Биохимическая диагностика надпеченочной желухи .

ГЕМОСТАЗ

Гемостаз – это совокупность морфофункциональных механизмов, которая обеспечивает:
быструю остановку кровотечения и предотвращение кровопотери при повреждении кровеносных сосудов – тромбоцитарный и коагуляционный гемостаз (свертывающая система),
поддержание жидкого состояния крови внутри сосудов (антикоагулянтная система).
Обеспечение остановки кровотечения и нормализации кровоснабжения тканей реализуется в три этапа:
1. Сосудисто-тромбоцитарный (первичный) гемостаз – образование тромбоцитарной пробки (белого тромба).
2. Коагуляционный (вторичный) гемостаз – формирование фибринового сгустка.
3. Фибринолиз – удаление тромба, растворение фибрина). Сосудисто-тромбоцитарный механизм гемостаза обеспечивает остановку кровотечения в мельчайших сосудах (в сосудах микроциркуляторного русла), где имеются низкое кровяное давление и малый просвет сосудов (до 100 мкм). В них остановка кровотечения может произойти за счёт:
Сокращения стенок сосудов.
Образования тромбоцитарной пробки.
Сочетания того и другого.
Коагуляционный гемостаз обеспечивает остановку кровотечения в более крупных сосудах (артериях и венах). В них остановка кровотечения осуществляется за счёт свёртывания крови (гемокоагуляции). протромбиновый индекс (ПТИ — лабораторные показатели, определяемые для оценки внешнего пути свёртывания крови. Используются при оценке системы гемостаза в целом, эффективности терапии варфарином, степени нарушения печеночной функции (синтеза факторов коагуляции), степени насыщения витамином К. ПТВ позволяет оценить активность факторов свертывания I, II, V, VII и X. Зачастую определяется вместе с показателем активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), которое оценивает внутренний путь свертывания крови.) Нормальный показатель протромбинового времени — 11-16 секунд, для МНО — 0,85-1,35. При терапии пероральными антикоагулянтами (варфарином) требуется более высокий целевой уровень МНО — обычно в диапазоне 2-3. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) характеризует внутренний путь свертывания крови. Продолжительность АЧТВ зависит от уровня высокомолекулярного кининогена, прекалликреина и факторов свертывания XII, XI, VIII и менее чувствительно при изменениях уровней факторов X, V, протромбина и фибриногена. АЧТВ определяют по длительности образования кровяного сгустка после добавления в пробу крови кальция и парциального тромбопластина. Увеличение АЧТВ связано с повышенным риском кровотечений, уменьшение – с тромбозом. Данный показатель отдельно используют для контроля терапии прямыми антикоагулянтами (гепарином).
Фибриноген – фактор свертывания крови I, вырабатывающийся в печени. Благодаря действию коагуляционного каскада и активных ферментов плазмы он превращается в фибрин, который участвует в образовании кровяного сгустка и тромба. Дефицит фибриногена может быть первичным (вследствие генетических нарушений) или вторичным (из-за чрезмерного потребления в биохимических реакциях), что проявляется нарушением образования стабильного тромба и повышенной кровоточивостью.
Фибриноген является также острофазовым белком, его концентрация в крови повышается при заболеваниях, сопровождающихся повреждением тканей и воспалением. Определение уровня фибриногена в составе коагулограммы имеет значение в диагностике заболеваний с повышенной кровоточивостью или тромбообразованием, а также для оценки синтетической функции печени и риска сердечно-сосудистых заболеваний с осложнениями. По механизму действия выделяют антикоагулянты быстрого прямого действия (гепарин, натрия гидроцитрат) и антикоагулянты непрямого длительного действия (неодикумарин, нитрофарин, фенилин и др.).

Антикоагулянты прямого действия инактивируют находящиеся в крови факторы свертывания крови и поэтому эффективны и "в пробирке", и в целостном организме. Антикоагулянты непрямого действия не влияют на факторы свертывания, содержащиеся в крови, поэтому они действуют не сразу, а спустя определенный латентный период (12-48 ч)

