Наслед.желтухи. Наследственные гипербилирубинемии.

Хотя обычно за верхнюю границу нормального уровня билирубина в сыворотке принимают 20 мкмоль/л (0,8 мг%), почти у 5% здоровых доноров крови выявляются более высокие концентрации (22-50 мкмоль/л). Если исключить пациентов с гемолизом или заболеванием печени, остаются лица с наследственными нарушениями обмена билирубина. Наиболее распространенное из них синдром Жильбера. Выделяют также другие синдромы. Прогноз при этих нарушениях обмена билирубина благоприятный. Диагноз основывается на данных семейного анамнеза, продолжительности заболевания, отсутствии стигм печёночно-клеточного поражения и спленомегалии, гемолиза, нормальной активности сывороточных трансаминаз и при необходимости - на данных биопсии печени.

 

46.Желтухи.виды, изм показателей пигментного обмена в моче, кале, крови.                     Возрастание уровня общего билирубина в сыворотке крови до уровня выше 20,5 мкмоль/л называется гипербилирубинемией. Это состояние может быть следствием образования билирубина в большем количестве, чем то, которое нормальная печень может экскретировать; повреждений печени, нарушающих экскрецию билирубина в нормальных количествах, а также вследствие закупорки желчевыводящих протоков печени, что препятствует выведению билирубина. Во всех этих случаях билирубин накапливается в крови и по достижении определенных концентраций диффундирует ткани, окрашивая их в желтый цвет. Это состояние называется желтухой. В зависимости от того, какой тип билирубина присутствует в сыворотке крови -неконъюгированный (непрямой) или конъюгированный (прямой), гипербилирубинемия классифицируется как неконъюгированная I и регургитационная (коньюгированная) соответственно. В клинической практике наиболее широкое распространение получило деление желтух на гемолитические, паренхиматозные и обтурационные. Гемолитические и паренхиматозные желтухи - это неконъюгированная, а обтурационные конъюгированная гипербилирубинемия. В некоторых случаях желтуха может быть смешанной по патогенезу.

 

Увеличение содержания билирубина в крови может обусловливаться следующими причинами:

1. увеличение интенсивности гемолиза эритроцитов;

2. поражение паренхимы печени с нарушением ее билирубинвыделительной функции;

3. нарушение оттока желчи из желчных путей в кишечник;

4. выявление ферментного звена, обеспечивающего биосинтез глюкуронидов билирубина.

5. нарушение печеночной секреции конъюгированного (прямого) билирубина в желчь.

Классификация желтух:

Гемолитические (надпеченочные);

Паренхиматозные(печеночные);

Обтурационные(подпеченочные);

Конъюгационные (печеночные).

	Гемолитическая	Паренхиматозная	Обтурационная
Выраженность желтухи	небольшая	Умеренно выраженная	От умеренно выраженной до резкой
Кожный зуд	Отсутствует	неустойчивый	Устойчивый
Цвет мочи	Нормальный (может быть темный при наличии уробилина)	Темный (наличие связвнного билирубина)	Темный (наличие связанного билирубина)
Содержание уробилина в моче	Резко повышено	Может отсутствовать,зачем чрезмерно повышаться	Отсутствие при полной закупорке
Цвет кала	Темный(повышен стеркобилин)	Бледный (снижен стеркобилин)	Бледный (нет стеркобилина)
Функциональные пробы печени	Повышение свободного билирубина в крови. Осадочные р-ции отриц. Активность ЩФ не изменена.	Повышение связанного и свободного билирубина. ЩФ иногда повышена. Повышение активности АСТ, АЛТ. Осадочные пробы положит.	Повышение связанного билирубина в крови. Повышение активности ЩФ, ГГТ. Повышение содержания холестерина в крови. Осадочные пробы отриц.

