Ферменты плазмы крови ,их диагностическое значение .

Ферменты- это белки, участвующие в процессах, протекающих в органах и системах организма, выполняющие роль катализаторов. Ферменты, находящиеся в плазме крови, можно разделить на 3 основные группы:1 Секреторные. Они синтезируются в печени, эндотелии кишечника, сосудов поступают в кровь, где выполняют свои функции. Например, ферменты свертывающей и противосвертывающей системы крови (тромбин, плазмин), ферменты обмена липопротеинов (ЛХАТ, ЛПЛ).2 Тканевые. Ферменты клеток органов и тканей. Они попадают в кровь при увеличении проницаемости клеточных стенок или при гибели клеток тканей. В норме их содержание в крови очень низкое. Некоторые тканевые ферменты имеют диагностическое значение, т.к. по ним можно определить пораженный орган или ткань, по этому их еще называют индикаторными. Например, ферменты ЛДГ с 5 изоформами, креатинкиназа с 3 изоформами, АСТ, АЛТ, кислая и щелочная фосфатаза и т.д.3 Экскреторные. Ферменты, синтезируемые железами ЖКТ (печень, поджелудочная железа, слюнные железы) в просвет ЖК тракта и участвующие в пищеварении. В крови эти ферменты появляются при повреждении соответствующих желез. Например, при панкреатите в крови обнаруживают липазу, амилазу, трипсин, при воспалении слюнных желез – амилазу, при холестазе – щелочную фосфатазу (из печени). Креатинкиназа -фермент который присут в тканях,нуждающ-ся в больших кол-х энергии в малые промежутки времени.ИзоферментыКК:1.ВВ-изофермент мозгового типа,обладает наиб подвижн в электрич поле.,2.ВМ-изофермент,сод-ся преим в серд мышце,облад наим подвижн при электрофорезе,3ММ-изофермент,характ-ый для скелет муск.Актив-ть фермента возрастает:при повреждении скел муск,при прогрессир-ей мыш-ой дистрофии,при остром инфаркте миокарда..при заб ЦНС,каких как шизофрении,психоз. Щелочная фосфатаза активна при рН-8,6-10,1 и сосредоточена в основном в костной ткани,слиз кишечника,почках и печени.активнность ферм у детей выше чем у взрослыхза счет высокой функ-ой активности остеобластов.активность фермента пов при рахите,остеосаркомах,болезни Педжета,при метастазах опухолей в костную ткань.Значительное возрастание активности фермента отмечается при патологии гепатобилиарн системы при желтухах различного генеза. Кислая фосфатаза.оптимум рН для этого фермента 5,0-5,5 большое кол-во КФ сод-ся в предстат железе чел.Активность ферм определяет состояние предст ж,ее сохранность и пов-ся при опух-х процессах. Холинэстераза -пов активности ХЭ наблюдается при тяжелой форме болезни Боткина(на протяж всего жетушного периода).Увелич активности набл также при циррозе,при онко заб,в случае метастазир в ечень,нефротич синдроме,БА,ревматическом эндокардите.Ингибирование ХЭ наблюд при отравлении пестицидами,инсектицидами,фосфорорганич соединениями.