ДВС-синдром

ДВС-синдром относится к крайней, очень тяжелой, сложной патологии, граничащей со смертью. Всегда свидетельствует об исключительной тяжести патологии гемостаза и иммунитета.
ДВС-синдром характеризуется стадийностью развития нарушений регуляции агрегантного состояния крови от массивной гиперкоагуляции до потери большинства прокоагулянтов плазменного звена, что приводит к гипокоагуляции — полной несвертываемости крови.
Циркулирующая кровь первоначально повсеместно свертывается. Капилляры, венулы, артериолы блокируются рыхлыми тромбами. Нарушается кровоток в системе микроциркуляции в первую очередь в тех органах, которые наиболее зависимы от артериального притока крови, нуждаются в необходимой кислородной насыщенности и должном обеспечении энергетическими ресурсами (почки, печень, легкие, плацента, головной мозг).
ДВС-синдром проявляется полиорганной недостаточностью, которая может складываться в весьма разнообразную мозаичную клиническую картину от плацентарной до острой почечной недостаточности (олигурия и рефрактерность к диуретикам), от нарушения белковосинтезирующей функции печени до легочного дистресс-синдрома. Более устойчив к нарушению микроциркуляции головной мозг, но и здесь глубокие расстройства могут привести к коме с развитием судорожного синдрома (эклампсия).
В системе микроциркуляции (капилляры, венулы, артериолы) выпадают нити фибрина. Форменные элементы крови (эритроциты, тромбоциты) разрушаются в суженных просветах сосудов, их оболочки разрезаются нитями фибрина, гемоглобин свободно выходит в плазму. Происходит повсеместная агрегация и адгезия тромбоцитов, кровь расслаивается на компоненты. Сходные изменения происходят в лимфе, межтканевой жидкости. В системе гемостаза лавинообразно рушатся все связи, регулирующие агрегантное состояние крови.
На процессы массивного тромбообразования расходуются (потребляются) прокоагулянтные белки плазмы (в первую очередь фибриноген) и тромбоциты. До поры до времени напряжение фибринолитического и антикоагулянтного звена (антитромбина III) поддерживает неустойчивое равновесие основных звеньев системы гемостаза. Затем наступает гипокоагуляция (гипо- или афибриногенемические кровотечения).
Одни факторы (тромбопластин) вызывают острое диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, другие (циркулирующие иммунные комплексы) — хроническое его течение.
Дополнительная агрессия (родоразрешение, боль, стресс) может быстро перевести хроническое течение ДВС-синдрома в подострую и острую стадию развития. Именно тогда

возникают клинические признаки преэклампсии, эклампсии, преждевременной отслойки плаценты, коагулопатическое кровотечение.
Механизмы развития ДВС-синдрома различны. Наиболее типичные варианты следующие.
1. В кровоток попадают тканевый тромбопластин или другие тромбопластические субстанции (при преждевременной отслойке плаценты, эмболии околоплодными водами, грубом массаже матки «на кулаке», разрывах родовых путей или матки, переливании несовместимой крови, травматичных операциях и др.).
2. На эндотелий сосудистой стенки и тромбоциты воздействуют активированные иммунные комплексы, бактериальные токсины.
3. Имеет место патология, сопровождающаяся массивной длительной активацией свертывания крови (тяжелая гипертония, сердечно-сосудистая недостаточность, длительные роды).
4. Возникла массивная кровопотеря (более 1 л крови) и произошла одномоментная потеря значительного количества прокоагулянтов.
5. Имеет место кризис микроциркуляции, при котором открылись артериовенозные шунты, повысилась проницаемость сосудистой стенки, сопровождаемые патологическим депонированием крови и тяжелой тканевой гипоксией (шок).

Независимо от перечисленных вариантов далее происходит каскад активаций и проявление активированной протромбиназы.В присутствии протромбиназы протромбин переходитв тромбин,который в свою очередь переводит фибриногенв фибрин.
Сосуды заполняются рыхлыми тромбами, одновременно возникают спазм, сужение их просвета. Происходит нарушение (блокада) микроциркуляции, снижение и даже прекращение в отдельных областях перфузии органов и тканей.
Активация внутрисосудистого свертывания крови сопровождается высвобождением биологически активных субстанций (кининов, тромбоксана, серотонина, гистамина, аденилнуклеотидов).
Все это усугубляет спазм прекапилляров, артериол, артерий; повышает проницаемость сосудистой стенки. Возрастает гипоксическое повреждение тканей, растет кислородная задолженность.
В плазме возрастает активность протеаз, выделившихся из разрушенных клеток. Процесс внутрисосудистого тромбообразования прогрессирует.