 

 

33)Обмен углеводов в норме. Причины гипо,гипергликемий, глюкоза. Методы определения. Углеводы - это соединения, состоящие из углерода, водорода и кислорода. Обмен углеводов в норме. Углеводы в составе продуктов питания поступают в ротовую полость, где в слабощелочной среде под действием фермента a-амилазы слюны начинают расщепляться до олигосахаридов. Дальнейшее переваривание углеводов продолжается в щелочной среде тонкого кишечника под действием a-амилазы поджелудочной железы. Конечный продукт расщепления - дисахариды, которые превращают-ся в моносахариды при участии специальных ферментов, связанных с мембранами клеток кишечного эпителия: сахаразы, расщепляющей сахарозу, лактазы, расщепляющей лактозу, и мальтазы и изомальтазы, расщепляющих мальтозу и изомальтозу соответственно.                                         В виде моносахаридов углеводы всасываются клетками кишечного эпителия путем облегченной диффузии, а глюкоза и галактоза еще и путем активного транспорта (с затратой энергии). Для поступления глюкозы в клетку необходим инсулин, гормон пептидной природы, вырабатываемый b-клетками островкового аппарата поджелудочной железы.               Поступившая в клетку глюкоза для включения в тот или иной вид обмена превращается в активную форму - фосфорилируется: гексокиназа глюкоза + АТФ ----------------® глюкозо-6-фосфат + АДФ АДФ

Фосфорилирование глюкозы во всех тканях происходит при участии фермента гексокиназы (ГК), а в печени - глюкокиназы. В ак-тивированной форме глюкоза подвергается следующим основным превращениям: 1.Окисление с образованием энергии.: 1.1. Анаэробный распад глюкозы (гликолиз 1.2. Образование ацетил-КоА, 1.3. Аэробное окисление 2.Пентозный путь 3. Гликогенез - синтез гликогена 4.Образование триглицеридов в печени и жировой ткани при избы-точном потреблении углеводов. Норма сахара в крови - 3,5-5,7 I.Гипергликемия характеризуется повышением глюкозы в крови. Различают 2 основных вида гипергликемий: панкреатическая гиперг-ликемия, внепанкреатическая гипергликемия.

1.1 .Панкреатическая гипергликемия наблюдаеется при сахарном диабете, бронзовом диабете, панкреатитах и панкреоциррозе..1.1. Сахарный диабет (мочеизнурение) - обменное заболева-ние, которое характеризуется нарушением всех видов обмена с пре-имущественным нарушением обмена углеводов. Различают инсулин-зависимый и независимый сахарный диабет 1.1.2.Бронзовый диабет наблюдается при гемохроматозе и обу-словлен отложением железа в клетки островкового аппарата поджелу-дочной железы.

1.1.3.Гипергликемия при панкреатитах и панкреонекрозе свя-зана с повреждением поджелудочной железы и нарушением ее эндо-кринной функции

1.2. Внепанкреатические гипергликемии. одномоментным приемом больших доз сахара Нервно-эмоциональные гипергликемии вызываются воз-буждением центральной нервной

системы (стресс, инсульт). 1.2.3. Гормональные гипергликемии наблюдаются при избыточном содержании гормонов, повышающих уровень глюкозы в крови. Например, адреналина при феохромоцитоме, 1.2.4. Гипергликемия при диффузных заболеваниях печени. 1.2.5. Гипергликемия при введении фармакологических препа-ратов (кофеина, диуретиков, больших доз никотиновой кислоты 2. Гипогликемии - состояния, при которых концентрация глюкозы в крови падает ниже 2,8 ммоль/л.

