интерферон у детей является эффективным.
Ремдесивир (по особому одобрению в рамках исследования)
Тоцилизумаб (по показаниям при критической форме)
Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ)
Введение ВВИГ детям с тяжелыми формами COVID-19 были рекомендованы в некоторых протоколах КНР. Но в описанных сериях случаев никто из детей препарат не получал [ 79,80 ]. Следует отметить, что каждый третий пациент, получавший внутривенный гамма-глобулин во время эпидемии ТОРС 2003 года, развивал венозную тромбоэмболию [ 71 ].
8.3.5. Временные рекомендации по этиотропному лечению
Согласно рекомендациям Минздрава России назначение противовирусных препаратов должно быть индивидуально обоснованно инфекционистом и педиатром.
При назначении и выборе этиотропных лекарственных препаратов у детей следует руководствоваться возрастом ребенка, наличием или отсутствием сопутствующей патологии, удобством лекарственной формы. Следует также учитывать возможные лекарственные взаимодействия и противопоказания. Ни один из препаратов сегодня не зарегистрирован для применения у детей с COVID-19, а потому назначение должно быть обосновано врачебной комиссией и учитывать положения п. 8.8. Законный представитель несовершеннолетнего до 15 лет подписывает информированное согласие. По достижению 15 лет подросток имеет право подписывать информированное согласие самостоятельно.
В настоящее время для лечения детей с COVID-19 может быть временно рекомендована следующая тактика.