 

Антифосфолипидный синдром

Антифосфолипидный синдром — аутоиммунное состояние гиперкоагуляции, вызванное антифосфолипидными антителами. АФС провоцирует образование тромбов (тромбоз) как в артериях, так и венах, а также связанные с беременностью осложнения, такие как выкидыш, мертворождение, преждевременные роды и тяжелая преэклампсия.
Антифосфолипидный синдром может быть первичным или вторичным. Первичный антифосфолипидный синдром возникает в отсутствие каких-либо других связанных с ним заболеваний. Вторичный антифосфолипидный синдром встречается совместно с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как системная красная волчанка (СКВ). В редких случаях АФС приводит к быстрой полиорганной недостаточности вследствие генерализованного тромбоза, это явление называется «катастрофическим антифосфолипидным синдромом» (или синдромом Ашерсона) и ассоциируется с высоким риском смерти.
Факторы риска развития антифосфолипидного синдрома: для первичного АФС — это генетический маркер HLA-DR7, для вторичного АФС — генетические маркеры HLA-B8, HLA-DR2 и DR3-HLA, а также системная красная волчанка или другие аутоиммунные заболевания.
Антифосфолипидный синдром является аутоиммунным заболеванием, в котором антифосфолипидные антитела (антикардиолипиновые антитела и волчаночный коагулянт) взаимодействуют с белками, которые связываются с анионными фосфолипидами на плазматических мембранах. Как и многие другие аутоиммунные заболевания, этот синдром чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Точная причина заболевания неизвестна, но очевидно, что происходит активация системы свёртывания крови. Клинически важные антифосфолипидные антитела (те, которые возникают в результате аутоиммунного процесса) связаны с тромбозом и сосудистыми заболеваниями.

Обмен углеводов в норме

Обмен углеводов в норме.
​Углеводы в составе продуктов питания поступают в ротовую полость, где в слабощелочной среде под действием фермента a-амилазы слюны начинают расщепляться до олигосахаридов. Дальнейшее переваривание углеводов продолжается в щелочной среде тонкого кишечника под действием a-амилазы поджелудочной железы. Конечный продукт расщепления - дисахариды, которые превращаются в моносахариды при участии специальных ферментов, связанных с мембранами клеток кишечного эпителия: сахаразы, расщепляющей сахарозу, лактазы, расщепляющей лактозу, и мальтазы и изомальтазы, расщепляющих мальтозу и изомальтозу соответственно.
​В виде моносахаридов углеводы всасываются клетками кишечного эпителия путем облегченной диффузии, а глюкоза и галактоза еще и путем активного транспорта (с затратой энергии). Для поступления глюкозы в клетку необходим инсулин, гормон пептидной природы, вырабатываемый b-клетками островкового аппарата поджелудочной железы.
​Поступившая в клетку глюкоза для включения в тот или иной вид обмена превращается в активную форму - фосфорилируется:

гексокиназа
​глюкоза + АТФ —--------------® глюкозо-6-фосфат + АДФ
​Фосфорилирование глюкозы во всех тканях происходит при участии фермента гексокиназы (ГК), а в печени - глюкокиназы. В активированной форме глюкоза подвергается следующим основным превращениям:
1.Окисление с образованием энергии.
С6Н12О6 + 6О2 ® 6СО2 +6Н2О +38 АТФ
Окисление осуществляется в 3 этапа:
​1.1. Анаэробный распад глюкозы (гликолиз) включает 1-ый этап окисления в отсутствие кислорода. Конечными продуктами окисления является пируват, который превращается в ацетил-КоА, лактат и синтезируется 2 молекулы АТФ. Образование лактата характерно при недостатке кислорода, например, в мышцах при активной работе, и в эритроцитах, так как превращение пирувата происходит в митохондриях, а они в эритроцитах отсутствуют.
​1.2. Образование ацетил-КоА, ключевого продукта, позволяющего осуществлять взаимные превращения белков, жиров и углеводов.
​1.3. Аэробное окисление ацетил-КоА в реакциях цикла Кребса и сопряженного с ним окислительного фосфорилирования. Биологический смысл окисления - образование энергии в виде АТФ (всего 36 молекул).
2.Пентозный путь характерен для большинства тканей. Биологический смысл пути заключается в образовании пентоз для синтеза ДНК, РНК и коферментов, и в образовании восстановленной формы НАДФ - НАДФН, необходимой в качестве донатора водорода в реакциях синтеза.
3. Гликогенез - синтез гликогена, осуществляется в большинстве органов и тканей: печени, мышцах и других тканях, кроме нервной. Гликоген представляет депонированную форму глюкозы.
4.Образование триглицеридов в печени и жировой ткани при избыточном потреблении углеводов.
​Поступившая в клетки кишечника глюкоза остается в необходимом количестве на нужды клетки, а остальная ее часть переправляется через межклеточную жидкость в кровь и обеспечивает потребно