45.показатели пигментного обмена,анализируемые в клинике. Показатели пигментного обмена
Образование желчных пигментов
Желчными пигментами называют продукты распада гемоглобина и других хромопротеидов - миоглобина, цитохромов и гемсодержащих ферментов. К желчным пигментам относятся билирубин и уробилиновые тела - уробилиноиды.
Общий билирубин в сыворотке.Содержание общего билирубина в сыворотке в норме менее 0,2-1,0 мг/дл, или менее 3,4-17,1 мкмоль/л. Возрастание уровня билирубина в сыворотке крови до уровня выше 17,1 мкмоль/л называется гипербилирубинемией. Это состояние может быть следствием образования билирубина в большем количестве, чем то, которое нормальная печень может экскретировать; повреждений печени, нарушающих экскрецию билирубина в нормальных количествах, а также вследствие закупорки желчевыводящих протоков печени, что препятствует выведению билирубина. Во всех этих случаях билирубин накапливается в крови и по достижении определенных концентраций диффундирует в ткани, окрашивая их в желтый цвет. Это состояние называется желтухой.
Увеличение содержания билирубина в крови может обусловливаться следующими причинами:
1. Увеличение интенсивности гемолиза эритроцитов.
2. Поражение паренхимы печени с нарушением ее билирубинвыделительной функции.
3. Нарушение оттока желчи из желчных путей в кишечник.
4. Выпадение ферментного звена, обеспечивающего биосинтез глюкуронидов билирубина.
5. Нарушение печеночной секреции конъюгированного (прямого) билирубина в желчь.
Прямой билирубин в сыворотке.Содержание прямого билирубина в сыворотке в норме составляет 0,00-0,2 мг/дл, или 0,00-3,4 мкмоль/л. Исследование обычно проводят в целях дифференциальной диагностики форм желтух.При паренхиматозной желтухе наступает деструкция печеночных клеток, нарушается экскреция прямого билирубина в желчные капилляры, и он попадает непосредственно в кровь, где содержание его значительно увеличивается. Кроме того, снижается способность печеночных клеток синтезировать билирубин-глюкурониды; вследствие этого количество непрямого билирубина в крови также увеличивается.
При механической желтухе нарушено желчевыделение, что приводит к резкому увеличению содержания прямого билирубина в крови. Несколько повышается в крови и концентрация непрямого билирубина. При гемолитической желтухе содержание прямого билирубина в крови не изменяется.
Желчные кислоты в сыворотке.Непрямой билирубин в сыворотке
Содержание непрямого билирубина в сыворотке в норме составляет 0,2-0,8 мг/дл, или 3,4-13,7 мкмоль/л.
Исследование непрямого билирубина играет важнейшую роль в диагностике гемолитических анемий. В норме в крови 75 % общего билирубина приходится на долю непрямого (свободного) билирубина и 25 % на долю прямого (связанного) билирубина.
Непрямой билирубин повышается при гемолитических анемиях, пернициозной анемии, при желтухе новорожденных, синдроме Жильбера, синдроме Криглера-Найяра, синдроме Ротора. Повышение непрямого билирубина при гемолитической анемии обусловлено интенсивным образованием его вследствие гемолиза эритроцитов, и печень оказывается неспособной к образованию столь большого количества билирубин-глюкуронидов. При перечисленных синдромах нарушена конъюгация непрямого билирубина с глюкуроновой кислотой.
Содержание желчных кислот в сыворотке в норме составляет 1,25-3,41 мкг/дл, или 2,5 - 6,8 мкмоль/л.
Желчные кислоты образуются в печени из холестерина и выделяются с желчью. В желчном пузыре концентрация желчи увеличивается в 4-10 раз, затем она поступает в кишечник. В состав желчи входят четыре основные желчные кислоты: холевая (38 %), хенодезоксихолевая (34 %), дезоксихолевая (28 %) и литохолевая (2 %). Из кишечника (преимущественно из подвздошной кишки) всасывается 90 % желчных кислот, которые с током портальной крови снова поступают в печень. Так происходит печеночно-кишечная циркуляция желчных кислот

