Агонисты - антагонисты морфиномиметиков

Пентазоцин (лексир, фортрал). Выпускается в ампулах по 1 мл, содержащих 30 мг препарата. По аналгезирующей активности мало отличается от морфина. Не вызывает тошноты и рвоты, в меньшей степени угнетает дыхание. Влияние на кровообращение незначительно.

М е т о д и к а п р и м е н е н и я. Применяется внутривенно и внутримышечно в дозе 30 мг Анальгетический эффект развивается через 10—15 мин и продолжается 2—3 ч

Показания к применению дипидолора и лексира аналогичны таковым промедола.

Трамадол (tramadol). Анальгетик центрального действия (агонист опиоидных рецепторов с моноаминергическим компонентом) с минимальным наркогенным потенциалом, не входящий в перечень наркотиков. Относят к анальгетикам с умеренной активностью. В обычных дозах существенно не угнетает дыхание и кровообращение, практически не изменяет моторику ЖКТ, мочевыводящих и желчных путей.Отличающиеся высокой биодоступностью пероральные и ректальная формы трамадола также могут быть использованы в пред- и послеоперационном периодах.

Противопоказания.Не назначают пациентам с депрессией ЦНС разного генеза, в том числе при алкогольном опьянении.

П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы.Возможны утомляемость, заторможенность, спутанность сознания, головная боль, головокружение, тошнота, редко рвота, повышенное потоотделение, снижение АД (вплоть до коллапса), тахикардия, сухость во рту, судороги (редко) и др.

П р е д о с т е р е ж е н и я. Нужно соблюдать особую осторожность при назначении трамадола беременным, при нарушениях сознания, угнетении дыхания, внутричерепной гипертензии. Не следует применять в качестве аналгетического компонента общей анестезии из-за недостаточного болеутоляющего действия.

Д о з ы и п р и м е н е н и е. Обезболивание: 50—100 мг в/в или в/м каждые 4—6 ч (высшая суточная доза составляет 400 мг). Подготовка к операции и послеоперационный период: таблетки-ретард (по 100, 150 или 200 мг) с продолжительностью действия 10—12 ч, капсулы по 50 мг или свечи по 100 мг (длительность действия 4—6 ч).

Хорошо зарекомендовал себя на догоспитальном этапе новый анальгетик /агонист-антагонист опиатных рецепторов/ налбуфин (нубаин), который обеспечивает хорошую анальгезию, не вызывает депрессии дыхания и рвотного рефлекса. Вводится в/в в дозе 0,2-0,4 мг/кг массы тела. Через 30 мин дозу препарата можно повторить.

Налоксон (naloxone). Универсальный антагонист опиоидных анальгетиков, лишённый опиоидной активности. Блокирует связывание или вытесняет агонисты из опиоидных рецепторов всех типов. Частичное антогонистическое действие оказывает в отношении бупренорфина, имеющего слишком прочную связь с опиоидными рецепторами.

П о к а з а н и я.Для быстрого прекращения действия опиоидов, в том числе при их передозировке (посленаркозная депрессия дыхания, острое отравление с опиоидами и др.). Можно применять как противошоковое средство (в составе комбинированной терапии), уменьшающее артериальную гипотензию.

П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы.Аллергические реакции, при быстром введении в/в возникают дрожь, потливость, тахикардия, повышение АД, тошнота, рвота, а в редких случаях после введения высоких доз — аритмии, отёк лёгких и остановика кровообращения.

П р е д о с т е р е ж е н и я. Следует применять с осторожностью у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и у беременных. Действие налоксона кратковременно, поэтому возможен возврат опиоидной депрессии ЦНС с необходимостью повторного введения препарата.

Д о з ы и п р и м е н е н и е. Передозировка опиоидов: 0,4—0,8 мг в/ в, в/м или п/к- в зависимости от степени опиоидной депрессии ЦНС, при недостаточном эффекте введение повторяют через 2—3 мин.

  При посленаркозной депрессии дыхан ия: введение налоксона следует проводить методом титрования, стремясь восстановить дыхание, сохранив частичное обезболивание (по 0,1 мг каждые 2 мин).

 Быстрое в/в введение налоксона применяют только в критических ситуациях, так как оно сопровождается симпатической активацией вследствие внезапного прекращения действия опиоидов и восстановления болевой чувствительности (наблюдаются артериальная гипертензия, тахикардия, желудочковые аритмии и др.).

• Налоксон (Polfa, Польша) Раствор для инъекций (ампулы), 0,4 мг, 1 мл.

 

НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ

Препараты этой группы обладают аналгезирующим, жаропонижающим и противовоспалительным действием. Анальгетический эффект этих препаратов в настоящее время объясняют антикининовым и антипростагландиновым действием, поскольку кинины и другие биологически активные вещества принимают активное участие в процессе как воспаления, так и рецепции боли [Зильбер А П, 1984].