сти других органов. Однако глюкоза при поступлении в клетку сразу фосфорилируется. Механизм немедленного фосфорилирования глюкозы необходим для сохранения глюкозы в клетке. Известно, что фосфорилированные соединения не могут поступать ни в клетку, ни из клетки. Для выхода глюкозы из клетки необходим фермент, позволяющий отщепить фосфатную группу. Таким ферментом является глюкозо-6-фосфатаза, которая содержится только в трех тканях организма: эпителии кишечника, печени и почках, и только эти органы способны выделять глюкозу из клетки и поддерживать ее уровень в крови. Наличие фермента в указанных выше тканях функционально обусловлено, так как кишечник обеспечивает гликемию в крови после еды, почки возвращают организму реабсорбированную глюкозу, а печень поддерживает оптимальный стабильный уровень гликемии: после приема пищи, превращая избыток глюкозы в гликоген, и, превращая гликоген в глюкозу (гликогенолиз), в промежутках между приемами пищи. Остальные ткани данного фермента не содержат.

Гипергликемия характеризуется повышением глюкозы в крови. Различают 2 основных вида гипергликемий: панкреатическая гипергликемия, внепанкреатическая гипергликемия.
1.1.Панкреатическая гипергликемия наблюдаеется при сахарном диабете, бронзовом диабете, панкреатитах и панкреоциррозе.
​1.1.1. Сахарный диабет (мочеизнурение) - обменное заболевание, которое характеризуется нарушением всех видов обмена с преимущественным нарушением обмена углеводов. Различают инсулинзависимый сахарный диабет, для лечения которого необходим инсулин (ИЗСД, синонимы: ювенильный сахарный диабет, сахарный диабет молодого возраста, и инсулиннезависимый сахарный диабет, для лечения которого используется диета и сахаропонижающие препараты (ИНСД, диабет пожилого возраста). Считают, что к сахарному диабету есть наследственная предрасположенность. Проявляющими факторами могут быть стресс, интеркуррентное заболевание, прием некоторых лекарственных и химических веществ, недостаточность питания, беременность, избыток углеводистой пищи, другие нарушения обмена (ожирение), и т.д. Диабет может быть обусловлен недостаточной секрецией инсулина, аномалиями инсулина или его рецепторов, нарушением активации инсулина.
​1.1.2.Бронзовый диабет наблюдается при гемохроматозе и обусловлен отложением железа в клетки островкового аппарата поджелудочной железы.
​1.1.3.Гипергликемия при панкреатитах и панкреонекрозе связана с повреждением поджелудочной железы и нарушением ее эндокринной функции.

2. Внепанкреатические гипергликемии.
​1.2.1. Алиментарная гипергликемия связана с одномоментным приемом больших доз сахара. Переносимость глюкозы составляет 100 г.
​1.2.2. Нервно-эмоциональные гипергликемии вызываются возбуждением центральной нервной системы (стресс, инсульт).
​1.2.3. Гормональные гипергликемии наблюдаются при избыточном содержании гормонов, повышающих уровень глюкозы в крови. Например, адреналина при феохромоцитоме, глюкокортикоидов при синдроме Иценко-Кушинга, при лечении преднизолоном или его аналогами.
​1.2.4. Гипергликемия при диффузных заболеваниях печени.
​1.2.5. Гипергликемия при введении фармакологических препаратов (кофеина, диуретиков, больших доз никотиновой кислоты, производных салициловой кислоты и др.).
2. Гипогликемии - состояния, при которых концентрация глюкозы в крови падает ниже 2,8 ммоль/л.
​2.1. Гипогликемии, обусловленные гиперинсулинизмом.
​2.1.1. Передозировка инсулина или сахаропонижающих препаратов.
​2.1.2. Инсулома, опухоль островковых клеток поджелудочной железы. При подозрении на опухоль рекомендуется измерять в крови уровень инсулина и С-пептида.
2.1.3. Другие опухолевые процессы, вызывающие гипогликемию (аденома поджелудочной железы, первичный рак печени и др.).
​2.2. Гипогликемии без повышения содержания инсулина.
​2.2.1. Нарушение всасывания сахаров.
​2.2.2. Заболевания печени со снижением процессов гликогенеза.
2.2.3. Недостаточность надпочечников и другие эндокринные заболевания, приводящие к снижению секреции гормонов.
​2.2.4. Длительное голодание.
2.2.5. Гипогликемии, связанные с заболеваниями почек (первичный и вторичный почечный диабет). Гипогликемия обусловлена снижением реабсорбции глюкозы (сахарного порога).
​2.2.6. Наследственные нарушения углеводного обмена.
​Нарушение всасывания глюкозы и галактозы.
​Непереносимость лактозы.
​Недостаточность ферментов, расщепляющих дисахариды.
​Гликогенозы - наследственные заболевания, связанные с нарушением синтеза или распада гликогена. Разные авторы выделяют от 6 до 8 заболеваний. Гликогеноз I типа или болезнь Гирке связан с недостаточностью глюкозо-6-фосфатазы и накоплением гликогена в печени, почках и эпителии кишечника.
​Агликогеноз - наследственное заболевание, вызванное отсутствием гликогенсинтетазы. Характеризуется ​выраженной гипогликемией (0,4-0,7 ммоль/л), отсутствием ​гликогена в печени, судорогами по утрам из-за отсутствия гликогена в мышцах