46.Желтухи. Ситуации, при которых в крови накапливается билирубин, взависимости от причины делятся на три вида:Гемолитические – в результате гемолиза при избыточном превращении гемоглобина в билирубин,Печеночно-клеточные – когда печень не в состоянии обезвредить билирубин,
Механические – если билирубин не может попасть из печени в кишечник из-за механического перекрытия желчевыводящих путей.
В норме билирубин и его фракции находятся в крови в концентрации не более 20 мкмоль/л, но накопление билирубина в крови свыше 43 мкмоль/л ведет к связыванию его эластическими волокнами кожи и конъюнктивы, что проявляется в виде желтухи. Поскольку свободный билирубин липофилен, то он легко накапливается в подкожном жире и нервной ткани. Последнее очень опасно для детей, особенно для новорожденнных, т.к. происходит резкое нарушение окислительного фосфорилирования и образования АТФ в нейронах.
Гемолитическая желтуха
Гемолитическая (надпеченочная) желтуха – ускоренное образование билирубина в результате усиления внутрисосудистого гемолиза любого происхождения – сепсис, лучевое поражение, несовместимость крови по AB0 или резус-фактору, дефект глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы пентозофосфатного пути, отравление гемолитическими ядами (хлорбензол, яд кобры), малярия. У новорожденных желтуха может развиться как симптом гемолитической болезни новорожденного.
Гепатоциты усиленно переводят избыток непрямого билирубина в связанную форму, секретируют его в желчь, в результате в кале увеличивается содержание стеркобилина, интенсивно его окрашивая.
Причина гемолитической желтухи
Схема патогенеза гемолитической желтухи
Гемолитические состояния, независимо от причины, имеют характерные проявления – синдром гемолиза. Биохимическими маркерами синдрома являются:
Гипербилирубинемия за счет повышения содержания в крови свободного (непрямого) билирубина.
Интенсивная окраска мочи, обусловленная накоплением в ней пигмента стеркобилина (билирубина и уробилина нет).
Насыщенный цвет кала за счет увеличенного содержания в нем стеркобилина.
Низкий уровень гаптоглобина в крови.
Повышение в сыворотке крови активности лактатдегидрогеназы-5 (из эритроцитов).
Механическая желтуха
Механическая (подпеченочная) желтуха развивается вследствие снижения оттока желчи при непроходимости желчного протока (закупорка желчного протока опухолями, желчными камнями). При этом происходит растяжение желчных капилляров, увеличивается проницаемость их стенок и не имеющий оттока в кишечник прямой билирубин поступает в кровь, развивается гипербилирубинемия.
Причина гемолитической желтухи
Схема патогенеза механической желтухи
Биохимическими маркерами синдрома холестаза (в "чистом" виде, без повреждения гепатоцитов) являются:Гипербилирубинемия за счёт связанного (прямого) билирубина.
В моче высокий уровень билирубина (коричневый цвет, цвет темного пива) и снижено количество стеркобилина, уробилина нет.
В кале практически отсутствует стеркобилин (обесцвеченность, серовато-белое окрашивание).
Повышение в сыворотке крови активности ферментов, специфичных для желчных канальцев – щелочная фосфатаза (желчный изофермент), 5′-нуклеотидаза, γ-глутамилтранспептидаза.
Уменьшение концентрации альбуминов и увеличение содержания α2-, β- и γ-глобулинов в сыворотке крови (протеинограмма для механической желтухи).
Паренхиматозная желтуха
Паренхиматозная (печеночно-клеточная) желтуха – причиной может быть нарушение на всех трех стадиях превращения билирубина в печени:
извлечение билирубина из крови печеночными клетками,
конъюгирование билирубина,
АТФ-зависимая секреция в желчь.
Наблюдается при различных формах гепатитов (вирусные, токсические) и иных поражениях печени.
Причина гемолитической желтухи

Схема патогенеза паренхиматозной желтухи

У младенцев вариантами паренхиматозной желтухи являются физиологические желтухи новорожденных и недоношенных:
физиологическая желтуха,
желтуха, вызываемая молоком матери и т.п.
Наследственные желтухи печеночного происхождения представляют собой синдромы Жильбера-Мейленграхта, Дубина-Джонсона, Криглера-Найяра.
Биохимическими маркерами синдрома цитолиза являются:
Гипербилирубинемия за счёт обеих фракций билирубина – прямой и непрямой. Их концентрация в крови возрастает из-за одновременного нарушения секреции в желчь и увеличения проницаемости мембран клеток печени.
В моче имеется билирубин (коричневый цвет, цвет черного чая), появляется уробилин.
В кале стеркобилин снижен или в норме.
Повышение в сыворотке крови активности ферментов, специфичных для гепатоцитов – ЛДГ-5, АЛТ, АСТ, γ-глутамилтранспептидаза, глутаматдегидрогеназа.
Уменьшение концентрации альбуминов и увеличение содержания β- и γ-глобулинов в сыворотке крови (протеинограмма для гепатитов).