2 .1. Гипогликемии, обусловленные гиперинсулинизмом. 2.1.1. Передозировка инсулина или сахаропонижающих препа-ратов. 2.1.2. Инсулома, опухоль островковых клеток поджелудочной железы. При подозрении на опухоль рекомендуется измерять в крови уровень инсулина и С-пептида. 2.1.3. Другие опухолевые процессы, вызывающие гипоглике-мию (аденома поджелудочной железы, первичный рак печени и др.). 2.2. Гипогликемии без повышения содержания инсулина. 2.2.1. Нарушение всасывания сахаров. 2.2.2. Заболевания печени со снижением процессов гликогене-за. 2.2.3. Недостаточность надпочечников и другие эндокринные заболе-вания, приводящие к снижению секреции гормонов. 2.2.4. Длительное голодание. 2.2.5. Гипогликемии, связанные с заболеваниями почек (первичный и вторичный почечный диабет). Гипогликемия обусловлена снижением реабсорбции глюкозы (сахарного порога). 2.2.6. Наследственные нарушения углеводного обмена. Глюкоза. 1)Определение концентрации глюкозы в крови натощак.(3,5-5,7) 2. Определение концентрации глюкозы в моче. (0,3-0,5 ммоль/л) 3. Пероральный тест толерантности к глюкозе (ТТГ). Тест проводится утром после 10-14 часового голодания Для получения дополнительной информации вычисляют сле-дующие коэффициенты:

1). Гипогликемический коэффициент = глюкоза через 2 часа/глюкоза натощак,у здоровых людей он менее 1,3.                                                                                         2). Гипергликемический коэффициент = глюкоза через 1 час/ глюкоза натощак,у здоровых людей он менее 1,7.

 

38)Фибринолитическая система. Система фибринолиза.

В процессе образования гемостатической пробки активируются механизмы, направленные на ограничение роста тромба, его растворение и восстановление тока крови. Эти функции выполняет система фибринолиза, которая относится к одной из пяти протеолитических систем плазмы крови.                           Фибринолиз - основной эндогенный механизм, предотвращающий тромбообразование.                                     Ключевым ферментом системы фибринолиза является плазмин. В плазме крови он присутствует в виде неактивного профермента плазминогена, одноцепочечного гликопротеида, который синтезируется в печени, немного в почках, эозинофилах и роговице.                         Основная задача плазмина - растворять фибрин. Однако при высокой активности он может расщеплять фибриноген, некоторые факторы свертывания крови и компоненты системы комплемента. В физиологических условиях деятельность плазмина ограничена зоной тромбообразования. При патологических состояниях фибринолиз может быть генерализованным (гиперфибринолиз, активный фибринолиз, фибринолитическое состояние). В результате гиперфибринолиза накапливаются продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), клинически у пациента наблюдается кровотечение.                                      Уровень и активность плазмина в организме жестко регулируется и включает активаторы и ингибиторы фибринолиза. Их взаимодействие позволяет ограничить рост тромба и лизировать его. Фрагменты фибрина, образовавшиеся при лизисе сгустка, далее утилизируются лейкоцитами и макрофагами (клеточная составляющая фибринолиза).                                     Активация плазминогена, аналогично активации протромбина, осуществляется по внутреннему и внешнему пути.                            Внутренний путь представляет контактную активацию, в которой участвуют указанные ранее факторы контактной активации: XII, XI, ВМК, ПК. К внутренним актваторам относится урокиназа (u-PA), которая синтезируется и выделяется клетками разных органов, в том числе почками, фибробластами, макрофагами и эндотелиальными клетками (ЭК). Основной путь активации плазминогена – внешний под действием активатора плазминогена тканевого типа (t-PA, ТАП), поступающего из эндотелиальных клеток. Исследования показали, что главным стимулятором выделения ТАП является брадикинин, который образуется из ВМК при расщеплении его калликреином. Нефизиологическими активаторами плазминогена могут быть стрептокиназа гемолитического стрептококка и ферменты других бактерий.                                          Плазмин в кровотоке быстро инактивируется естественными ингибиторами.

Различают два вида ингибитров:

- антиплазмины (α2-антиплазмин, α2-макроглобулин, α1-антитрипсин и др.),

- ингибиторы активаторов плазминогена (PAI-1, PAI-2, PAI-3).

Основной ингибитор плазмина - α2-антиплазмин. Он синтезируется в печени и относится к ингибиторам сериновых протеаз.