Фибринолит система

Фибринолитическая система крови- это разрушение белкового тромба и восстановление циркуляции крови. Белковый тромб, образующий полимеру фибрина, подвергается раздражению протеолитическим ферментом-плазмином. В отсутствии процесса свертывания крови, в кровотоке циркулирует неактивный предшественник плазмина-плазминоген. Активация плазминогена осуществляется активаторами плазминогена. Существуют два типа активаторов плазминогена: тканевые- циркулируют в крови в исходном состоянии и запускает фибринолиз по внешнему пути; кровянные-нуждаются в активации проактиваторами, они запускают фибринолиз по внутреннему пути. Фибринолиз имеет три стадии: 1. Активация кровянного активатора проактиваторм. 2. Переход плазминогена в плазмин, под влиянием кровяного и тканевого активаторов. 3. Ферментативное расщепление фибринового тромба плазмином. а) Фибринолиз по внешнему пути запускается тканевым активатором плазминогена (ТАП) и урокиназой. ТАП-это фермент синтезирующийся в эндотелии, циркулирует в крови, проникает в фибриновый тромб. Туда же проникает и плазминоген. ТАП превращает плазминоген в плазмин. Плазмин начинает расщеплять белковый тромб, при это в полимере фибрина открываются центры связывания для урокинвзы. Урокиназа-фермент, синтезирующийся в эндотелии. Урокиназа оказывается в тромбе и расщепляет до конца белковый тромб. Произошел фибринолиз. б) Фибринолиз по внутреннему пути. В контакте с коллагеном активируется фактор 7. Фактор 7 активируется(он является проактиватором кровяного проактиватора). Фактор 7а активирует фактор Флейпера-прекалийкреин. Образуется калийкреин(кровяной активатор плазминогена). Калийкреин активирует плазминоген внутри тромба. Плазминоген трансформируется в плазмин. Плазмин разрушает тромб. Кровоток восстановлен.

 

