Рефлекторный кардиогенный шок

Одним из компонентов патогенеза рефлекторного кардиогенного шока является нарушение сосудистого тонуса, что сопровождается повышением проницаемости капилляров и пропотеванием плазмы из сосудистого русла в интерстиций; это вызывает уменьшение ОЦК и притока крови с периферии к сердцу с соответствующим уменьшением МОС, т. е. фактически формируется шок с дефицитом объема. Характерным критерием для него будет сочетанное уменьшение ЦВД, ОЦК, УО и МОС. Данный вариант патологии может усилить брадикардия, особенно характерная для задней локализации ОИМ, что вызывает еще большее уменьшение МОС и дальнейшее падение АД.

Неотложная помощь. Для увеличения притока крови с периферии следует приподнять на 15—20˚ ноги пострадавшего и оставить их в этом положении (можно уложить на 2—3 подушки). Введение п/к, в/м или в/в 0,5-1,0 мл 0,1% раствора атропина, как правило, хорошо купирует брадикардию. При наличии признаков дефицита ОЦК и исходно низком ЦВД лечение следует начинать с в/в ведения низкомолекулярных декстранов типа реополиглюкин, гидрооксиэтилированных крахмалов. Данные препараты способствуют довольно быстрому восстановлению ОЦК, нормализуют нарушенные реологические свойства крови, улучшают микроциркуляцию. Их суточная доза не должна превышать 1000 мл. Применение реополиглюкина можно сочетать с другими плазмозаменителями. Суточный объем инфузионной терапии может доходить до 5 и более литров. Коррекцию дефицита объема следует проводить под постоянным контролем ЦВД, АД и почасового диуреза.

 

ОБМОРОК, КОЛЛАПС, КОМА

 

Обморок —это внезапное кратковременное нарушение сознания, возникающее вследствие нарушения кровообращения головного мозга. В иностранной литературе для обозначения этого патологического состояния чаще применяют термин «синкопе».

ОБМОРОК характеризуется генерализованной мышечной слабостью, снижением постурального тонуса, неспособностью стоять прямо и потерей сознания (Реймонд Д., Адамс и соавт., 1993).

Обморочные состояния наблюдаются часто и обычно рассматриваются как легкие проявления сосудистой недостаточности. Общепризнанной классификации обморочных состояний нет. В нашей стране наибольшим признанием пользуется этиологическая классификация, предложенная А. М. Коровиным и Г. А. Акимовым (1970), которые выделяют следующие виды обмороков: 1) вазомоторные (протекающие по типу острой сосудистой недостаточности); 2) вагусные (с замедлением ритма, а иногда даже с остановкой сердца); 3) возникающие в результате нарушения гомеостаза; 4) сердечные (вследствие нарушения сердечной деятельности).

Чаще всего (в 80—85 % случаев) обморочные состояния вызываются первыми двумя причинами и обычно являются следствием расстройства вегетативной регуляции сосудов, ведущего к перераспределению крови и недостаточному снабжению ею мозга. Именно этим обусловлены кратковременные потери сознания, возникающие при:

1) резкой перемене положения (в частности, при быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное);

2) длительном стоянии;

3) сильном натуживании (во время мочеиспускания, дефекации, большой физической нагрузке);

4) отрицательных эмоциях (при входе в анатомический театр, виде крови, подкожных или внутривенных инъекциях, неприятных известиях и других стрессовых состояниях);

5) болевых ощущениях (печеночной, почечной и кишечной коликах и т.д).

Кроме этиологических факторов синкопальных состояний, существуют факторы,

способствующие их развитию. К ним относятся; 1) переутомление, 2) недосыпание, 3)инфекционные заболевания, 4) неполноценное питание.

Каждому врачу, вне зависимости от специальности, приходится оказывать помощь больным, находящимся в бессознательном состоянии. Известны трудности установления причин таких состояний; между тем именно от правильного диагноза зависят результативность лечебных мероприятий и сама жизнь больного

Спутанность (затемнение) сознания — отсутствие ясности мышления с невозможностью сосредоточиться на внешних раздражителях. Поведение неадекватное, возможны дезориентированность в месте, времени и пространстве.

Сопор (ступор) и кома — нарушения уровня сознания. Сопор — глубокое угнетение сознания, при котором сохранены защитные реакции (движение в конечностях, открывание глаз) только на сильные внешние раздражители. При коме никакие, даже очень сильные, раздражители не вызывают реакций.

Спутанность сознания

Причины:

• передозировка лекарственных средств (наркотики, транквилизаторы, барбитураты, антидепрессанты, нейролептики, холинолептики) и алкоголя;

• синдром отмены алкоголя (наиболее тяжелая форма —алкогольный делирий), барбитуратов, опиатов;

• метаболические нарушения (уремия, декомпенсированная печеночная, сердечно-легочная недостаточность, водно-электролитные нарушения, анемия, порфирия);

• эндокринные заболевания (гипо- или гипертиреоз, паратиреоз, гипо- или гипергликемия, нарушение функции надпочечников);

• раковая интоксикация;

• инфекция (системные и ЦНС);

• сосудистые поражения мозга (тяжелая артериальная гипертензия, ишемический полушарный инсульт, субарахноидальное кровоизлияние);

• черепно-мозговая травма;

• объемные поражения мозга (опухоль, хроническая субдуральная гематома, абсцесс);

• состояние после судорожного приступа;

• отравление угарным газом (СО), бромидами, кортикостероидами;

• деменция;

• сурдомутизм;

• отек головного мозга.

Следует помнить, что у пожилых пациентов относительно нетяжелое соматическое заболевание может привести к спутанности сознания (опасность гипердиагностики деменции). В дифференциальной диагностике спутанности и комы крайне важен анамнез, собранный у родственников или соседей. До установления причины состояния следует избегать назначения седативных средств.

КОМА (от греч. kоmа — глубокий сон) — полное выключение сознания с тотальной утратой восприятия окружающей среды и самого себя и с более или менее выраженными неврологическими и вегетативными нарушениями. Степень тяжести комы зависит от продолжительности неврологических и вегетативных нарушений. Комы любой этиологии (кетоацидотическая, уремическая, печеночная и т. д.) имеют общую симптоматику и проявляются потерей сознания, снижением или исчезновением чувствительности, рефлексов, тонуса скелетных мышц и расстройством вегетативных функций организма (ВФО). Наряду с этим, наблюдаются симптомы, характерные для основного заболевания (очаговая неврологическая симптоматика, желтуха, азотемия, и др,).