25.физико-химические свойства мочи. Клин анализ мочи складыв из оценки физических и хим свойств.Физические свойства мочи включают в себя:кол-во,цвет,мутность,плотность.Колическтво мочи зависит от разных факторов, поэтомупатология предполагается только при очень малых и больших обьемах.В норме кол-во мочи у здорового взрослого человека составляет-800-1500 мл. Цвет в норме соломенно-желтый, включает все оттенки желтого. Особое вним уделяется.если моча красная. Если моча красная и мутная, то это свид о макрогематурии(цвет мясных помоев).Красная и прозрачная моча может свид о наличии гемоглобина.миоглобина.порфиринов,некоторых лекарств и пищевых красителей.В редких случаях,при стоянии моча принимает красный цвет.что связано с наследственным заб-печеночной порфирии Шведского типа за счет превращения низкомол неокрашенных порфиринов в окрашенные.Моча “цвета пива “ при наличии прямого билирубина. Прозрачность. В норме моча прозрачная. Мутность обычно обусловлена наличием в моче солей,клеток,слзии бактерий. Плотность. В норме плотность мочи составляет 1010-1025г/л.Плотность зависит от времени суток,приема и потери жидкости и т д.Утрення порция мочи концентрированная, поэтому ее плотность больше плотности плазмы крови. Плотность мочи увеличивает глюкоза.белок,соли.Плотность измеряется в г/л или в мг/л. Хим исслед мочи включает в себя основные и дополнит методы исслед. Обязательное химическое исследование мочи включает определение рН, белка и глюкозы. К дополнительным методам, проводимым по показаниям, относится определение кетоновых тел, билирубина, уробилиноидов, гемоглобина (Hb) и миоглобина (Mb), нитритов.Химическое исследование мочи проводится двумя основными способами:1). Определение параметров традиционными химическими методами.2). Определение параметров с помощью диагностических полосок.При определении химических параметров традиционными методами мочу необходимо перемешать, отцентрифугировать (1500 об/мин 10 мин) и нужные показатели определять в надосадочной жидкости (супернатанте). После центрифугирования слизь и клеточные элементы осаждаются, прозрачность повышается и возможность ошибки при определении снижается. При щелочной моче ту часть супернатанта, которая используется для химического исследования, необходимо подкислить несколькими каплями слабой уксусной или соляной кислоты. Это связано с тем, что в щелочной моче ряд показателей (белок, билирубин и др.) могут быть ложноотрицательными, так как химическая реакция рассчитана на нормальную слабокислую мочу.. Реакция (рН) мочи. Так как почки осуществляют специальную функцию подкисления мочи, у здорового человека моча, как правило, слабокислая (рН 5,5-6,5) Однако в некоторых ситуациях моча может быть либо более кислой, либо щелочной, причем реакция мочи не всегда соответствует реакции плазмы крови, например, при гипокалиемии кислая моча выделяется на фоне щелочной реакции крови (алкалозе). Обычно с течением времени моча ощелачивается. При туберкулезе почек рН мочи стабильно кислый в течение суток (Табл.10).рН мочи определяется с помощью индикаторных полосок, что просто и достаточно точно. Реактив Андреева позволяет грубо определить реакцию мочи - кислая, нейтральная, щелочная.Кислая-диабетическая кома, лихорадочные состояния, заболевания почечной паренхимы, туберкулез почек, лейкозы, избыток мочевой кислоты и уратов, гипокалиемия.Щелочная-Углеводистая и овощная диета, инфекции почек и мочевыводящих путей, диаррея, рассасывание отеков. Белок в моче. Определение белка в моче является одним из наиболее важных показателей при диагностике заболеваний почек. У каждого человека в любое время суток выделяется небольшое количество белка. Установлено, что за сутки с мочой выделяется от 50 до 150 мг белка (0,05-0,15 г/сутки). Больше белка выделяется в дневное время, особенно при наличии физической нагрузки, меньше - в ночное время в спокойном состоянии. Выделение белка связано с работой нефрона, так как белки фильтруются в клубочках, затем реабсорбируются в канальцах. При всем совершенстве механизма реабсорбции почки не в состоянии вернуть из мочи профильтрованные вещества полностью. Небольшое количество обязательно остается в моче. Следовательно, все соединения, которые находятся в моче, в просвет канальцев попадают из плазмы крои. Все вещества, которые попали в фильтрат, обязательно присутствуют в конечной моче, но иногда в таком малом количестве, что обычными химическими методами не определяется. К таким веществам относятся белок, глюкоза, аминокислоты и некоторые другие. Белок мочи здорового человека состоит из:А). Белков, которые не реабсорбировались (40% составляет альбумин).Б). Белка мочевого тракта (Тамма-Хоргфалля).В). Некоторых других белков.Норма-0,033г/л. Если уровень белка превышает допустимое значение, у пациента выявляют протеинурию.Различают два основных вида протеинурий.1. Функциональную, не связанную с органическим поражением тех или иных органов.2. Органическую, связанную со структурным или метаболическим поражением тех или иных органов.Примером функциональной протеинурии может служить протеинурия напряжения, например, при тяжелой физической работе, протеинурия при гипертермии, ортостатическая протеинурия, связанная с изменением положения тела. При протеинурии при гипертермии анализ необходимо повторить после нормализации температуры телаОрганическая протеинурия связана не только с заболеваниями почек. Так, при преренальной протеинурии повышение белка в моче обусловлено увеличением его фильтрации из-за повышенного содержания низкомолекулярного белка в плазме кровиПостренальная протеинурия наблюдается при цистите, закупорке мочеточника опухолью, некоторых заболеваниях половых органов и т.д.Ренальная протеинурия связана с заболеваниями почек. Она может быть связана с повышением фильтрации белка (клубочковая), с нарушением реабсорбции белка (канальцевая), или с тем и другим одновременно (смешанная). Наиболее выражена клубочковая протеинурия. Так, при ОПН содержание белка в моче кратковременно может превышать уровень белка в плазме крови (норма белка в плазме крови примерно 65-85 г/л). Глюкоза в моче. Определение глюкозы в моче относится к разряду обязательного химического исследования. У здорового человека способность канальцев реабсорбировать глюкозу значительно выше, чем количество ее поступления, поэтому практически вся глюкоза возвращается в кровь. Как указывалось ранее, несмотря на уникальность и совершенство нефрона, полностью реабсорбировать глюкозу, как и другие вещества, почка не может, поэтому в моче любого человека глюкоза присутствует, но уровень ее очень мал и примерно составляет 0,1-0,8 ммоль/л и не более 2,78 ммоль/сутки. Физиологический уровень глюкозы в моче не определяется обычными лабораторными методами, поэтому тесты дают отрицательный результат.Появление определяемой глюкозы в моче может быть связаноn с повышением уровня глюкозы в крови (гипергликемией),n со снижением реабсорбции глюкозы в почках.Нормальный уровень глюкозы в крови натощак составляет примерно 3,5-6 ммоль/л. Уровень глюкозы зависит от возраста (повышается), метода определения и от биологического материала, в котором проводится исследование. Предельный уровень глюкозы в крови, при котором она появляется в моче, называется почечным порогом для глюкозы, а глюкоза - пороговой величиной. Почечный порог для глюкозы индивидуален. У ребенка он выше: 10,5-12,5 ммоль/л, у взрослого человека - 9-10 ммоль/л. У ряда больных сахарным диабетом почечный порог значительно повышается, и глюкоза в моче не всегда определяется при повышенных значениях глюкозы в крови. Так как глюкоза относится к осмотически активным веществам, она в моче действует как осмотический диуретик, увеличивая объем выделяемой жидкости. Для пациентов с глюкозурией характерна полиурия.Доп методы:кет тела в норме отсут (менее 50мгсут),билирубин-0-8,5мкмоль л.уробилиноген-0-35мкмоль л.