Атеросклероз

Одним из самых ярких и клинически значимых нарушений обмена липопротеинов является атеросклероз.
АтеросклерозАтеросклероз – это отложение холестерина и его эфиров в соединительной ткани стенок артерий, в которых выражена механическая нагрузка на стенку (по убыванию воздействия): абдоминальная аорта, коронарная артерия, подколенная артерия, бедренная артерия, тибиальная артерия, грудная аорта, дуга грудной аорты, сонные артерии.
Стадии атеросклероза
Морфологически выделяют четыре стадии атеросклероза. Первая и вторая стадии распространены широко и при правильном питании являются обратимыми, 3 и 4 стадии уже имеют клиническое значение и необратимы.
1 стадия – повреждение эндотелия
Это "долипидная" стадия, обнаруживается даже у годовалых детей. Изменения этой стадии неспецифичны и ее могут вызывать: дислипопротеинемия, гипертензия, повышение вязкости крови, курение, вирусные и бактериальные инфекции, свинец, кадмий и т.п.На этой стадии в эндотелии создаются зоны повышенной проницаемости и клейкости. Внешне это проявляется в разрыхлении и истончении (вплоть до исчезновения) защитного гликокаликса на поверхности эндотелиоцитов, расширении межэндотелиальных щелей. Это приводит к усилению выхода моноцитов и липопротеинов (ЛПНП и ЛПОНП) в интиму.
2 стадия – стадия начальных изменений
Отмечается у большинства детей и молодых людей.
Поврежденный эндотелий и активированные тромбоциты вырабатывают медиаторы воспаления, факторы роста, эндогенные окислители. В результате через поврежденный эндотелий в интиму сосудов еще более активно проникают моноциты и способствуют развитию воспаления. При этом ЛПНП, попавшие под интиму, начинают изменяться (модифицироваться), т.е. подвергаются окислению, гликозилированию, ацетилированию.
Моноциты, преобразуясь в макрофаги, активно поглощают измененные липопротеины при участии "мусорных" рецепторов (scavenger ['skævɪnʤə] receptors). Таким образом, поглощение модифицированных ЛПНП макрофагами идет без участия апоВ-100-рецепторов, а, значит, нерегулируемо. 3 стадия – стадия поздних изменений
Продолжают развертываться и приобретают масштабность события, начавшиеся на второй стадии.
Внешне проявляется как выступание поверхности в просвет сосуда. Стадия дополнительно характеризуется следующими особенностями:
увеличение количества коллагена, эластина и гликозаминогликанов, т.е. накопление межклеточного вещества,
пролиферация и гибель пенистых клеток (апоптоз),
накопление в межклеточном пространстве свободного ХС и этерифицированного ХС,
инкапсулирование холестерола и формирование фиброзной бляшки.
4 стадия – стадия осложнений
На этой стадии происходят:
кальцификация бляшки и ее изъязвление, приводящее к эмболии сосудов,
тромбоз из-за адгезии и активации тромбоцитов,
разрыв сосуда.

 

Оценка конц фун-ции почек

Исследование концентрационной функции почек. Под концентрационной функцией почек понимают их способность выделять мочу с осмотическим давлением, большим, чем у плазмы крови. Наиболее простой способ исследования этой функции - измерение относительной плотности мочи. Относительная плотность мочи зависит от концентрации растворенных в ней веществ, в основном мочевины.
В норме в течение суток относительная плотность мочи изменяется в широких пределах - от 1004 до 1030 (обычно от 1012 до 1020). Если относительная плотность мочи в какой-либо из порций, взятой в течение суток, достигает 1018-1020, то это считается признаком сохранности концентрационной функции почек. Для более подробной оценки этой функции в клинической практике наиболее часто используют пробу Зимницкого и пробу на концентрирование.
Проба Зимницкого заключается в сборе мочи через каждые 3 ч в течение суток (всего восемь порций) с определением объема и относительной плотности мочи в каждой порции. Оценка пробы Зимницкого проводится по следующим показателям: суммарный суточный диурез и отдельно дневной и ночной, относительная плотность дневной и ночной мочи. При нарушении концентрационной функции почек наблюдается снижение относительной плотности мочи (гипостенурия), а также уменьшение амплитуды колебаний относительной плотности дневной и ночной мочи (изостенурия). В тяжелых случаях относительная плотность мочи снижена и практически одинакова в дневное и ночное время (изогипостенурия).
Одним из методов оценки функции почек является проба на концентрирование (с сухоядением). Во время пробы на концентрирование пациент в течение нескольких часов не пьет и употребляет только продукты с низким содержанием воды. Мочу собирают с интервалом в 2 или 3 ч (в ночное время - одну порцию за 12 ч), определяют относительную плотность мочи и объем каждой порции.
Основное диагностическое значение имеет снижение концентрационной функции - признак поражения почечных канальцев. Так, при развитии хронической почечной недостаточности изостенурия проявляется раньше, чем азотемия, а при некоторых заболеваниях (например, при хроническом пиелонефрите) может обнаруживаться раньше, чем снижение клубочковой фильтрации.

 