Среди ингибиторов активаторов плазминогена наибольшее значение имеет PAI-1. Он ингибирует t-PA, u-PA и стрептокиназу. Продуцируется ЭК, клетками гладких мышц, мегакариоцитами и мезотелиальными клетками; депонируется в тромбоцитах. Синтез PAI-1 стимулируется эндотоксинами бактерий, провоспалительными цитокинами, тромбином и другими факторами, поэтому его уровень возрастает при многих патологических состояниях. Основная задача PAI-1 – ограничить фибринолиз местом тромба за счет ингибирования t-PA. Это легко выполняется за счет высокого содержания PAI-1 в сосудистой стенке.

НА ВСЯКИЙ СЛУЧАЙ!Лизис фибринового сгустка.

Плазмин является активной, но достаточно неспецифичной сериновой протеазой. Хотя основная его функция – лизис фибрина, плазмин также хорошо расщепляет фибриноген, особенно при его высоком содержании, активации плазмина или недостатке его ингибиторов   При деградации фибрина и фибриногена образуются низкомолекулярные продукты, которые называются продуктами деградации фибрина/фибриногена (ПДФ) и являются вторичными антикоагулянтами. При деградации фибриногена его молекула расщепляется на D, Е и DЕ фрагменты. При расщеплении нерастворимого фибрина, имеющего поперечные изопептидные связи, образуются DD- фрагменты, которые называются Д-димерами. Таким образом, при наличии фибринового сгустка повышается уровень Д-димеров, что характерно для тромбозов и тромбэмболий, в том числе и тромбэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Другие низкомолекулярные продукты образуют растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК). Рост РФМК может наблюдаться при активации процессов свертывания крови, при высоком уровне фибриногена, при повышенном фибринолизе и фибриногенолизе и некоторых других состояниях. Уровень фибрин-мономера у здоровых людей и при большинстве видов патологии не повышается, так как он быстро полимеризуется или расщепляется. Увеличение фибрин-мономеров наблюдается практически только при ДВС-синдроме.

Антитромбин (АТ) –

это гликопротеин, который синтезируется в печени. Он образует стабильный комплекс с сериновыми протеазами и ингибирует несколько ферментов, однако наиболее активен по отношению к тромбину и ф. Ха. Одновременно антитромбин может связываться с гепарином. Гепарин в физиологических условиях вырабатывается тучными клетками и, при необходимости, секретируется в кровоток. Активность АТ усиливается гепарином в тысячи раз. Гепарин оказывает на АТ каталитическое действие, вызывая конформационные изменения АТ. После образования тромбин-антитромбинового комплекса (ТАТ) гепарин может освобождаться для организации других комплексов. Несмотря на то, что АТ присутствует в плазме в избытке, при снижении его уровня до 60% возрастает риск развития тромбозов.

Система протеина С инактивирует путем лизиса в присутствии Са++ кофакторы ферментов Va и VIIIa, расположенные на фосфолипидных мембранах. Система включает протеин С, который синтезируется в печени, является витамин-К-зависимой сериновой протеазой и активируется тромбином, его кофактор протеин S, мембранный белок тромбомодулин, рецептор протеина С и С4-связывающий протеин. Протеин S – это витамин К-зависимый белок, который синтезируется в печени. 40% белка в плазме находится в свободном состоянии, а 60% - в связанном с компонентом комплемента C4b. В качестве кофактора может действовать только свободный протеин S.

Недостаток факторов системы протеина С приводит к риску развития венозных и артериальных тромбозов - тромбофилии. Система протеина С активно реагирует на воспалительные процессы в организме, особенно вызванные грамотрицательными микробами. Медиаторы воспаления подавляют и инактивируют компоненты системы протеина С, вызывая гиперкоагуляцию.

Кроме физиологических антикоагулянтов, которые также называют первичными, в системе гемостаза присутствуют вторичные антикоагулянты. К ним относятся РФМК и другие продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФ). Их роль возрастает при массивном тромбообразовании и ДВС-синдроме.