ГЕМОСТАЗ

Гемостаз – это совокупность морфофункциональных механизмов, которая обеспечивает:
быструю остановку кровотечения и предотвращение кровопотери при повреждении кровеносных сосудов – тромбоцитарный и коагуляционный гемостаз (свертывающая система),
поддержание жидкого состояния крови внутри сосудов (антикоагулянтная система).
Обеспечение остановки кровотечения и нормализации кровоснабжения тканей реализуется в три этапа:
1. Сосудисто-тромбоцитарный (первичный) гемостаз – образование тромбоцитарной пробки (белого тромба).
2. Коагуляционный (вторичный) гемостаз – формирование фибринового сгустка.
3. Фибринолиз – удаление тромба, растворение фибрина). Сосудисто-тромбоцитарный механизм гемостаза обеспечивает остановку кровотечения в мельчайших сосудах (в сосудах микроциркуляторного русла), где имеются низкое кровяное давление и малый просвет сосудов (до 100 мкм). В них остановка кровотечения может произойти за счёт:
Сокращения стенок сосудов.
Образования тромбоцитарной пробки.
Сочетания того и другого.
Коагуляционный гемостаз обеспечивает остановку кровотечения в более крупных сосудах (артериях и венах). В них остановка кровотечения осуществляется за счёт свёртывания крови (гемокоагуляции). протромбиновый индекс (ПТИ — лабораторные показатели, определяемые для оценки внешнего пути свёртывания крови. Используются при оценке системы гемостаза в целом, эффективности терапии варфарином, степени нарушения печеночной функции (синтеза факторов коагуляции), степени насыщения витамином К. ПТВ позволяет оценить активность факторов свертывания I, II, V, VII и X. Зачастую определяется вместе с показателем активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), которое оценивает внутренний путь свертывания крови.) Нормальный показатель протромбинового времени — 11-16 секунд, для МНО — 0,85-1,35. При терапии пероральными антикоагулянтами (варфарином) требуется более высокий целевой уровень МНО — обычно в диапазоне 2-3. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) характеризует внутренний путь свертывания крови. Продолжительность АЧТВ зависит от уровня высокомолекулярного кининогена, прекалликреина и факторов свертывания XII, XI, VIII и менее чувствительно при изменениях уровней факторов X, V, протромбина и фибриногена. АЧТВ определяют по длительности образования кровяного сгустка после добавления в пробу крови кальция и парциального тромбопластина. Увеличение АЧТВ связано с повышенным риском кровотечений, уменьшение – с тромбозом. Данный показатель отдельно используют для контроля терапии прямыми антикоагулянтами (гепарином).
Фибриноген – фактор свертывания крови I, вырабатывающийся в печени. Благодаря действию коагуляционного каскада и активных ферментов плазмы он превращается в фибрин, который участвует в образовании кровяного сгустка и тромба. Дефицит фибриногена может быть первичным (вследствие генетических нарушений) или вторичным (из-за чрезмерного потребления в биохимических реакциях), что проявляется нарушением образования стабильного тромба и повышенной кровоточивостью.
Фибриноген является также острофазовым белком, его концентрация в крови повышается при заболеваниях, сопровождающихся повреждением тканей и воспалением. Определение уровня фибриногена в составе коагулограммы имеет значение в диагностике заболеваний с повышенной кровоточивостью или тромбообразованием, а также для оценки синтетической функции печени и риска сердечно-сосудистых заболеваний с осложнениями. По механизму действия выделяют антикоагулянты быстрого прямого действия (гепарин, натрия гидроцитрат) и антикоагулянты непрямого длительного действия (неодикумарин, нитрофарин, фенилин и др.).