42

ОрганизованныЙ ОСАДОК МОЧИ.ВИДЫ ЭПИТЕЛИЯ
Эритроциты: неизменённые содержащие Нв элементы округлой формы желтовато-зелёного цвета и изменённые утратившие свою окраску - бесцветные кольцевидные образования (выщелоченные). В резко кислой моче эритроциты имеют вид сморщенных клеток с неровными зазубренными краями. Иногда в форме бесцветных теней (при длительном пребывании их в моче, в моче с низким удельным весом).
При гематуриях почечного происхождения (гломерулонефриты, новообразования и tвс почек, острые и хронические нефриты, геморрагический диатез) Отдельные единичные формы эритроцитов в моче здорового человека могут появляться лишь при длительном стоянии и после усиленных занятий спортом.
Прибавление к препарату осадка капли слабой (5%) уксусной кислоты вызывает гемолиз эритроцитов с образованием бесцветных колец, в то время как дрожжевые грибы и оксалаты не изменяются (это их отличие). Лейкоциты. В 2-3 раза крупнее эритроцитов, имеют вид круглых серых образований с зернистой протоплазмой, преломляющей свет с единичным ядром или несколькими ядрышками. При длительном стоянии мочи, при наличии большого количества бактерий в лейкоцитах наблюдаются дегенеративные изменения, распад..
Клиническое значение. Увеличение числа лейкоцитов - лейкоцитурия до очень больших количеств (пиурия). Говорит о воспалительных процессах в почках или мочевыводящих путях (tвс почки, пиелиты, циститы, пиелонефриты и др.). Цилиндры - это элементы осадка почечного происхождения, а не мочевыводящих путей. Это белковые или клеточные образования канальцевого происхождения, имеющие цилиндрическую форму и различную величину. Различают: гиалиновые, зернистые, восковидные, эпителиальные, эритроцитарные, пигментные, лейкоцитарные.
Гиалиновые - имеют нежные контуры, прозрачны, при ярком освещении плохо заметны. На поверхности может быть лёгкая зернистость за счёт аморфных солей или клеточного детрита. Образуются из свернувшегося белка. Гиалиновые цилиндры выявляют протеинурию, которая является следствием повышенной проницаемости клубочковых капилляров.
Зернистые - имеют более резкие контуры, состоят из плотной зернистой массы жёлтого цвета или бесцветные. Образуются из распавшихся клеток почечного эпителия, а также при свёртывании белка в результате изменений физико-химических условий в канальцах.
Восковидные - имеют резко очерченные контуры, гомогенную с блеском структуру слегка желтоватого цвета. Образуются из уплотнённых гиалиновых и зернистых цилиндров при задержке их в канальцах
Эпителиальные - имеют чёткие контуры, состоят из почечного эпителия.
Эритроцитарные - состоят из массы эритроцитов, жёлтого цвета. Образуются при почечной гематурии.
Пигментные - при гемоглобинурии и миоглобинурии. Коричневого цвета, имеют сходство с зернистыми.
Лейкоцитарные цилиндры - образуются из лейкоцитов (массы) при гнойных процессах в почках, пиелонефритах.
Иногда встречаются цилиндрические образования из аморфных солей, не имеющие практического значения.
Клиническое значение. В нормальной моче могут быть гиалиновые цилиндры, по различным данным 2000-20000-1000000 за сутки - ед. в препарате (1-2). Появление большого количества цилиндров - цилиндрурия наблюдается при органических поражениях почек (нефриты, нефрозы и пр.), различных патологических состояниях (инфекционные болезни, застойная почка, состояния ацидоза). Цилиндрурия может быть у здоровых людей после тяжёлой физической нагрузки.
Эпителиальные клетки - это клетки, которые имеют различное происхождение. Отторжение их происходит с органов, покрытых различными видами эпителия (многослойного, плоского, переходного, цилиндрического - эпителия канальцев почек).
Клетки плоского эпителия - полигональной или округлой формы, больших размеров (в 3-4 раза больше лейкоцитов), бесцветные, с небольшим ядром, располагаются в виде отдельных экземпляров или пластами. Они попадают в мочу из влагалища, наружных половых органов и частично из мочеиспускательного канала, выстланных многослойным плоским эпителием.Клетки переходного эпителия - различной формы и величины (полигональные 2хвостатые», цилиндрические, округлые), в 3-8 раз больше лейкоцитов, могут быть даже гигантских размеров. Выстилают слизистую оболочку мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок, крупных протоков предстательной железы и простатического отдела мочеиспускательного канала.Почечный эпителий (или клетки эпителия канальцев) - чаще располагаются в виде групп, цепочек, неправильной округлой формы, угловатые, четырёхугольные, небольших размеров (в 1,5-2 раза больше лейкоцитов) слегка желтоватого цвета. В цитоплазме клетки обычно выражены дегенеративные изменения: зернистость, вакуолизация. Жировая инфильтрация (жировое перерождение). В результате этих изменений ядра часто не видны. Клетки почечного эпителия относятся к цилиндрическому (кубическому) эпителию, выстилающему почечные канальцы
Клиническое значение. Клетки почечного эпителия в нормальной моче не обнаруживаются. Появляются при нефритах, особенно при нефрозах, интоксикациях, лихорадочных состояниях, инфекционных заболеваниях, расстройствах кровообращения, при остром отравлении висмутом (препараты).
Клетки переходного эпителия в нормальной моче встречаются в единичном экземпляре. Большое количество этих клеток в моче обнаруживается при острых воспалительных процессах мочевого пузыря и лоханок, интоксикациях, инструментальных урологических исследованиях (цистоскопия, катетеризация и пр.), при почечнокаменной болезни и новообразованиях мочевого пузыря (т.е. при этих состояниях усиление в сторону этих клеток).
Клетки плоского эпителия - особого диагностического значения не имеют (у женщин без особого туалета, а вот если катетером взята моча и много их, это указывает на изменённую слизистую мочевого пузыря (перерождение метаплазия)). При лейкоплакии мочевого пузыря и мочеточников - предраковое состояние.