Анальгин. Выпускается в виде таблеток по 0,5 г и в ампулах по 2 мл 50 % раствора. Представляет собой производное пиразолона. Анальгин не угнетает дыхания и кровообращения. Может вызывать аллергические реакции. Описаны случаи анафилактического шока при внутривенном введении [Лопатин И. А. и др., 1972].

Анальгин входит в состав препарата баралгин, который, кроме анальгетика, содержит мягкий спазмолитик, подобный папаверину, и ганглиоблокирующий препарат. Ампулы баралгина по 5 мл содержат 2,5 г анальгина, 0,01 г спазмолитика и 0,0001 г ганглиоблокирующего средства. Анальгетический эффект баралгина в основном обусловлен высоким содержанием анальгина [Беляков В. А и др., 1980].

М е т о д и к а п р и м е н е н и я. Применяется внутривенно и внутримышечно в дозе от 1 до 5 мл 50% раствора.

Показания к применению: болевой синдром любой этиологии. При спастическом происхождении болей (колики любого происхождения) предпочтение следует отдавать баралгину или комбинации анальгина с но-шпой. Хорошо зарекомендовали себя сочетания с дроперидолом, седуксеном, димедролом.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость препарата.

 

КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

 

Нейролептаналгезия (НЛА) — методика общей анестезии, при которой защита от травмы достигается применением нейролептиков, а для обеспечения аналгезии используются центральные анальгетики. Обычно эта методика используется для проведения общей анестезии в условиях стационара. Препараты, являющиеся компонентами НЛА, нашли широкое применение и на догоспитальном этапе. При этом используют как комбинацию дроперидола и фентанила, так и каждый из них отдельно.

Дроперидол. Выпускается во флаконах по 10 мл, 1 мл содержит 2,5 мг. Дроперидол — нейролептик из группы бутирофенонов. Вызывает состояние нейролепсии, которое характеризуется подавлением активного поведения, полным двигательным и психическим покоем, эмоциональной индифферентностью к различным раздражителям при сохранении сознания [Кузин М. И. и др, 1976]. Механизм действия дроперидола обусловлен центральной и периферической адреноблокадой. Блокада на уровне стволовой части ретикулярной формации прерывает поток афферентных импульсов, поступающих в ЦНС. Этим объясняется мощный прогивошоковый эффект дроперидола. Блокада α-адренорецепторов на периферии приводит к расширению артериального и венозного русла и устранению централизации кровообращения. Клинически это проявляется снижением артериального давления, причем степень его зависит, с одной стороны, от дозы введенного препарата, а с другой — от исходного состояния пациента. Наличие гиповолемии может вызвать отчетливую гипотензию в ответ на введение дроперидола. Известен антиаритмический эффект дроперидола. В этом плане по механизму действия он близок к местным анестетикам. Характерной чертой для дроперидола является мощная противорвотная активность, которая связана с избирательным угнетением хеморецепторных зон продолговатого мозга. В этом отношении он превосходит аминазин и галоперидол.

Из побочных явлений, вызываемых дроперидолом, следует отметить возможность развития экстрапирамидной реакции, симптоматика которой проявляется в виде повышения мышечного тонуса, тремора конечностей, тризма жевательной мускулатуры. Эти явления устраняются введением седуксена в дозе 0,2—0,3 мг/кг либо барбитуратов в дозе 200—300 мг внутривенно.

М е т о д и к а п р и м е н е н и я. Дроперидол может применяться внутримышечно и внутривенно в дозе 2—3 мл 0,25% раствора для взрослых. При внутривенном введении действие препарата начинает проявляться через 2—3 мин, достигая максимальною эффекта через 10—15 мин. Средняя продолжительность действия такой дозы дроперидола—30—40 мин. Следует учитывать, что при внутримышечном введении действие дроперидола растягивается до 6 ч.

Фентанил. Выпускается в ампулах по 2 мл 0,005% раствора. Производное пиперидина. Быстро оказывает сильное, но кратковременное анальгетическое дейсгвие. Угнетает дыхание, непосредовенно воздействуя на дыхательный центр. Не обладает выраженным влиянием на кровообращение, однако благодаря ваготропному эффекту может вызывать брадикардию. Другое проявление этого эффекта — повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов, когорое в отдельных случаях способствует развитию бронхоспазма. Степень выраженности побочных действии фентанила зависит от примененной дозы.