Антикоагулянты прямого действия инактивируют находящиеся в крови факторы свертывания крови и поэтому эффективны и "в пробирке", и в целостном организме. Антикоагулянты непрямого действия не влияют на факторы свертывания, содержащиеся в крови, поэтому они действуют не сразу, а спустя определенный латентный период (12-48 ч)

ДВС-синдром

ДВС-синдром относится к крайней, очень тяжелой, сложной патологии, граничащей со смертью. Всегда свидетельствует об исключительной тяжести патологии гемостаза и иммунитета.
ДВС-синдром характеризуется стадийностью развития нарушений регуляции агрегантного состояния крови от массивной гиперкоагуляции до потери большинства прокоагулянтов плазменного звена, что приводит к гипокоагуляции — полной несвертываемости крови.
Циркулирующая кровь первоначально повсеместно свертывается. Капилляры, венулы, артериолы блокируются рыхлыми тромбами. Нарушается кровоток в системе микроциркуляции в первую очередь в тех органах, которые наиболее зависимы от артериального притока крови, нуждаются в необходимой кислородной насыщенности и должном обеспечении энергетическими ресурсами (почки, печень, легкие, плацента, головной мозг).
ДВС-синдром проявляется полиорганной недостаточностью, которая может складываться в весьма разнообразную мозаичную клиническую картину от плацентарной до острой почечной недостаточности (олигурия и рефрактерность к диуретикам), от нарушения белковосинтезирующей функции печени до легочного дистресс-синдрома. Более устойчив к нарушению микроциркуляции головной мозг, но и здесь глубокие расстройства могут привести к коме с развитием судорожного синдрома (эклампсия).
В системе микроциркуляции (капилляры, венулы, артериолы) выпадают нити фибрина. Форменные элементы крови (эритроциты, тромбоциты) разрушаются в суженных просветах сосудов, их оболочки разрезаются нитями фибрина, гемоглобин свободно выходит в плазму. Происходит повсеместная агрегация и адгезия тромбоцитов, кровь расслаивается на компоненты. Сходные изменения происходят в лимфе, межтканевой жидкости. В системе гемостаза лавинообразно рушатся все связи, регулирующие агрегантное состояние крови.
На процессы массивного тромбообразования расходуются (потребляются) прокоагулянтные белки плазмы (в первую очередь фибриноген) и тромбоциты. До поры до времени напряжение фибринолитического и антикоагулянтного звена (антитромбина III) поддерживает неустойчивое равновесие основных звеньев системы гемостаза. Затем наступает гипокоагуляция (гипо- или афибриногенемические кровотечения).
Одни факторы (тромбопластин) вызывают острое диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, другие (циркулирующие иммунные комплексы) — хроническое его течение.
Дополнительная агрессия (родоразрешение, боль, стресс) может быстро перевести хроническое течение ДВС-синдрома в подострую и острую стадию развития. Именно тогда

возникают клинические признаки преэклампсии, эклампсии, преждевременной отслойки плаценты, коагулопатическое кровотечение.
Механизмы развития ДВС-синдрома различны. Наиболее типичные варианты следующие.
1. В кровоток попадают тканевый тромбопластин или другие тромбопластические субстанции (при преждевременной отслойке плаценты, эмболии околоплодными водами, грубом массаже матки «на кулаке», разрывах родовых путей или матки, переливании несовместимой крови, травматичных операциях и др.).
2. На эндотелий сосудистой стенки и тромбоциты воздействуют активированные иммунные комплексы, бактериальные токсины.
3. Имеет место патология, сопровождающаяся массивной длительной активацией свертывания крови (тяжелая гипертония, сердечно-сосудистая недостаточность, длительные роды).
4. Возникла массивная кровопотеря (более 1 л крови) и произошла одномоментная потеря значительного количества прокоагулянтов.
5. Имеет место кризис микроциркуляции, при котором открылись артериовенозные шунты, повысилась проницаемость сосудистой стенки, сопровождаемые патологическим депонированием крови и тяжелой тканевой гипоксией (шок).