 

МИКРОАЛЬБУМИНУРИЯ

Одним из ранних признаков поражения почек у больных сахарным диабетом и гипертонической болезнью является микроальбуминурия.
Определение микроальбуминурии
У здоровых людей экскреция белка с мочой составляет менее 150 мг/дл, а экскреция альбуминов с мочой - менее 30 мг/дл. При отсутствии инфекции мочевыводящих путей и острого заболевания повышенная экскреция альбуминов с мочой, как правило, отражает патологию клубочкового аппарата почек. Микроальбуминурией считается тот диапазон концентраций альбуминов, который не определяется обычными методами (например, путем осаждения сульфосалициловой кислотой), - от 30 до 300 мг/сут или от 20 до 200 мкг/мин (табл. 1).
Таблица 1 Определение микроальбуминурии
Скорость экскреции альбуминов с мочой 30-300 мг/24 ч
Скорость экскреции альбуминов с мочой 20-200 мг/мин
Содержание альбуминов в ранней утренней порции мочи 30-300 мг/л
Отношение альбумины: креатинин 30-300 мг/г (в США)
Отношение альбумины: креатинин 2,5-25 мг/ммоль. У женщин нижний предел отношения альбумины: креатинин составляет 3,5 мг/ммоль, поскольку у них меньше экскреция креатинина.
Для количественного определения уровня экскреции альбуминов с мочой используются радиоиммунные, иммуноферментные и иммунотурбидиметрические методы. Обычно содержание альбуминов определяют в моче, собранной за 24 часа, хотя удобнее использовать для этой цели либо первую утреннюю порцию мочи, либо мочу, собранную утром за 4 часа, либо мочу, собранную за ночное время (за 8-12 часов). Если содержание альбуминов определяется в первой утренней порции или в порции мочи, собранной в ночное время, то уровень экскреции альбуминов с мочой выражают в мг на 1 л мочи. Экскреция альбуминов с мочой колеблется в течение суток в широких пределах. Например, в ночное время экскреция альбуминов с мочой на 30-50% меньше, чем в дневное время, что, по-видимому, связано с тем, что ночью в горизонтальном положении ниже уровень системного артериального давления (АД), почечный плазмоток и скорость клубочковой фильтрации. С другой стороны, уровень экскреции альбуминов с мочой значительно возрастает в вертикальном положении и после физической нагрузки: от 30 до 300 мг/л.
Экскреция альбуминов с мочой значительно увеличивается при повышенном потреблении белков с пищей, после тяжелой физической нагрузки, у больных с инфекцией мочевыводящих путей и сердечной недостаточностью, а также с некоторыми другими заболеваниями. С другой стороны, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и нестероидные противовоспалительные препараты могут уменьшать экскрецию альбуминов с мочой.
Скорость экскреции альбуминов с мочой в значительной мере зависит от возраста и расы, а также - массы тела и уровня АД. Аномальная экскреция альбуминов с мочой чаще встречается у лиц пожилого возраста, чем у более молодых; чаще у негров, чем у белых. Микроальбуминурия часто сочетается с ожирением и артериальной гипертензией. У курильщиков экскреция альбуминов с мочой выше, чему некурящих [6-10, 12, 13].
Учитывая значительную вариабельность экскреции альбуминов с мочой, диагностическое значение имеет лишь персистирующая микроальбуминурия, под которой понимают обнаружение микроальбуминурии не менее, чем в двух из трех последовательных анализах мочи, выполненных за 3-6 месяцев.

 

ПОНЯТИЕ АЗОТЕМИИ