М е т о д и к а п р и м е н е н и я. В условиях скорой помощи фентанил может применяться внутривенно и внутримышечно в разовой дозе, не превышающей 2 мл 0,005% раствора (для взрослых). При внутривенном введении максимальный эффект развивается через 1—2 мин, при внутримышечном — через 10—12 мин. Продолжительность действия не превышает 20—30 мин. Следует учитывать, что внутривенное введение фентанила, как и большинства препаратов этого ряда, может привести у ослабленных пациентов, больных пожилого возраста и у детей к развитию апноэ. При сочетанном применении дроперидол и фентанил вводятся в указанных дозах в одном шприце.

Показания к применению: 1) лечение болевого синдрома при остром инфаркте миокарда; 2) скелетная травма, не сопровождающаяся значительной кровопотерей, 3) ожоги, не сопровождающиеся развитием шока.

Кроме того, фентанил может быть использован без дроперидола при лечении болевого синдрома в терапевтической пракгике. Дроперидол может быть применен для лечения болевого синдрома как с фентанилом, так и с другими анальгетиками (промедол, закись азога), а также в комплексной терапии гипертензивного криза, отека легких, эклампсии.

Противопокаэанием к применению дроперидола является травматический шок. Несмотря на то, что дроперидол оказывает выраженное противошоковое действие, его применение у данной категории больных на догоспитальном этапе не показано, так как может вызвать неуправляемую гипотензию на фоне невосполненной кровопотнри и выраженной гиповолемии.

Атаралгезия — это вид общей анестезии, при котором угнетение сознания и болевой чувствительности вызывается сочетанным действием седативных, транквилизирующих и анальгетических средств. Атараксия — состояние, характеризующееся снятием страха, тревоги и напряженности. Для получения аналгезии могут быть применены различные анальгетики, а для получения атараксии наиболее часто используется седуксен, поэтому на его характеристике целесообразно остановиться более подробно.

Седуксен (диазепам, реланиум). Выпускается в ампулах по 2 мл 0,5 % раствора. Относится к группе малых транквилизаторов, по химической структуре является производным бензодиазепама. Седативное действие седуксена обусловлено уменьшением возбудимости подкорковых структур головного мозга (лимбическая система, таламус, гипоталамус), ответственных за осуществление эмоциональных реакций, и торможением взаимодействия между этими структурами и корой головного мозга. В основе механизма действия седуксена лежит воздействие на ГАМК-рецеторы ЦНС, о роли ГАМК-системы в реализации торможения в ЦНС уже сообщалось выше. Кроме того, ГАМК принимает участие в регуляции энергетических процессов в мозге. В связи с этим ГАМК-ергическое действие седуксена обусловливает его нормализующее влияние на метаболизм мозговых клеток и связанный с ним антигипоксический эффект препарата.

Седуксен не обладает анальгетическим свойством, но в значительной степени уменьшает как эмоциональную реакцию на боль, так и вегетативные реакции, которые обычно ее сопровождают. Это позволяет отнести седуксен к так называемым неспецифическим болеутоляющим препаратам [Зайцев А. А., 1982]. Кроме того, седуксен обладает миорелаксирующим свойством, которое обусловлено угнетением синаптической передачи на уровне спинного мозга.

Влияние седуксена на кровообращение незначительно и выражается некоторой вазоплегией, что может привести к небольшому снижению артериального давления.

Седуксен не оказывает непосредственного депрессивного влияния на дыхательный центр, однако следует учитывать его миорелаксирующие свойства, благодаря которым возможны нарушения дыхания в результате западения языка.

М е т о д и к а п р и м е н е н и я. Седуксен вводится внутривенно и внутримышечно в дозе 0,2—0,3 мг/кг (в среднем эта доза составляет 15—20 мг препарата или 3—4 мл 0,5 % раствора). Затем с помощью маски наркозного аппарата подается закись азота в соотношении с кислородом 2:1. Для усиления аналгезии закисью азота можно использовать анальгин в дозе 2—4 мл 50% раствора. Такая методика позволяет получить достаточную аналгезию и не вызывает угнетения дыхания. Возможно сочетание седуксена с наркотическими анальгетиками, однако в этом случае возникает опасность депрессии дыхания. Кроме того, эта методика не должна применяться во всех случаях, когда противопоказано применение наркотических анальгетиков.

Показания к применению седуксена: 1) тяжелая комбинированная травма, сопровождающаяся шоком; 2) тяжелая скелетная травма, сочетающаяся с черепно-мозговой; 3) судорожный синдром различной этиологии; 4) введение в наркоз перед интубацией трахеи; 5) психомоторное возбуждение различного происхождения.

Абсолютных противопоказаний к применению седуксена нет. С осторожностью должна применяться эта методика у детей до 1 года, так как быстрое внутривенное введение седуксена может вызвать у этих пациентов угнетение дыхания.