Независимо от перечисленных вариантов далее происходит каскад активаций и проявление активированной протромбиназы.В присутствии протромбиназы протромбин переходитв тромбин,который в свою очередь переводит фибриногенв фибрин.
Сосуды заполняются рыхлыми тромбами, одновременно возникают спазм, сужение их просвета. Происходит нарушение (блокада) микроциркуляции, снижение и даже прекращение в отдельных областях перфузии органов и тканей.
Активация внутрисосудистого свертывания крови сопровождается высвобождением биологически активных субстанций (кининов, тромбоксана, серотонина, гистамина, аденилнуклеотидов).
Все это усугубляет спазм прекапилляров, артериол, артерий; повышает проницаемость сосудистой стенки. Возрастает гипоксическое повреждение тканей, растет кислородная задолженность.
В плазме возрастает активность протеаз, выделившихся из разрушенных клеток. Процесс внутрисосудистого тромбообразования прогрессирует.

 

Антифосфолипидный синдром

Антифосфолипидный синдром — аутоиммунное состояние гиперкоагуляции, вызванное антифосфолипидными антителами. АФС провоцирует образование тромбов (тромбоз) как в артериях, так и венах, а также связанные с беременностью осложнения, такие как выкидыш, мертворождение, преждевременные роды и тяжелая преэклампсия.
Антифосфолипидный синдром может быть первичным или вторичным. Первичный антифосфолипидный синдром возникает в отсутствие каких-либо других связанных с ним заболеваний. Вторичный антифосфолипидный синдром встречается совместно с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как системная красная волчанка (СКВ). В редких случаях АФС приводит к быстрой полиорганной недостаточности вследствие генерализованного тромбоза, это явление называется «катастрофическим антифосфолипидным синдромом» (или синдромом Ашерсона) и ассоциируется с высоким риском смерти.
Факторы риска развития антифосфолипидного синдрома: для первичного АФС — это генетический маркер HLA-DR7, для вторичного АФС — генетические маркеры HLA-B8, HLA-DR2 и DR3-HLA, а также системная красная волчанка или другие аутоиммунные заболевания.
Антифосфолипидный синдром является аутоиммунным заболеванием, в котором антифосфолипидные антитела (антикардиолипиновые антитела и волчаночный коагулянт) взаимодействуют с белками, которые связываются с анионными фосфолипидами на плазматических мембранах. Как и многие другие аутоиммунные заболевания, этот синдром чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Точная причина заболевания неизвестна, но очевидно, что происходит активация системы свёртывания крови. Клинически важные антифосфолипидные антитела (те, которые возникают в результате аутоиммунного процесса) связаны с тромбозом и сосудистыми заболеваниями.

Обмен углеводов в норме

Обмен углеводов в норме.
​Углеводы в составе продуктов питания поступают в ротовую полость, где в слабощелочной среде под действием фермента a-амилазы слюны начинают расщепляться до олигосахаридов. Дальнейшее переваривание углеводов продолжается в щелочной среде тонкого кишечника под действием a-амилазы поджелудочной железы. Конечный продукт расщепления - дисахариды, которые превращаются в моносахариды при участии специальных ферментов, связанных с мембранами клеток кишечного эпителия: сахаразы, расщепляющей сахарозу, лактазы, расщепляющей лактозу, и мальтазы и изомальтазы, расщепляющих мальтозу и изомальтозу соответственно.
​В виде моносахаридов углеводы всасываются клетками кишечного эпителия путем облегченной диффузии, а глюкоза и галактоза еще и путем активного транспорта (с затратой энергии). Для поступления глюкозы в клетку необходим инсулин, гормон пептидной природы, вырабатываемый b-клетками островкового аппарата поджелудочной железы.
​Поступившая в клетку глюкоза для включения в тот или иной вид обмена превращается в активную форму - фосфорилируется:

гексокиназа
​глюкоза + АТФ —--------------® глюкозо-6-фосфат + АДФ
​Фосфорилирование глюкозы во всех тканях происходит при участии фермента гексокиназы (ГК), а в печени - глюкокиназы. В активированной форме глюкоза подвергается следующим основным превращениям:
1.Окисление с образованием энергии.
С6Н12О6 + 6О2 ® 6СО2 +6Н2О +38 АТФ
Окисление осуществляется в 3 этапа:
​1.1. Анаэробный распад глюкозы (гликолиз) включает 1-ый этап окисления в отсутствие кислорода. Конечными продуктами окисления является пируват, который превращается в ацетил-КоА, лактат и синтезируется 2 молекулы АТФ. Образование лактата характерно при недостатке кислорода, например, в мышцах при активной работе, и в эритроцитах, так как превращение пирувата происходит в митохондриях, а они в эритроцитах отсутствуют.
​1.2. Образование ацетил-КоА, ключевого продукта, позволяющего осуществлять взаимные превращения белков, жиров и углеводов.
​1.3. Аэробное окисление ацетил-КоА в реакциях цикла Кребса и сопряженного с ним окислительного фосфорилирования. Биологический смысл окисления - образование энергии в виде АТФ (всего 36 молекул).
2.Пентозный путь характерен для большинства тканей. Биологический смысл пути заключается в образовании пентоз для синтеза ДНК, РНК и коферментов, и в образовании восстановленной формы НАДФ - НАДФН, необходимой в качестве донатора водорода в реакциях синтеза.
3. Гликогенез - синтез гликогена, осуществляется в большинстве органов и тканей: печени, мышцах и других тканях, кроме нервной. Гликоген представляет депонированную форму глюкозы.
4.Образование триглицеридов в печени и жировой ткани при избыточном потреблении углеводов.
​Поступившая в клетки кишечника глюкоза остается в необходимом количестве на нужды клетки, а остальная ее часть переправляется через межклеточную жидкость в кровь и обеспечивает потребно

сти других органов. Однако глюкоза при поступлении в клетку сразу фосфорилируется. Механизм немедленного фосфорилирования глюкозы необходим для сохранения глюкозы в клетке. Известно, что фосфорилированные соединения не могут поступать ни в клетку, ни из клетки. Для выхода глюкозы из клетки необходим фермент, позволяющий отщепить фосфатную группу. Таким ферментом является глюкозо-6-фосфатаза, которая содержится только в трех тканях организма: эпителии кишечника, печени и почках, и только эти органы способны выделять глюкозу из клетки и поддерживать ее уровень в крови. Наличие фермента в указанных выше тканях функционально обусловлено, так как кишечник обеспечивает гликемию в крови после еды, почки возвращают организму реабсорбированную глюкозу, а печень поддерживает оптимальный стабильный уровень гликемии: после приема пищи, превращая избыток глюкозы в гликоген, и, превращая гликоген в глюкозу (гликогенолиз), в промежутках между приемами пищи. Остальные ткани данного фермента не содержат.

Гипергликемия характеризуется повышением глюкозы в крови. Различают 2 основных вида гипергликемий: панкреатическая гипергликемия, внепанкреатическая гипергликемия.
1.1.Панкреатическая гипергликемия наблюдаеется при сахарном диабете, бронзовом диабете, панкреатитах и панкреоциррозе.
​1.1.1. Сахарный диабет (мочеизнурение) - обменное заболевание, которое характеризуется нарушением всех видов обмена с преимущественным нарушением обмена углеводов. Различают инсулинзависимый сахарный диабет, для лечения которого необходим инсулин (ИЗСД, синонимы: ювенильный сахарный диабет, сахарный диабет молодого возраста, и инсулиннезависимый сахарный диабет, для лечения которого используется диета и сахаропонижающие препараты (ИНСД, диабет пожилого возраста). Считают, что к сахарному диабету есть наследственная предрасположенность. Проявляющими факторами могут быть стресс, интеркуррентное заболевание, прием некоторых лекарственных и химических веществ, недостаточность питания, беременность, избыток углеводистой пищи, другие нарушения обмена (ожирение), и т.д. Диабет может быть обусловлен недостаточной секрецией инсулина, аномалиями инсулина или его рецепторов, нарушением активации инсулина.
​1.1.2.Бронзовый диабет наблюдается при гемохроматозе и обусловлен отложением железа в клетки островкового аппарата поджелудочной железы.
​1.1.3.Гипергликемия при панкреатитах и панкреонекрозе связана с повреждением поджелудочной железы и нарушением ее эндокринной функции.